CONTINUING PHARMACIST EDUCATION

Akreditasi PP IAI–2 SKP

Terapi Tissue Plasminogen Activator untuk

Stroke Iskemik Akut
Allen
Dokter Umum, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Prevalensi stroke terus meningkat setiap tahun. Penanganan kasus stroke harus dilakukan sesegera mungkin untuk memaksimalkan pemulihan
serta mencegah berulang. Pada kasus stroke iskemik akut, pengobatan fibrinolitik tPA terbukti efektif. Beberapa kriteria pemberian harus dipenuhi.
Pasien yang mendapat tPA harus mendapat observasi tekanan darah ketat dan memastikan tidak terjadi efek samping perdarahan. Hingga saat
ini, hanya alteplase yang disetujui untuk pengobatan fibrinolitik pada pasien stroke iskemik akut. Telaah ilmiah berbasis bukti menunjukkan
manfaat tPA lain, yaitu tenecteplase.

Kata kunci: Iskemik, stroke akut, tissue plasminogen activator.

ABSTRACT
The prevalence of stroke continues to increase. To minimize brain injury, prompt management is necessary to maximize patient recovery and
prevent recurrent strokes. Fibrinolytic tPA has been proven to be effective for acute ischemic stroke. Several criteria must be met before tPA
administration. Patients should receive close monitoring of blood pressure and for bleeding risk. Until recently, only tPA alteplase has been
approved for fibrinolytic treatment in acute ischemic stroke. Several evidence-based studies have shown the benefits of tenecteplase - another
tPA - in acute ischemic stroke management. Allen. Tissue Plasminogen Activator Agents for Ischemic Stroke.

Keywords: Ischemic, acute stroke, tissue plasminogen activator.

Cermin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kematian kedua
di dunia.1 Stroke merupakan gejala klinis akut
karena gangguan fungsi neurologis yang
terjadi secara tiba-tiba.2,3 Gangguan ini dapat
terjadi pada otak, medulla spinalis, ataupun
retina dengan sifat menetap selama 24 jam
atau lebih, atau menimbulkan kematian akibat
vaskular.3 Gejala awal dapat berupa wajah
mencong, kelemahan satu sisi anggota gerak,
ataupun kesulitan berbicara (sulit berbicara
atau sulit memahami diskusi).4 Menurut
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), jika
ditemukan 1 dari 3 gejala di atas, probabilitas
stroke sebesar 72%.5
Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
tahun 2018, prevalensi stroke telah meningkat
Alamat Korespondensi email: all_en@ymail.com
dari sebesar 7% (70 per 1000 penduduk) pada
tahun 2013 menjadi 10,9% (109 per 1000
penduduk) pada tahun 2018. Kelompok umur
terbesar penderita stroke adalah pada rentang
usia 55-64 tahun (33,3%), diikuti 65-74 tahun
(22,5%), dan 45-54 tahun (21,8%), sedangkan
pada kelompok usia ≥75 tahun sekitar 11,5%
dan 1,2% kasus berusia 15-24 tahun.6 Hal ini
menunjukkan bahwa stroke dapat terjadi pada
semua kelompok usia. Proporsi kejadian stroke
pada laki-laki dan perempuan hampir sama.6
Prinsip Tata Laksana Stroke Akut
Tujuan utama tata laksana stroke adalah
meminimalkan cedera otak, memaksimalkan
pemulihan pasien, dan mencegah stroke
berulang.2,5 Keberhasilan penatalaksanaan
dipengaruhi oleh kecepatan menangani
kasus stroke, dikenal dengan istilah “time is
brain”. 5,7 Pasien stroke harus segera mendapat
pelayanan di rumah sakit yang memiliki
fasilitas CT-scan atau MRI.3
Pasien dianggap dalam fase hiperakut
apabila berada dalam rentang waktu 6 jam.3
Tata laksana fase hiperakut ini bertujuan
untuk menurunkan angka disabilitas, angka
kematian, dan mencegah cedera otak
sekunder.3,7 Pasien tersebut harus segera
dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas
pelayanan stroke dan catat saat onset serangan
untuk menentukan waktu nol.3,5 Evaluasi gejala
dan tanda stroke akut harus dilakukan secara
cepat dan cermat. Pencitraan otak dengan CT
tanpa kontras sebaiknya dilakukan dalam 20
menit pertama sejak kedatangan bila pasien

CDK-314/ vol. 50 no. 3 th. 2023 167

 CONTINUING PHARMACIST EDUCATION
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

menjadi
per oral pada kandidat fibrinolitik
tikus mencapai menggunakan
konsentrasi plasma HinggadansaatHEAA
DEG menyebabkan tenecteplase
ini, penggunaan gangguan „„ Nilai
tetapi aPTT perjalanannya
seiring >40 atau PT >15 atau INR
osmolar gap>1,7.
akan
tissue plasminogen
puncak dalam 25-120activator menit. DEG(tPA) didistribusikan
dan/atau untuk cedera
ginjal, stroke
indikasihati, dan iskemik
gangguanakut belum
neurologis. „„ Menggunakan
menurun, direct thrombin
dengan metabolisme inhibitors
yang mengarah
secara luas, dengan
trombektomi. 3
perkiraan volume distribusi disetujuimekanisme
Dugaan oleh Foodtoksisitas
and DrugselulerAssociation
mencakup padaatau faktor Xa inhibitor
perkembangan dalam
asidosis 48 jam.anion
metabolik
~1 L/kg. 3 Urutan konsentrasi DEG di organ (FDA).16 Penggunaan
destabilisasi membran melalui reteplase dalam tata
efek ke fosfolipid „ „
gap Gambaran
tanpa klinis
peningkatan perikarditis
osmolar gap. post infark
1,3,5

setelahlain
Terapi 2,5 jam pemberian
(suportif ) dapatper oral, yaitu
diberikan ginjal
dengan stroke ion,
atau saluran
laksana belum danmendapat
akumulasipersetujuan
metabolit miokard.
> otak >menjaga
tujuan limpa > hati > otot fisiologis
kondisi > jaringan melalui lemak. 3 intraseluler
FDA yangdirekomendasikan
ataupun bersifat osmotik aktif,baik sehingga
pada MANIFESTASI KLINIS
stabilisasi
DEG dengan jalan
cepat napas, pernapasan,
melintasi sawar darah sirkulasi,
otak, menyebabkan
panduan ASA pergeseran
2019, ESOcairan 2021,transeluler.
maupun3 Selain kontraindikasi
Manifestasi klinis keracunan di atas,
EG dan terdapat
DEG
dan suhukonsentrasi
dengan tubuh.3,5 Kontrol maksimum ditemukan
gula darah optimal, di Kemenkes
PeningkatanRI 2019.
konsentrasi
3,13,17,18
HEAA berkontribusi kontraindikasi
dapat dibagi relatif
menjadipemberian
3 tahaptPA, yangyaitu:onset
3,10,21

otak tikus dalam

pemberian 3-4 jamyang
nutrisi setelahadekuat,
pemberian.serta 3
pada terjadinya asidosis metabolik.3 „„ Defisit neurologis ringan atau cepat
dan perkembangan klinisnya seringkali tidak
penatalaksaan komplikasi stroke juga perlu Indikasi alteplase adalah terapi stroke iskemik mengalami perbaikan.
diperhatikan.3,5EG dimulai dengan alcohol
Metabolisme Tabel 1. Tahap
akut, infark keracunan
miokard akut,EGdan
danemboli
DEG.1-3,5paru „„ Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan
dehydrogenase pada mukosa lambung masif akut.19 Walau tidak diindikasikan terakhir.
Onset Sejak Sistem Organ yang
Penggunaan
dan berlanjuttPAdipada hati.Stroke
1
EG Iskemik
pertama-tama Akut Tahap
untuk pasien diKonsumsi
bawah 18 tahun, Terdampak terdapat „„ Riwayat perdarahan Tanda dan Gejala gastrointestinal
Fibrinolitikoleh
dioksidasi alcoholpengobatan
adalah dehydrogenase pertama menjadi studi kasus penggunaan fibrinolitik pada atau traktus urinarius dalam 3 minggu
1 30 menit-12 jam Saraf pusat „ Mabuk tanpa disertai bau alkohol
stroke akut yang
glycolaldehyde, yang terbukti
kemudianefektif. dioksidasi
8
oleh
Hingga pasien anak dengan simpulan tidak ada sebelumnya.
„ Euforia
aldehyde
saat ini, dehydrogenase
hanya tPA yang menjadi
disetujui glycolic acid,
sebagai perdarahan intrakranial atau perifer setelah „„ Riwayat pembedahan mayor atau trauma
„ Ataksia
yang
terapi dapat menyebabkan
fibrinolitik asidosis metabolik
untuk pengobatan stroke.9 pengobatan dan sebagian besar hasilnya berat dalam 2 minggu sebelumnya.
„ Bicara cadel
dengan peningkatan
Mekanisme kerja anion tPA gap. adalah 1
Glycolic acid
dengan menguntungkan.20,21 „„ Riwayat pungsi arteri pada tempat yang
„ Kantuk
menginduksi
kemudian dioksidasi menjadi glyoxylic
fibrinolisis trombusacid agar oleh tidak dapat dikompresi atau pungsi
„ Mudah tersinggung
glycolic acid
terjadi oxidase atau
degradasi fibrinlactate dehydrogenase
intravaskular dan Syarat pemberian fibrinolitik adalah pasien lumbal dalam 1 minggu sebelumnya.
membubarkan
karena kemiripannya bekuan dengan darah. laktat.
7,9,101
Glyoxylic
Aktivasi berusia 18 tahun atau lebih, memiliki diagnosis „ Gelisah
„„ Kejang saat onset stroke atau kejang
acid adalah prekursor
plasminogen oleh tPAuntuk dapatoxalicdihambat acid yangoleh klinis stroke dengan defisit neurologis „ Disorientasi
dengan gejala sisa kelainan neurologis
plasminogen
bersifat toksik,activator
serta juga inhibitor
untuk type metabolit1 (PAI-1) lain jelas, tidak memiliki gambaran Pencernaan
perdarahan „ Mual
post-iktal.
yang dilepaskan
non-toksik, dari α-hydroxy-β-ketoadipic
yaituplatelet teraktivasi yang intrakranial pada CT scan atau MRI.3,21 „ Muntah
„„ Glukosa darah <50 mg/dL atau >400 mg/
acid dandari
berasal glycine,
trombus yang oklusif.
selanjutnya PAI-1 diubahdapat „ Nyeri perut
dL.
menjadi hippuric aktivitas
menghambat acid.1 ThiaminetPA adalahdan menjadi kofaktor Selain syarat di atas, terdapat kontraindikasi „ Diare infark miokard dalam 3 bulan
„„ Riwayat
salah satu
dalam α-hydroxy-β-ketoadipic
faktor penyebab
produksi trombus menjadi acid, pemberian tPA, yaitu:3,10,21 Metabolik Peningkatan osmolar gap
sebelumnya.
resisten terhadap
sedangkan pyridoxinetPA.9dan magnesium adalah „„ Riwayat
2 perdarahan
12-24 jam intrakranial. Kardiovaskular „„ Wanita hamil.atau hipotensi
„ Hipertensi
kofaktor dalam produksi glycine.1 Oxalic acid „„ Gejala perdarahan subaraknoid, „ Takikardia
terakumulasi
Istilah tPA mengacu di tubulus kepada ginjal sebagaisemuacalcium jenis endokarditis infektif, atau diseksi aorta. Sebelum tPA diberikan, pastikan tekanan darah
„ Disritmia
oxalate
trombolisismonohydrate
golonganyang tidakini,
tPA. Saat larut,
tigasehingga
jenis tPA „„ Pasien tumor intrakranial intra-aksial. <185/110
„ SyokmmHg. Jika perlu, tekanan darah
menyebabkan
yang tersedia untuk nekrosis tubulus fibrinolitik,
penggunaan proksimal.1 „„ Perdarahan aktif atau trauma akut (fraktur) diturunkan jantung denganlabetalol
„ Gagalmenggunakan edema paru intravena
yaitu alteplase,
Kristal calcium reteplase,
oxalate juga tenecteplase.11,12
dan terakumulasi di pada pemeriksaan fisik. atau nicardipine
kardiogenikintravena.3,5,10 Tekanan darah
Alteplasepembuluh
dinding merupakan darah,tPAmeninges,
rekombinan paru,(rtPA)
dan „„ Gambaran infark multilobar (gambaran sistolik >185jantung
„ Henti mmHg atau diastolik >110
miokardium
yang identik menyebabkan
dengan tPA asli, reteplase
kerusakan jaringan hipodens >1/3 hemisfer serebri). mmHg merupakan
„ Kematian kontraindikasi pemberian
adalah 2recombinant
tersebut. plasminogen
Afinitas oxalic acid terhadap kalsium activator „„ Riwayat operasi intrakranial Paruatau spinal tPA.3,21
„ Takipnea
(rPA)
dapat yang menyebabkanmenghapus sebagian dengan
hipokalsemia rantai atau trauma kepala berat dalam 3 bulan „ Pernapasan Kussmaul
protein
gejala tetani,alteplase,
kejang, 12
sedangkan tenecteplase
dan pemanjangan interval terakhir. Alteplase diberikan
„ Sindrom distressecara intravena dengan
pernapasan
QT pada elektrokardiogram.
merupakan modifikasi DNA 1
komplementer „„ Perdarahan aktif organ dalam. dosis„0,6-0,9
Edema mg/kgBB,
paru dosis maksimum 90
(cDNA) tPA manusia.7,10 Perbandingan ketiga „„ Mendapat terapi heparin dalam 48 jam mg.3,7,19 Pemberian dibagi dalam dua tahap,
„ Pneumonitis
jenis tPA dapatDEG
Metabolisme dilihatterutama
pada tabel. di hati.3 DEG atau LMWH dalam 24 jam terakhir dengan
Metabolik pertama sebesar
„ Asidosis 10% total
metabolik dengandosis diberikan
peningkatan
dioksidasi oleh alcohol dehydrogenase menjadi peningkatan PTT. anion gap
secara bolus selama osmolar
1 menit, sisa
dan penurunan dosis gap(90%
2-hydroxyethoxyacetaldehyde,
Pedoman American Stroke yang Association
selanjutnya „„ Tekanan darah sistolik >185 mmHg, total „dosis)
Tetani,diberikan
kejang, dalam
pemanjangan infus selama
interval QT, 60
dioksidasi
(ASA) 2019, aldehyde dehydrogenase
olehEuropean Stroke Organisation menjadi diastolik >110 mmHg. menit.3,19dan disritmia akibat hipokalsemia
2-hydroxyethoxyacetic
(ESO) 2021, dan Pedoman acid (HEAA).
Kemenkes 3,4
Pada RI 2019
tikus, „„ Jumlah platelet <100.000/mm.3 „ Hiperventilasi
merekomendasikan
16%-31% dosis yang dikonsumsipemberian mengalami alteplase 3 24-72 jam Ginjal „ Nyeri pinggang
pada pasien 3stroke
metabolisme. DEG tidakiskemik akut dengan
dimetabolisme onset
menjadi Tabel. Perbandingan karakteristik tPA. 11,12 „ Nyeri pada sudut costovertebral
≤4,5kemungkinan
EG, jam.3,13,14 Meta-analisis
besar karena adanyaEmberson, eteter
ikatan al, „ Gagal ginjal oliguria
Alteplase Reteplase
„ Hiperkalemia Tenecteplase
yang stabil secara
melibatkan metabolik.
total 6.756 pasien3 Akumulasi
dari 9 studikristal acak Karakteristik
(rtPA) (rPA) (TNK-tPA)
calcium
yang oxalate tidak terjadi
membandingkan alteplasepada dankeracunan
plasebo, „ Hipokalsemia
menyimpulkan
DEG. 3 Ekskresi DEG bahwa alteplase memberikan
dan metabolitnya terutama Reaksi Imunogenisitas MetabolikTidak Tidak
Kemungkinan Tidak
anion gap dan osmolar gap
outcome
melalui ginjal. stroke
3
yang
Pada tikus,baik
61%-68% bila diberikan
dari dosis Aktivasi Plasminogen Langsung normal
Langsung Langsung
lebih
DEG yang awal dikonsumsi
(p<0,0001)diekskresikan
atau dalamutuh 4,5 jam dan Spesifisitas Fibrin ++ + +++
(p=0,0132)
sekitar 16%–31% onset stroke,
setelahsebagai HEAA.namun3
tidak
Percobaan T ½ 4-6
Peningkatan osmolar gap dapat muncul lebih menit 18 menit
konsisten, sulit diprediksi dan 20 menit
dapat tumpang
pada
dengan pemberian lebih dari 4,5bahwa
anjing menunjukkan jam (p=0,15).
40%-70% 15
Resistensi
awal setelahPAI-1 Rendah
paparan toksik EG dan DEG sebelum tindihRendah
(overlap).1,3,580xSatu
lebih tinggi
tahap dari rtPA
mungkin
dosis DEG diekskresikan utuh. 3 terjadi gangguan
Modifikasi Genetikmetabolisme
dari tPA Asalyang signifikan,
Tidak mendominasi,
Ya sedangkan tahap
Ya lain mungkin

168CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 93

CDK-314/ vol. 50 no. 3 th. 2023
 CONTINUING PHARMACIST EDUCATION
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

Tekanan
tidak muncul. darah Hal dipantau
ini dipengaruhi dalam oleh24jumlah jam Diagnosis
Pada pasien keracunan
yang akanEG dan DEGtrombektomi,
menjalani lebih sering 95% CI 1-2.43;
keracunan nilai anion
DEG,p=0,05). gapada
Tidak dapatperbedaan
melebihi
pasca-pemberian
zat toksik yang dikonsumsi tPA, yaitu setiap 15
dan apakah menit
penderita tenecteplase 0,25
berdasarkan riwayat dan manifestasi
mg/kgBB (maksimal 25 klinis.
mg) 1-3
signifikan
38 pada
mmol/L.3 Jika pengurangan
keracunan EG dan DEG disabilitas,
dicurigai
dalammeminum
juga 2 jam ethanol. pertama, 1,3,5
setiap 30mungkin
Penderita menit bolus
Jika intravena
tidak juga dapat
ada riwayat konsumsi diberikan
zat toksik sebagai
yang perdarahan
pada pasien denganintraserebral,
asidosis atau anion
kematian
metabolik
dalam 6 jam kedua,
bisa mengalami dan setiap
kombinasi efek organjam dalam atau alternatif
jelas, rtPA (alteplase).
diagnosis keracunan menjadi
3,13,18
Pada pasien sulit yang
dan gap, harus
dalam 90 dievaluasi
hari pada kedua
adanya kelompok.
cedera Dari
ginjal akut.1

16 jam 1,3,5
sistemik. selanjutnya.3 Perdarahan intrakranial bergantung
mendapat tPA, terutama
pemberian aspirin biokimiawi
pada kelainan umumnya segi keamanan, tenecteplase juga tidak
dapat dicurigai bila pasien mengalami nyeri pasien.
ditunda 1-3
sampai
Salah satu24 jam tes setelah
diagnostik terapi.yang3,9
dapat berbeda signifikan
Diagnosis keracunan dengan EG danalteplase
DEG perlubaik
kepala
Dampak berat, neurologis peningkatan
keracunan EG akutberat tekanan
dapat membantu adalah menghitung osmolar gap/ dalam hal perdarahan
dipertimbangkan jika ada intraserebral maupun
riwayat atau dugaan
darah
berupamelebihi
kejang, koma, 185/110 mmHg, mual,
dan kematian disebabkanatau Efikasi Alteplase
osmolal gap, yaitudan Tenecteplase
selisih antara osmolalitassebagai kematian.24EGBeberapa
konsumsi dan DEG ditambah
penelitianminimal dua
lain juga
muntah.
edema otak 3,21
dan pengendapan kristal calcium Tata Laksana
serum yang diukur Stroke danIskemik
osmolalitas serum yang kriteria berikut:simpulan
memberikan 1-3
yang sama, yaitu tidak
oxalate di dinding pembuluh darah otak.1,5 Tenecteplase
dihitung. 1-3
merupakan
Saat menghitung modifikasiosmolar gap,
genetik „
ada pHperbedaan
arteri <7,3jumlah kejadian perdarahan
Neuropati
Terdapat perifer umum terjadi
dua kategori pada keracunan
perdarahan selama alteplase, untuk
penting memperpanjang
memasukkanwaktu ethanol paruh tPA
dalam „ bicarbonate
intrakranial simtomatik
serumataupun angioedema
<20 mmol/L (20
DEG berat.3 tPA, yaitu perdarahan internal
pemberian yang memungkinan
perhitungan karena ethanolpemberian juga obat aktif secara
secara antara
mEq/L)kedua kelompok dan tenecteplase
(termasuk perdarahan intrakranial dan bolus tunggal.
osmotik. 1 11,12
Tenecteplase juga memiliki „ osmolar
memiliki gapkeamanan
profil >10 mOsm/L serupa alteplase.25–27
retroperitoneal
Pada keracunan atau EG dan traktus
DEG, gastrointestinal,
gangguan saraf tingkat selektivitas fibrin lebih tinggi, sehingga
genitourinaria,
kranial dapat muncul dan belakanganrespiratoria) (umumnya dan memungkinkan
Osmolalitas serumobat harus bekerja
diukur dengan lebih metodeselektif Selain
Tidak itu,semua
diagnosis penelitian
juga perlu dipertimbangkan
menganggap
perdarahan
5-20 hari setelahsuperfisial
konsumsi), berupa (padakelumpuhan tempat freezing-point
pada bekuan depression,
akibat bukanprosesdengan iskemik metodedan tenecteplase
pada pasien memiliki
dengan riwayatefikasi konsumsi
dan keamanan dalam
pemberian
wajah, gangguan tPA, tempat pendengaran, tusukan disfagia, arteri, boiling
mengurangi point elevation
aktivasi plasminogen
karena senyawa sistemik.
alkohol11
satu
yangjam terakhir
setara dan osmolar
dengan alteplase.gap >10 mOsm/L.
Kvistad, et al,3
atau bekas operasi
oftalmoplegia, gangguan yang masih baru).
penglihatan 3,5
EfekBila
ini toksik menguap dengan cepat, sehingga nilai melakukan studi acak, label terbuka, blinded
perdarahan
jarang, diduga dianggap
muncul seriusakibat (perdarahan
pengobatan tidak yang Potla, et al,yang
osmolalitas diperolehtinjauan
melakukan bisa kelirusistematik
menjadi endpoint multisenter
Konsumsi DEG juga pada harus 204 pasien yang
dipertimbangkan
dapat
terlambat. dihentikan
5
dengan penekanan lokal), rendah
yang atau normal.2,3
membandingkan efek tenecteplase menilai
jika efikasi asidosis
ditemukan dan keamanan tenecteplase
metabolik disertai atau
segera hentikan pemberian tPA.3 (dosis 0,4 mg/kg dan 0,25 mg/kg) versus 0,4 mg/kg
diikuti dengan gagalalteplase.
versus ginjal.3 JikaNilai mRS
ada kecurigaan pada
Hepatotoksisitas derajat ringan sampai sedang alteplase terhadap
Persamaan hasil fungsional
untuk menghitung pada
osmolalitas kandunganalteplase
kelompok zat toksiklebihdalam baiksuatu
secara signifikan
produk atau
dapat
tPA juga terjadi diberikan
pada keracunan sebelum DEG berupa pasien 90 hariadalah
serum menggunakan
sebagai berikut: kriteria
1,3
mRS, tingkat dibandingkan
obat, ada baiknya dengan kelompok
mengirimkan tenecteplase
produk tersebut
hepatomegali
menjalani terapi dan/atau cedera hepatoseluler
trombektomi. 3,13,14
Pasien Osmolalitas
perdarahan, serum dan tingkat = [2(Na) + BUN/1,6
reperfusi pasca- + (p=0,0064).
untuk diperiksa Selain
lebihitu, kelompok
lanjut. 1-3
tenecteplase
yang ditandai
memenuhi dengan syaratpeningkatan transaminase
pemberian tPA, Glukosa/18
trombektomi. + Ethanol/4,6]
Studi ini melibatkan 1.675 secara signifikan lebih sering mengalami
serum.
harus 3 mendapat tPA walaupun sedang pasien stroke
Keterangan iskemik akut. Studi outcome
satuan: perdarahanlain intrakranial
Temuan yang mungkin (p=0,0031)ada pada dan
dipertimbangkan tindakan trombektomi.13 „
fungsional
Osmolalitas padaserum:
90 hari menunjukkan hasil
mOsm/L kematian (p=0,013)
keracunan EG adalah kristal calcium
dibandingkan oxalate
kelompok
DIAGNOSIS
Trombektomi dapat dilakukan pada „
baikNa:pada mEq/L kedua kelompok, 61% di kelompok alteplase.
dalam urin,
28
fluoresensi urin dari zat fluoresen,
stroke
Evaluasiiskemik dalam 6-24
pasien keracunan jam DEG
EG dan bila harus
hasil tenecteplase
„ BUN (blood danurea 57% nitrogen):
di kelompok mg/dLalteplase. yang terkadang ada dalam zat aditif antibeku
sirkulasi
mengikutiserebral pendekatanmenggunakan diagnostik CT perfusiyang „
Tingkat
Glukosa: mg/dL di kelompok tenecteplase
perdarahan kemudian et al, melakukan
Campbell, diekskresikan, hipokalsemia serum
penelitian
memanfaatkan cerebral
menunjukkan anamnesis blood volume
riwayat dan (CBV)
data „ Ethanol: dengan
sebanding mg/dL di kelompok alteplase. sekunder
studi acak,akibat terbuka, blinded
labelpengendapan calcium
kristalendpoint,
masih baik. Pasien yang dapat menjalani
objektif. 1-3 Tenecteplase memiliki outcome klinis yang oxalate,
multisenter, perpanjangan
pada 202 pasien, interval untuk QT menilai
pada
trombektomi adalah pasien yang memenuhi Osmolar
setara dengan gap inialteplase
biasanyadankurang hasil reperfusi
dari 10 elektrokardiogram
efikasi dan keamanan tenecteplase 0,25
akibat hipokalsemia, dan
ketentuan
Elektrokardiogram,berikut:3hitung darah lengkap, panel pasca-trombektomi
mOsm/L. 3
Peningkatan osmolar gap secara
yang lebih baik yang kadar
mg/kglaktat alteplase
meningkat
versus palsupada glycolic yang
akibatpasien acid.1
„„ Skor modified
metabolik dasar, transaminase,
Rankin Scale status(mRS) pre-
kehamilan, bersifat dibandingkan alteplase.
signifikannon-toksikologis umumnya 22
hanya akan menjalani
Semua temuan tersebuttrombektomi. Efikasidan
tidak spesifik dinilai
bisa
keton stroke
serum atau urin,
0 sampai 1. laktat, ethanol, konsentrasi mencapai 20 mOsm/L; jika lebih dari 20 mOsm/L berdasarkan
terjadi tingkat
positif palsu ataureperfusi daerah
negatif palsu. 1
iskemik
salicylate,
„„ Stroke dan konsentrasi
disebabkan oklusiparacetamol
arteri karotis perlu Logallo, et al,adanya
menunjukkan melakukan senyawa studiberat acak, molekul
label (pemulihan aliran darah >50% atau tidak
diperiksa
interna pada atausemuaarteripenderita
serebri media dugaancabang upaya rendah
terbuka,termasuk pada 1.100 senyawa alkohol
pasien, yang danmenilai
glikol.3 TERAPI
ditemukan trombus berdasarkan angiografi
bunuh diri.1 Keracunan salicylate penting
proksimal. perubahan
Namun, tidakmRS adanya keamanan tenecteplase
danpeningkatan osmolar gap baseline) dan
Keracunan EG dan disabilitas
DEG merupakan(mRS) dalam keadaan 90
„„ Usia ≥18terutama
disingkirkan tahun. pada asidosis metabolik.1 alteplase
versusselalu
tidak pada pasiendugaan
menyingkirkan stroke akutkeracunanyang hari, keamanan
darurat medis yang dinilai dari kematian
membutuhkan atau
diagnosis
Konsentrasi ethanol
„„ Terapi dapat dimulai juga perlu
dalamdalam 6 jam evaluasi
setelah memenuhi
EG dan DEG, karena syaratsetelahtrombolisis
dimetabolisme intravena.
dan/ perdarahan
segera intraserebralagresif.
dan pengobatan simtomatik.
1-3
ManifestasiHasil
onset stroke.
penderita dengan konsumsi alkohol, karena Hasildieliminasi
atau studi mendapatkanmaka osmolarperbedaan gap akan kembali efikasi penelitian
klinis dapat menyimpulkan
berubah dari waktu tingkat
ke waktu reperfusi
serta
ethanol
„„ National Institute ofmetabolisme
menghambat Health Stroke EG Scale
dan kelompok
normal. 1-3
tenecteplase dengan alteplase kelompok
tingkat tenecteplase
kesadaran pasien yang lebihberubah
baik secara dapat
DEG.(NIHSS)
1,3
≥6. tidak signifikan; perbedaan kejadian tidak signifikan dibandingkan
membuat riwayat paparan kelompok alteplase
sulit diperoleh. 1-3

„„ Alberta Stroke Program Early CT Score diinginkan

Dugaan serius juga
keracunan EGtidak
dansignifikan,
DEG jugayaitu dapat 29 (22% versus
Terapi yang tepat 10%, p=0,03).
sebaiknya Tenecteplase
dimulai sambil juga
(ASPECTS)
Pengukuran ≥6.
konsentrasi EG dan DEG serum pasien dari
dilihat di kelompok tenecteplase
hasil pemeriksaan (5%) dan
biokimia darah26 menghasilkan
menunggu nilai mRS
konfirmasi yang lebih
laboratorium. 1-3
baik
adalah cara paling pasti untuk diagnosis pasien di
yang kelompok alteplase
menunjukkan (5%).23 asidosis
peningkatan (p=0,04) dibandingkan dengan alteplase.
keracunan.
Pada pasien 1-3
yang akan menjalani
Konsentrasi serum trombektomi,
umumnya metabolik anion gap.1-3 Anion gap menunjukkan Dari segi keamanan,
Penanganan tidak ada
kegawatdaruratan perbedaan
meliputi: 1-3,5,6

pemberian
diukur tPA harus dilakukan
menggunakan kromatografi secepatnya gas- perbedaan konsentrasi
Thelengana, et al, antara melakukan kation (natrium)
tinjauan keamanan
Intubasi yang signifikan
endotrakeal di antara kedua
perlu
dalam 3-4,5 massa,
spektrometri jam dari namun onset, sepanjang
membutuhkan dan anion (klorida
sistematik, ditambah bicarbonate)
meta-analisis atas efikasiplasma dan kelompok.
dipertimbangkan
29
pada pasien
memenuhi
banyak tenaga, syarat,
relatifindikasi,
mahal, dan dan tidak
mungkin memiliki
tidak yang normalnya
keamanan tenecteplase
~7 ± 4 mmol/L. versus3 Anion alteplasegap dengan gangguan kesadaran dan
kontraindikasi.
tersedia luas.1-33,21Hasilnya
Pada pasien yang memiliki
juga mungkin tidak pada meningkat
akan total 1.334akibat stroke akut
pasienakumulasi yang
metabolit SIMPULAN
berisiko tinggi mengalami aspirasi.
kontraindikasi
mencerminkan tingkat absoluttoksisitas
terhadap jika trombolisis,
telah terjadi memenuhi
EG dan DEGsyarat dalamtrombolisis
bentuk anion intravena.
asam organik Hasil Rekomendasi
Pasang AHA/ASA, akses ESO, dan PNPK
intravena
tPA tidak diberikan
metabolisme seiring waktu. dan 1pasien Oleh karena langsung itu, studi menyimpulkan kelompok tenecteplase
yang menyebabkan penurunan konsentrasi untuk(IV)tPA dan ambil stroke
pada pasien spesimeniskemik untuk yang
mendapatkan
altenatif diagnosis tindakan
lain perlutrombektomi.
dipertimbangkan. 21
bicarbonate.
mengalami1-3perbaikan Asidosis neurologis
metabolik lebih biasanyabaik membutuhkan
pemeriksaan fibrinolitiklaboratorium adalahdiagnostik.
dengan
dibandingkan
muncul pada 24 kelompok
jam setelah alteplase
konsumsi. (RR Pada1,56, alteplase;
Arangtenecteplase
aktif dan lavage dapat diberikan
nasogastrik sebagai
tidak

94
CDK-314/ vol. 50 no. 3 th. 2023 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023169
 CONTINUING PHARMACIST EDUCATION
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

alternatif alteplase
per oral pada pada pasien
tikus mencapai yangplasma
konsentrasi akan DEG alteplase,
setara dan HEAA 22,23,25–27
dan memiliki hasil
menyebabkan yang
gangguan Pemberian alteplase
tetapi seiring osmolar
lebih rumit
perjalanannya gap akan
dibandingkan
menjalani
puncak dalam trombektomi.
25-120 menit.Beberapa penelitian
DEG didistribusikan lebih
ginjal,baik dibandingkan
cedera alteplase pada
hati, dan gangguan pasien
neurologis. tenecteplase
menurun, denganyang metabolisme
hanya diberikanyangsatu dosis
mengarah
menyimpulkan
secara luas, dengan tenecteplase memilikidistribusi
perkiraan volume efikasi yang akan menjalani terapi trombektomi.
Dugaan mekanisme toksisitas seluler mencakup 22,29
bolus.
pada perkembangan asidosis metabolik anion
~1 L/kg. 3 Urutan konsentrasi DEG di organ destabilisasi membran melalui efek ke fosfolipid gap tanpa peningkatan osmolar gap.1,3,5
DAFTAR PUSTAKA
setelah 2,5 jam pemberian per oral, yaitu ginjal atau saluran ion, dan akumulasi metabolit
> otak
1. > limpa
World Health>Organization.
hati > otot >The
jaringan
top 10 lemak.
3
intraseluler
causes of death [Internet].yang
2020bersifat osmotik
[cited 2022 aktif,Available
Aug 18]. sehingga MANIFESTASI KLINIS
from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
DEGthe-top-10-causes-of-death
dengan cepat melintasi sawar darah otak, menyebabkan pergeseran cairan transeluler.3 Manifestasi klinis keracunan EG dan DEG
dengan
2. Ropperkonsentrasi
AH, Samuels maksimum
MA, Klein JP,ditemukan di andPeningkatan
Prasad S. Adams konsentrasi
Victor’s principles HEAA
of Neurology. 11thberkontribusi
ed. McGraw Hill; 2019.dapat dibagi menjadi 3 tahap yang onset
otak tikus dalam 3-4 jam setelah pemberian. 3
pada terjadinya asidosis metabolik.3
3. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan menteri kesehatan republik indonesi nomor HK.01.07/MENKES/394/2019 dan perkembangan klinisnyanasional
tentang pedoman seringkali tidak
pelayanan
kedokteran tata laksana stroke. Jakarta; 2019.
alcoholstrokeTabel 1. Tahap keracunan
2020 EG dan2022
DEG.Aug 19]. Available from: https://www.stroke.org/en/about-stroke/
1-3,5
Metabolisme
4. EG Association.
American Stroke dimulai dengan
Acute ischemic infographic [Internet]. [cited
types-of-stroke/ischemic-stroke-clots/ais-infographic
dehydrogenase pada mukosa lambung
Onset Sejak Sistem Organ yang
5.
danJauch EC, Cucchiara
berlanjut B, 1Adeoye
di hati. EG O, Tahap
Meurer W, Brice J, Chan
pertama-tama Tanda
YYF, et al. Part 11: Adult stroke. Circulation [Internet]. 2010 Nov 2 [cited dan
2022 Gejala
Aug 19];122(SUPPL. 3).
Konsumsi
Available from: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971044 Terdampak
dioksidasi oleh alcohol dehydrogenase menjadi
6. Aprianda R. Infodatin pusat data dan informasi kementerian1kesehatan
30 menit-12
RI: stroke,jam
don’t beSaraf one. Jakarta; 2019. „ Mabuk tanpa disertai bau alkohol
the pusat
glycolaldehyde, yang kemudian dioksidasi oleh
7. Rato ML, Diógenes MJ, menjadi
Sebastião glycolic
A. Pharmacodynamics „ Euforia
and pharmacokinetics of stroke therapy. In: Fonseca AC, Ferro JM, editors. Precision medicine in stroke.
aldehyde dehydrogenase acid,
Cham: Springer Nature Switzerland AG; 2021. p. 41–69. „ Ataksia
yang dapat menyebabkan asidosis metabolik
8. Markus H, Pereira A, Cloud G. Oxford specialist handbooks in neurology: stroke medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University
„ BicaraPress;
cadel2017.
dengan peningkatan anion gap. Glycolic acid
1
9. Henderson SJ, Weitz JI, Kim PY. Fibrinolysis: Strategies to enhance the treatment of acute ischemic stroke. Vol. 16. Journal of Thrombosis and Haemostasis. Blackwell
„ Kantuk
kemudian dioksidasi menjadi glyoxylic acid oleh
Publishing Ltd; 2018. p. 1932–40. „ Mudah tersinggung
glycolic acid oxidase atau lactate dehydrogenase
10. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, Kasner SE, Lo EH, Mendelow AD, et al. Stroke: Pathophysiology, diagnosis, and management.
„ Gelisah 6th ed. Elsevier; 2016.
karena kemiripannya dengan laktat.1 Glyoxylic
11. Ross AM. Reviews new plasminogen activators: A clinical review. Vol. 22. Clin Cardiol. 1999;22(3):165-71. doi: 10.1002/clc.4960220303.. „ Disorientasi
acid adalah prekursor untuk oxalic acid yang
12. Nordt TK, Bode C. Thrombolysis: Newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine. Vol. 89. Heart. BMJ Publishing
Pencernaan „ Mual Group; 2003. p. 1358–62.
bersifat toksik, serta juga untuk metabolit lain
13. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the early management „ of patients with acute ischemic stroke: 2019
Muntah
yangupdate
non-toksik,
to the 2018 yaitu α-hydroxy-β-ketoadipic
guidelines for the early management of acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/
acidAmerican
dan glycine, yang selanjutnya diubah „ Nyeri perut
Stroke Association. Vol. 50. Stroke. Lippincott Williams and Wilkins; 2019. p. 344–418.
hippuric acid. „ Diare
14. Berge E, Whiteley W, Thiamine
menjadi Audebert adalah kofaktor
1
H, Marchis GM de, Fonseca AC, Padiglioni C, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for
dalam ischaemic α-hydroxy-β-ketoadipic
acuteproduksi acid,
stroke. Eur Stroke J. 2021;6(1):I–LXII. Metabolik Peningkatan osmolar gap
sedangkan
15. Emberson pyridoxine
J, Lees KR, dan
Lydenmagnesium
P, Blackwell L,adalah
Albers G, Bluhmki E, 2 et al. Effect of
12-24 jamtreatment delay, age, and
Kardiovaskular stroke severity on
„ the effects of
Hipertensi intravenous
atau hipotensithrombolysis with
alteplase
kofaktor dalamfor acute ischaemic
produksi stroke:
glycine. 1 A meta-analysis
Oxalic acid of individual patient data from randomised trials. The Lancet. 2014;384(9958):1929–35.
„ Takikardia
16. TNKase (tenecteplase)
terakumulasi di tubulus [Package Insert]. calcium
ginjal sebagai South San Fransisco: Genetech, Inc; 2018. „ Disritmia
17. Retavase
oxalate (Reteplase)
monohydrate [Package
yang tidakInsert]. North Carolina: Chiesi; 2022.
larut, sehingga „ Syok
18. Berge E, Whiteley
menyebabkan W, Audebert
nekrosis tubulus H, Marchis GM de,
proksimal. 1 Fonseca AC, Padiglioni C, et al. European Stroke Organisation (ESO) „ guidelines on intravenous
Gagal jantung dengan edemathrombolysis
paru for
acute
Kristal ischaemic
calcium stroke.juga
oxalate Eur Stroke J. 2021;6(1):I–LXII.
terakumulasi di kardiogenik
19. ACTIVASE
dinding (alteplase)
pembuluh [Package
darah, Insert].paru,
meninges, San Francisco:
dan Genentech, Inc.; 2015. „ Henti jantung
20. Hollist M, Au
miokardium K, Morgan L, Shetty
menyebabkan PA, Rane
kerusakan R, Hollist A, et al. Pediatric stroke: Overview and recent updates. Aging Dis.„2021;12(4):1043.
jaringan Kematian
21. Denny
tersebut. 2 MC, Ramadan AR, Savitz S, Grotta J. Acute stroke care. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2020.
Afinitas oxalic acid terhadap kalsium Paru „ Takipnea
22.
dapatPotlamenyebabkan
N, Ganti L. Tenecteplase vs. alteplase
hipokalsemia for acute ischemic stroke: A systematic review. Int J Emerg Med. 2022 Dec„1;15(1):1.
dengan doi: 10.1186/s12245-021-00399-w.
Pernapasan Kussmaul
23. Logallo
gejala tetani,N, kejang,
Novotnydan V, Assmus J, Kvistad interval
pemanjangan CE, Alteheld L, Rønning OM, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic
„ Sindrom distres stroke (NOR-TEST): A
pernapasan
phaseelektrokardiogram.
QT pada 3, randomised, open-label,
1 blinded endpoint trial. Lancet Neurol. 2017;16(10):781–8.
„ Edema paru
24. Thelengana A, Radhakrishnan DM, Prasad M, Kumar A, Prasad K. Tenecteplase versus alteplase in acute ischemic stroke: Systematic review and meta-analysis. Acta
„ Pneumonitis
Neurol Belg. 2019;119(3):359–67.
Metabolisme DEG terutama di hati.3 DEG Metabolik „ Asidosis metabolik dengan peningkatan
25. Zhong CS, Beharry J, Salazar D, Smith K, Withington S, Campbell BCV, et al. Routine use of tenecteplase for thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke
dioksidasi oleh alcohol dehydrogenase menjadi
2021;52(3):1087-1090. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030859.
anion gap dan penurunan osmolar gap
2-hydroxyethoxyacetaldehyde, yang selanjutnya „ Tetani, kejang, pemanjangan interval QT,
26. Burgos AM, Saver JL. Evidence that tenecteplase is noninferior to alteplase for acute ischemic stroke: Meta-analysis of 5 randomized trials. Stroke 2019;50(8):2156–62.
dioksidasi oleh aldehyde dehydrogenase menjadi dan disritmia akibat hipokalsemia
27. Thommessen B, Næss H, Logallo N, Kvistad CE, Waje-Andreassen U, Ihle-Hansen H, et al. Tenecteplase versus alteplase after acute ischemic stroke at high age.
2-hydroxyethoxyacetic acid (HEAA). 3,4
Pada tikus, „ Hiperventilasi
International Journal of Stroke 2021;16(3):295–9.
16%-31% dosis yang dikonsumsi mengalami 3 24-72 jam Ginjal „ Nyeri pinggang
28. Kvistad CE, Næss H, Helleberg BH, Idicula T, Hagberg G, Nordby LM, et al. Tenecteplase versus alteplase for the management of acute ischaemic stroke in Norway
metabolisme.
(NOR-TEST32,DEG
parttidak
A): Adimetabolisme menjadi
phase 3, randomised, „ Nyeri pada sudut costovertebral
open-label, blinded endpoint, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2022;21(6):511–9.
EG, kemungkinan besar karena adanya ikatan eter „ Gagal ginjal
29. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for oliguria
ischemic stroke. New England
yangJournal
stabil ofsecara
Medicine. 2018;378(17):1573–82. 
metabolik. 3
Akumulasi kristal „ Hiperkalemia
calcium oxalate tidak terjadi pada keracunan „ Hipokalsemia
DEG. 3 Ekskresi DEG dan metabolitnya terutama Metabolik Kemungkinan anion gap dan osmolar gap
melalui ginjal. 3 Pada tikus, 61%-68% dari dosis normal
DEG yang dikonsumsi diekskresikan utuh dan
sekitar 16%–31% sebagai HEAA.3 Percobaan Peningkatan osmolar gap dapat muncul lebih konsisten, sulit diprediksi dan dapat tumpang
dengan anjing menunjukkan bahwa 40%-70% awal setelah paparan toksik EG dan DEG sebelum tindih (overlap).1,3,5 Satu tahap mungkin
dosis DEG diekskresikan utuh. 3 terjadi gangguan metabolisme yang signifikan, mendominasi, sedangkan tahap lain mungkin

170CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 93

CDK-314/ vol. 50 no. 3 th. 2023