CITRA PRIMA OPTIKAL

JL. AHMAD YANI NO.407 PINCURAN 7 LIMA KAUM

BATUSANGKAR
_____________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Nomor : 13/Ishihara/VII/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Iqbal Rasyid Amd.Ro
Pekerjaan : Refraksionis Optisien Citra prima Optikal

Dengan ini Menyatakan bahwa yang bersangkutan benar telah melakukan pemeriksaan mata :
Nama :
Alamat :
Usia :
No Identitas :

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna ( Tes Ishihara ) :
o Normal / Tidak Buta Warna Buta Warna / Buta Warna Parsial
2. Catatan : ______________________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________________

Batusangkar, 21 Juni 2021

Muhammad Iqbal Rasyid Amd.Ro

No.Izin Kerja:01/Sikro/Yankes/I/2021