BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Belakang

Sepsis adalah kegawatdaruratan medis dimana imun sistemik tubuh

 berespon terhadap proses infeksius dalam tubuh yang dapat menyebabkan
disfungsi organ fatal dan kematian (Gyawali, Ramakrishna,
Ramakrishna, & Dhamoon,
Dhamoon,
2019).

Syok
Syok septik
septik adalah
adalah kompli
komplikasi
kasi terburu
terburuk
k dari
dari kasus
kasus sepsis
sepsis dengan
dengan
angka mortalitas yang tinggi (Mahapatra & Heffner, 2020). Dalam perawatan
di rumah sakit, mortalitas syok septik masih dalam rentag 30-50%.
Pengenalan dini dan implementasi penanganan terbaik untuk kasus ini dapat

menu
menuru
runk
nkan
an an
angk
gkaa mort
mortal
alita
itas.
s. Pasie
Pasien
n ya
yang
ng selam
selamat
at da
dari
ri se
seps
psis
is da
dapa
patt
mengalami deficit kognitif jangka panjang dan fungsional (Hotchkiss et al.,
2016). Kematian akibat sepsis berat mencapai > 200.000 jiwa per tahunnya di
US dengan kasus yang terus meningkat
meningkat tiap tahunnya
tahunnya (Fauci,
(Fauci, Braunwald,
Braunwald,
Kasper, Hauser, & Longo, 2018).

Faktor resiko sepsis adalah diabetes, keganasan, penggunaan

korikosteroid, keadaan immunosupresan, luka bakar, trauma, hemodialisis,
dan usia tua (Mahapatra dan Heffner, 2020).

Sepsis terjadi karena adanya proses inflamasi dalam tubuh. Interaksi

yang terjadi antara agen penginduksi
penginduksi (misal endotoksin
endotoksin bakteri dan beta-
glukan jamur [ pathogen-
 pathogen- associated molecular patterns]
patterns ] atau ATP dan
dan DNA
DNA
mitoko
mitokondr
ndrial
ial [damage-associated molecular patterns])
patterns]) dengan reseptor-
reseptor
reseptor permukan sel imun seperti toll-like receptors (TLRs), reseptor leptin
tipe C, reseptor nucelotide-binding oligomerization domain – like (NOD-
(NOD-like
like))
dan reseptor retinoid acid inducible gene 1 (RIG-1) yang ada pada monosit,
makrof
makrofag,
ag, natural killers dan neutrofil akan merangsang pelepasan sitokin
 pro-inflamatorik (TNF-alfa,
( TNF-alfa, IL-1, dan IL-6), protease, kinin, reactive oxygen

 species,, dan nitrit oksida. Sebagai tempat utama terjadinya reaksi tersebut,
 species

1
 

endotel akan mengalami kerusakan mikrovaskular yang menyebabkannya

mengaktivasi kaskade koagulasi dan komplemen yang memperburuk 
kerusakan yang telah ada berupa kebocoran kapiler (Gyawali et al., 2019;

Mahapatra & Heffner, 2020).

Preval
Prevalens
ensii tingka
tingkatt kejadi
kejadian
an sepsis
sepsis tergol
tergolong
ongan
an besar
besar dan angka
angka
mortalitas cukup
cukup tinggi bagi pasien yang mengalami perburukkan kondisi
menjadi severe sepsis
sepsis atau syok. Menurut
Menurut data Center for Disease
Control /CDC
/CDC (2016) tingkat kematian akhibat sepsis mencapai 28% sampai
50%. Sedangkan menurut data dari  National sepsis reports (2016)
melaporkan jumlah angka kematian terkait sepsis sebanyak 8.888 kasus
dengan angka kenaikan kasus mencapai 37% pada tahun 2015.

Meskipun pemahaman patofisiologi dan terapi meningkat, penelitian

Cristie et al (2017) menyatakan sepsis tetap dilaporkan menjadi penyebab
dari kematian non- cardiac di Intensive
di Intensive Care Unit (ICU).

Berdasarkan data rekam medis selama bulan Januari–Maret 2021 di

Ruang ICU RSUD
RSUD Dr. Abdul Aziz
Aziz Singkawang, didapatkan
didapatkan jumlah pasien
sepsis dengan observasi
observasi gangguan ventilasi spontan rata-rata dalam tiga bulan
sebanyak 22 pasien dan mengalami peningkatan yang cukup signifikan. Pada
 bulan Januari 2021 sebanyak 5 pasien sepsis dengan gangguan ventilasi
spontan, bulan
bulan Pebruari 2021 sebanyak
sebanyak 9 pasien, dan bulan Maret 2021

sebanyak 8 pasien.
1.2 Rumusan
Rumusan masalah
masalah
Rumusan masalah pada laporan akhir ini adalah Penerapan perawatan
ETT
ETT pada
pada Tn.W
Tn.W dengan
dengan ganggu
gangguan
an ventil
ventilasi
asi sponta
spontan
n sepsis
sepsis di ruang
ruang ICU
RSUD Dr. Abdul Aziz
Aziz Singkawang tahun 2021

1.3 Tujuan
Tujuan Penulisa
Penulisan
n

1.3.1 Tujuan umum

Setelah mempelajari dan membahas kasus tentang Perawatan ETT

2
 

 pada gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di harapkan

mahasiswa mampu melakukan / memberikan keperawatan ETT dengan
gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis

1.3
1.3.2 Tuju
ujuan khu
khusu
suss
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep penyakit Sepsis pada Tn. w di
ruang ICU RSUD Dr. Abdul
Abdul Aziz
Aziz Singkawang tahun
tahun 2021.
2021.
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menyusun
menyusun konsep dasar Penerapan perawatan ETT
ETT
 pada Tn. w di ruang ICU RSUD Dr. Abdul
Abdul Aziz Singkawang tahun 2021
2021
1.3.2.3 Mahasiswa mampu menerapkan Perawatan ETT pada Tn.W dengan
gangguan
gangguan ventilasi
ventilasi spontan pada kasus Sepsis ( pengkajian,
pengkajian, diagnosa
diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi ) asuhan keperawatan
KGD di ruang ICU RSUD
RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun 2021.
2021.

1.3.2.4
1.3.2.4 Mahasiswa
Mahasiswa mampu membanding
membandingkan
kan konsep dasar dengan
dengan tinjauan
tinjauan kasus
 pada Penerapan perawatan ETT pada Tn. W dengan gangguan ventilasi
sponta
spontan
n pada kasus
kasus Sepsis
Sepsis di ruang
ruang ICU RSUD
RSUD Dr. Abdu
Abdull Aziz
Singkawang tahun 2021.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu membuat pendokumentasian
pendokumentasian keperawatan terhadap
 proses keperawatan yang telah dilakukan pada penerapan perawatan
ETT pada Tn. W dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus Sepsis di
ruang ICU RSUD Dr. Abdul
Abdul Aziz Singkawang tahun 2021.
2021.

1.4 Manfaat
Manfaat Penulisan
Penulisan
1.4.1
1.4.1 Bagi
Bagi Inst
Institu
itusi
si Pendid
Pendidika
ikan
n Kepe
Keperawa
rawatan
tan
Sebagai tolak ukur mahasiswa dalam mempelajari, memahami dan
mengaplikasikan praktik asuhan keperawatan pada penerapan
 perawatan ETT dengan gangguan ventilasi spontan pada kasus
Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang tahun
2021.

3
 

1.4
1.4.2 Bag
Bagi Maha
Mahasi
sisw
swaa
Mahasiswa dapat memahami tentang asuhan keperawatan
 penerapan perawatan ETT dengan gangguan ventilasi spontan

 pada kasus Sepsis di ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz

Singkawang tahun 2021.
1.4.3 Bagi RSUD Dr. Abdul
Abdul Aziz
Sebagai salah satu tambahan informasi dan pedoman dalam
melakukan asuhan keperawatan penerapan perawatan ETT dengan
ganggu
gangguan
an ventilasi
ventilasi spontan
spontan pada kasus Sepsis
Sepsis di ruang
ruang ICU
RSUD Dr. Abdul Aziz
Aziz Singkawang tahun 2021.

4
 

BAB II

KONSEP DASAR 

A. Dif
Difinis
inisii
Seps
Sepsis
is ad
adal
alah
ah pe
pera
rada
dang
ngan
an ek
ekstr
strem
em ak
akib
ibat
at infeksi
infeksi   yang berpotensi
berpotensi
mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika infeksi dalam tubuh memicu infeksi
lain di seluruh tubuh Anda. Ini terjadi saat sistem imun bereaksi berlebihan
dengan melepas zat kimia ke dalam pembuluh darah untuk melawan infeksi
mikroorganisme penyebab penyakit.
Sepsis
Sepsis dapat
dapat terjadi
terjadi akibat
akibat septik
septikemi
emiaa alias
alias keracunan darah,
darah, yaitu
kondisi
kondisi saat infeksi bakteri
bakteri telah menyerang aliran darah. Beberapa
Beberapa penyakit
penyakit
infeksi yang bisa memicu reaksi ini adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka
operasi, pneumonia, meningitis termasuk COVID-19
COVID-19..
Peradangan akibat sepsis berisiko mengakibatkan penyumbatan dan
keboco
kebocoran
ran pada
pada pembul
pembuluh
uh darah.
darah. Pada
Pada kondis
kondisii ini,
ini, sepsis
sepsis dapat
dapat merusa
merusak 
k 
 berbagai sistem organ bahkan menyebabkan
menyebabkan kegagalan organ tubuh.
Jika berkembang menjadi syok septik, tekanan darah akan turun secara
drastis. Pada tahap ini, sepsis dapat menyebabkan kematian.

B. Geja
Gejala
la se
seps
psis
is
Berdasarkan tingkat keparahan gejalanya, sepsis dapat dibagi menjadi
gejala sepsis, sepsis parah, dan syok septik.
Penting untuk segera mencari pertolongan medis jika Anda mengalami
gejala sepsis di bawah ini. Kenali dengan baik tanda-tanda dari sepsis karena
sepsis karena
semakin cepat ditangani, semakin tinggi kemungkinan mencegah terjadinya
syok septik.
1. Gej
Gejala
ala se
sepsis
psis

5
 

Pada awalnya, sepsis akan memasuki tahap Systemic Inflammatory

 Response Syndrome (SIRS). Gejala awal sepsis ditandai dengan dua atau
lebih gangguan kesehatan, termasuk:

a. Demam
 b. Berkeringat
c. Hipote
Hipotermi
rmiaa (suhu
(suhu bada
badan
n terlal
terlalu
u rendah
rendah))
d. Deny
Denyut
ut nad
nadii terla
terlalu
lu cep
cepat
at
e. Fr
Frek
ekue
uens
nsii napa
napass terl
terlalu
alu cep
cepat
at
f. Peru
Peruba
baha
han
n juml
jumlah
ah leuk
leukos
osit
it dar
darah
ah
Secara medis, tanda-tanda pasien yang mengalami sepsis dapat
diketahui melalui:
a. Tekanan
Tekanan darah
darah sistolik
sistolik (angka
(angka pertama/
pertama/atas)
atas) kurang
kurang atau
atau sama dengan
dengan 100

mmHg.
 b. Laju pernapasan lebih tinggi atau sama dengan 22 napas per menit.
c. Suhu
Suhu tubuh
tubuh di atas
atas 38,3℃
38,3℃C
C atau
atau di bawah
bawah 36℃C
36℃C
2. Geja
Gejala
la seps
sepsis
is para
parah
h
Jikaa infeks
Jik infeksii di aliran
aliran darah
darah terus
terus dibiark
dibiarkan,
an, kerusa
kerusakan
kan organ
organ mungki
mungkin
n
terjadi.
terjadi. Ini karena infeksi
infeksi yang terjadi membuat organ kekurangan
kekurangan suplai
oksigen.
Pada kondisi ini, tingkat keparahan
keparahan gejala sepsis akan lebih serius
hingga membutuhkan penanganan medis. Gejalanya di antara lain:

a. Bercak atau ruam merah

 b. Kulit berubah warna
c. Produk
Produksi
si urine
urine berkur
berkurang
ang drastis
drastis
d. Peruba
Perubahan
han mend
mendada
adak
k dalam
dalam status
status kejiw
kejiwaan
aan
e. Berk
Berkur
uran
angn
gnya
ya jumla
jumlah
h trombo
trombosit
sit
f. Sulit b
ber
ern
nap
apaas
g. Deta
Detak
k jjan
antu
tung
ng ab
abno
norm
rmal
al
h. Sakit perut
i. Keti
etidaksadaran

 j. Kelemahan ekstrem

6
 

3. Geja
Gejala
la syo
syok
k se
sept
ptik 
ik 

Kondisi yang lebih parah bisa berkembang menjadi syok septik 

yang dapat menyebabka
menyebabkann kematian.
kematian. Syok septik menunjukka
menunjukkan
n adanya
adanya
ganggu
gangguan
an serius
serius pada
pada sistem
sistem pereda
peredaran
ran darah
darah dan metabo
metabolis
lisme
me sel-sel
sel-sel
tu
tubu
buh.
h. Kond
Kondisi
isi in
inii utam
utaman
anya
ya dita
ditand
ndai
ai de
deng
ngan
an tekan
tekanan
an da
darah
rah ya
yang
ng
menurun.
Menurut Mayo
Menurut Mayo Clinic , beberapa
 , beberapa gejala dan tanda-tanda syok septik,
antara lain:
a. Tekana
Tekanan
n darah sangat
sangat rendah
rendah hingg
hinggaa harus mengon
mengonsum
sumsi
si obat untuk 
untuk 
menjaga tekanan darah agar lebih tinggi dari atau sama dengan 65 mm

Hg.
 b. Tingginya kadar asam laktat dalam darah (serum laktat) setelah
menerima penggantian cairan yang memadai. Memiliki terlalu banyak 
asam
asam laktat
laktat dalam
dalam darah
darah berarti
berarti sel-sel
sel-sel Anda
Anda tidak
tidak menggu
menggunak
nakan
an
oksigen dengan baik.

C. PENYE
ENYEB
BAB
Penyebab sepsis adalah infeksi bakteri, virus, atau jamur yang memicu
sist
sistem
em imun
imun be
bera
raks
ksii tak
tak ter
terke
kend
ndali
ali un
untu
tuk
k mela
melawa
wan
n in
infek
feksi.
si. Kond
Kondis
isii in
inii
meny
menyeb
ebab
abka
kan
n pera
perada
dang
ngan
an meny
menyeb
ebar
ar hi
hing
ngga
ga ke pe
pemb
mbul
uluh
uh da
dara
rah
h da
dan
n
mengakibatkan penyempitan dan kebocoran.
Menuru
Menurutt  National Institute of General Medical Science , 
 ,  sepsis bisa
terjadi akibat infeksi yang berlangsung di dalam paru-paru, ginjal, atau saluran
 pencernaan.
Semua penyakit infeksi berpeluang menjadi penyebab sepsis. Namun,
 penyakit infeksi dan kondisi tertentu yang paling sering memicu penyebaran
infeksi ke aliran darah adalah:
1. Pneumonia dan
Pneumonia dan infeksi paru-paru lainnya

7
 

2. Infeks
Infeksii pada
pada usus
usus dan
dan salu
saluran
ran cerna
cerna
3. Infeksi luka operasi
4. Infe
Infeks
ksii salur
saluran
an ke
kemi
mih
h

5. Infe
Infeks
ksii pada
pada gin
ginja
jall
6. Infeksi
Infeksi pembul
pembuluh
uh darah oleh bakteri
bakteri (septike
(septikemia)
mia)
Penyebab lainnya adalah kondisi sistem
kondisi sistem imun yang melemah 
melemah yang bisa
disebabkan oleh penyakit seperti HIV, pengobatan kanker atau obat
transplantasi organ, dan pertambahan usia.
Selain itu, bakteri yang kebal terhadap antibiotik  juga
 juga dapat menjadi
 penyebab sepsis. Hal ini kerap terjadi akibat konsumsi antibiotik
antibiotik secara
sembarangan sehingga infeksi bakteri tidak lagi ampuh diatasi dengan
antibiotik.

D. Fakt
Faktor
or risi
risiko
ko
Terdapat beberapa pasien penyakit infeksi yang dirawat di rumah sakit
 berisiko lebih tinggi mengalami kondisi
kondisi ini. Faktor-faktor yang menyebabkan
dapat memicu terjadi sepsis di antaranya adalah:
1. Berusia
Berusia kurang
kurang dari satu tahun,
tahun, terlebi
terlebih
h jika bayi
bayi lahir
lahir secara prematu
prematurr
atau ibunya terkena infeksi saat hamil.
2. Beru
Berusi
siaa lebi
lebih
h dari
dari 75
75 tahu
tahun.
n.
3. Memiliki
Memiliki penyak
penyakit
it diabetes
diabetes atau sirosis (kerusakan
(kerusakan hati).

4. Pasie
Pasien
n raw
rawat
at ina
inap
p di
di IICU
CU
5. Memiliki
Memiliki sistem
sistem imun
imun yang
yang lemah,
lemah, seperti mereka yang melalui
melalui
 pengobatan kemoterapi atau yang baru melakukan
melakukan transplantasi organ
tubuh.
6. Baru
Baru melahir
melahirkan
kan atau
atau mengal
mengalami
ami kegugu
keguguran
ran..
7. Memili
Memiliki
ki luka
luka atau cedera,
cedera, misal
misalnya
nya luka
luka bakar.
bakar.
8. Memiliki
Memiliki alat invasif
invasif,, misalnya
misalnya kateter
kateter intraven
intravenaa atau selang
selang pernapa
pernapasan.
san.

D.1 Faktor risiko

risiko pada bayi
bayi baru lahir

8
 

Sepsis neonatal terjadi ketika bayi mengalami infeksi aliran darah

 pada bulan-bulan awal kehidupannya. Kondisi ini dibagi berdasarkan
waktu infeksi, apakah infeksi tertular selama proses kelahiran atau setelah

kelahiran.
a. Berat badan lahir rendah
rendah dan bayi prematur
prematur lebih
lebih rentan
rentan terhadap
terhadap
kondisi ini karena sistem kekebalan tubuhnya yang belum matang.
 b. Kondisi ini masih menjadi penyebab utama
utama kematian pada bayi.
 Namun dengan diagnosis
diagnosis dan perawatan dini, bayi akan pulih dan tak
mengalami masalah kesehatan lain.
D.2 Faktor risiko pada lansia
Meng
Mengin
inga
gatt si
sist
stem
em imun
imun tu
tubu
buh
h man
manusia
usia men
enu
uru
run
n se
seir
irin
ing
g
 bertambahnya umur, lanisa juga bisa mengalami infeksi ini. Selain itu,

 penyakit kronis, seperti diabetes ,  penyakit ginjal , kanker, tekanan darah

tinggi,, da
tinggi dan
n HIV,
HIV, umum
umumny nyaa dite
ditemu
muka
kan
n pa
pada
da merek
merekaa ya
yang
ng meng
mengala
alami
mi
sepsis.
Jenis
Jenis infeks
infeksii paling
paling umum
umum yang
yang menyeb
menyebabk
abkan
an kondis
kondisii terseb
tersebut
ut
 pada lansia adalah masalah pernapasan, seperti pneumonia, atau
genitourinari, seperti infeksi saluran kemih.
Infeksi lain dapat terjadi dengan kulit yang terinfeksi karena luka
tekanan atau robeknya kulit. Kebingungan atau disorientasi adalah gejala
umum
umum yang
yang harus
harus diperh
diperhati
atikan
kan ketika
ketika mengid
mengident
entifi
ifikas
kasii infeks
infeksii pada
pada

manula.

E. Komp
Kompli
lika
kasi
si
Sepsiss parah dan syok septik juga bisa mengakibatkan
Sepsi mengakibatkan komplikasi.
komplikasi.
Komplikasi terberat dari sepsis adalah kematian. Angka kematian akibat syok 
septik adalah 50 persen dari seluruh kasus.
 Penggumpalan darah
darah kecil
 kecil dapat terbentuk di seluruh tubuh Anda.
Gumpalan ini menghalangi aliran darah dan oksigen ke organ vital dan bagian
lai
lain
n tubuh
tubuh Anda.
Anda. Ini mening
meningkat
katkan
kan risiko
risiko kegaga
kegagalan
lan organ
organ dan kemati
kematian
an

 jaringan.

9
 

Meskip
Meskipun
un berpo
berpoten
tensi
si mengan
mengancam
cam jiwa,
jiwa, dalam
dalam kasus
kasus yang
yang ringan
ringan,,
tingkat pemulihan bisa lebih tinggi. Namun, pasien yang selamat dari syok 
sepsis berat berisiko lebih tinggi untuk terjangkit penyakit infeksi di masa

depan.

F. PEMERI
PEMERIKS
KSAAN
AAN PENUNJ
PENUNJANG
ANG
Dokter membutuhkan tes untuk menentukan apakah Anda mengalami
seps
sepsis
is se
serta
rta meng
mengid
iden
enti
tifik
fikasi
asi ke
kepa
parah
rahan
an in
infek
feksi.
si. Peme
Pemeri
riks
ksaan
aan un
untu
tuk 
k 
mendiagnosis sepsis adalah:
1. Tes darah
Tes darah mungkin merupakan langkah pertama yang Anda butuhkan.
Hasil tes darah dapat memberikan informasi, seperti:

a. Kondisi
Kondisi infeksi,
infeksi, masalah penyumbat
penyumbatan,
an, fungsi
fungsi hati atau
atau ginjal
ginjal
abnormal.
 b. Kadar oksigen dan ketidakseimbangan
ketidakseimbangan elektrolit di dalam tubuh serta
tingkat keasaman darah.
2. Tes pencitraan
Jika lokasi infeksi tidak diketahui dengan jelas, dokter mungkin meminta
Anda melakukan tes pencitraan, seperti di bawah ini:
a. X-ra
X-ray
y untu
untuk
k mel
melih
ihat
at par
paru-
u-pa
paru
ru..
 b. Computed tomography (CT) scan untuk
scan untuk melihat kemungkinan infeksi

di dalam usus buntu, pankreas, atau area usus.

c. Ultrasound  untuk
 untuk melihat infeksi di dalam kantung kemih atau
ovarium.
d.  Magnetic resonance imaging (MRI),
(MRI), ya
yang
ng bi
bisa
sa meng
mengid
iden
entif
tifik
ikasi
asi
infeksi jaringan lunak adalah yang bisa dilakukan apabila tes di atas
tidak mampu membantu menemukan sumber infeksi.
3. Tes laboratorium lainnya
Tergantung dari gejala yang Anda rasakan,
ra sakan, dokter mungkin akan meminta
Anda melakukan pemeriksaan lain, di antaranya:

a. Tes urine

10
 

Tes ini dilakukan jika dokter menduga ada infeksi saluran urine. Selain
itu, tes ini juga dilakukan untuk mengecek apakah terdapat bakteri di
dalam urine.

 b. Sekresi luka

Jika Anda memiliki luka yang diduga infeksi, menguji sampel sekresi
luka dapat membantu menunjukkan jenis antibiotik  apa
 apa yang paling
 berhasil.
c. Sekresi pernapasan
Jika Anda batuk lendir (sputum), mungkin Anda akan melakukan
 pemeriksaan untuk menentukan jenis kuman
kuman apa yang menyebabkan
infeksi.

G. PENG
PENGOB
OBAT
ATANAN
Perawatan dini dapat meningkatkan peluang Anda untuk selamat dari
kondisi tersebut. Orang yang mengalami kondisi ini memerlukan pemantauan
dan perawatan yang ketat di unit perawatan intensif rumah sakit.
Jika Anda mengalami sepsis atau syok septik, tindakan penyelamatan
hidup mungkin diperlukan untuk menstabilkan fungsi pernapasan dan jantung.
Beberapa pengobatan yang bisa membantu mengatasi sepsis adalah:
1. Antibiotik 
Apabila
Apabila Anda mendeteksi
mendeteksi sepsis pada tahap awal, saat organ vital

 belum terdampak, Anda boleh menggunakan antibiotik untuk 

mengobatinya di rumah. Dalam situasi ini, Anda mungkin saja untuk pulih
seutuhnya.
 Namun, jika tidak menjalani perawatan apa pun, kondisi ini dapat
 berkembang menjadi syok septik dan bahkan menyebabkan kematian pada
akhirnya. Dalam kasus ini, dokter biasanya menggunakan sejumlah obat-
obatan untuk mengobati sepsis.
2. Cairan intravena
Obat bisa berupa antibiotik lewat infus untuk melawan infeksi,

obat   vasoactive 
obat vasoactive  un
untu
tuk
k meni
mening
ngka
katk
tkan
an te
teka
kana
nan
n da
darah
rah,, in
insu
suli
lin
n un
untu
tuk 
k 

11
 

menstabilkan gula darah, kortikosteroid untuk mengurangi radang, dan obat

 penghilang rasa sakit.
Bila sepsis menjadi parah, cairan infus dalam jumlah besar dan

respirator untuk bernapas penting bagi Anda.

3. Dialisis
 Dialisis  mungkin diperlukan bila ginjal sudah mulai terdampak.
Selama
Selama dialis
dialisis,
is, mesin
mesin mengga
mengganti
ntikan
kan fungsi
fungsi ginjal
ginjal seperti
seperti menyar
menyaring
ing
sampah yang berbahaya, garam, dan air berlebihan dari dalam darah.
4. Operasi
Dala
Dalam
m be
bebe
bera
rapa
pa ka
kasu
sus,
s, op
oper
erasi
asi mung
mungki
kin
n di
dibu
butu
tuhk
hkan
an un
untu
tuk 
k 
menghilang
menghilangkan
kan sumber
sumber infeksi,
infeksi, termasuk
termasuk penyerapan
penyerapan abses bernanah
bernanah atau
 pengangkatan jaringan yang terinfeksi.

Beberapaa obat-o
Beberap obat-obat
batan
an lai
lainny
nnyaa yang
yang mungki
mungkin
n dianju
dianjurka
rkan
n adalah
adalah
do
dosis
sis rendah
rendah kortik
kortikost
ostero
eroid,
id, insuli
insulin
n untuk
untuk memban
membantu
tu memper
mempertahtahank
ankan
an
kadar
kadar gu
gula
la darah
darah yang
yang stabil,
stabil, obat-o
obat-obat
batan
an yang
yang memodi
memodifik
fikasi
asi respons
respons
sistem kekebalan tubuh, dan obat penghilang rasa sakit atau obat penenang.
5. Pengobatan di rumah
Sebagian besar orang pulih total dari kondisi ini. Namun, hal itu
membutuhkan waktu. Anda mungkin akan tetap mengalami gejala fisik 
dan emosional. Ini bisa terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.
Keadaan tersebut disebut dengan post-sepsis
dengan post-sepsis syndrome atau

sindrom setelah sepsis. Gejalanya adalah:

a. Merasa lelah dan lemah, dan kesulitan tidur 
 b. Kehilangan selera makan
c. Lebih sering sakit
d. Perubahan dalam suasana hati Anda, seperti cemas dan depresi
e. Mimpi buruk 
F. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pe
Peng
ngka
kaji
jian
an
1. Data
Data Foku
Fokuss Pe
Peng
ngka
kaji
jian
an

A. Identi
Identitas
tas

12
 

1) Id
Iden
enti
tita
tass Klie
Klien
n
Meli
Melipu
puti
ti na
nama
ma,, No.
No. RM,
RM, us
usia
ia,, stat
status
us pe
perk
rkaw
awin
inan
an,, pe
peke
kerja
rjaan
an,,
agama,
agama, pendid
pendidika
ikan,
n, suku,
suku, alamat
alamat rumah,
rumah, sumber
sumber biaya,
biaya, tangga
tanggall

masuk RS, diagnosa medis.

2) Id
Iden
enti
tita
tass pen
penan
angg
ggun
ung
g jawa
jawab
b
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan
alamat.
B. Riwayat
Riwayat Kesehatan
Kesehatan
1) Kelu
Keluha
han
n Uta
Utam
ma
Anam
Anamne
nesi
siss riway
riwayat
at ke
keseh
sehat
atan
an se
seka
kara
rang
ng da
dan
n pe
peme
meri
riks
ksaa
aan
n fisik 
fisik 
difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan
efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )

Mengka
Mengkaji
ji keluha
keluhan
n keseha
kesehatan
tan yang
yang dirasak
dirasakan
an pasien
pasien pada
pada saat di
anames
anamesaa melipu
meliputi
ti  palliative, provocative, quality, quantity, region,
radiaton, severity scale dan time.
time.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung
mendukung pengkajian
pengkajian dari riwayat penyakit
penyakit sekarang dan
meru
merupa
paka
kan
n data
data dasa
dasarr untu
untuk
k meng
mengka
kaji
ji le
lebi
bih
h ja
jauh
uh da
dan
n un
untu
tuk 
k 
memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai
 penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain.

4) Riwaya
Riwayatt Penyak
Penyakit
it Keluar
Keluarga
ga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.
5) Riwaya
Riwayatt psiko
psikososi
sosial
al dan
dan spiritu
spiritual
al
a. Supp
Suppor
ortt si
sist
stem
em terd
terdir
irii dari
dari duku
dukung
ngan
an ke
kelu
luar
arga
ga,, ling
lingku
kung
ngan
an,,
fasilit
fasilitas
as keseha
kesehatan
tan terhad
terhadap
ap penyak
penyakitn
itnya,
ya, mengka
mengkaji
ji dampak 
dampak 
 penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di rumah,

 perubahan hubungan, masalah keuangan, keterbatasan waktu dan

13
 

masalah-masalah dalam keluarga.

 b. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat
sakit.

c. Sistem
Sistem nila
nilaii keperca
kepercayaa
yaan
n sebelum
sebelum dan
dan saat
saat sakit.
sakit.
d. Lingkungan
e. Kaji lingku
lingkungan
ngan rumah dan pekerja
pekerjaan
an dari kebersihan,
kebersihan, polusi
polusi dan
 bahaya.
f. Pola
Pola kebiasa
kebiasaan
an sehar
sehari-h
i-hari
ari sebe
sebelum
lum dan saat sakit
sakit
g. Riwaya
Riwayatt gizi dikaji
dikaji untuk mengka
mengkaji
ji asupan
asupan diet dan intoler
intolerans
ansii
terhadap makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan,
 pola eliminasi, insensible water loss, pola personal hygiene, pola
istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan.
2. Peme
Pemeri
riks
ksaa
aan
n fisi
fisik 
k 
Kaji
Kaji kead
keadaa
aan
n um
umum
um dan
dan ke
kesa
sada
dara
ran,
n, te
teka
kana
nan
n da
dara
rah,
h, na
nadi
di,,
 pernapasan, suhu, TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.
A. Airway
1) Yakinkan kepatenan jalan napas
2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3) Ji
Jika
ka terj
terjad
adii pe
penu
nuru
runa
nan
n fu
fung
ngsi
si pe
pern
rnap
apas
asan
an seger
segeraa ko
kont
ntak
ak ah
ahli
li
anestesi dan

4) Bawa segera mungkin ke ICU

B. Breathing
1) Kaji jumlah
jumlah pernapasa
pernapasan
n lebih
lebih dari 24 kali
kali per menit
menit merupak
merupakan
an
gejala yang signifikan
2) Kaji
Kaji sa
satu
tura
rasi
si oks
oksig
igen
en
3) Periksa
Periksa gas darah
darah arteri
arteri untuk
untuk mengkaj
mengkajii status
status oksigenasi
oksigenasi dan
dan
kemungkinan asidosis
4) Berikan
Berikan 100%
100% oksig
oksigen
en melalui
melalui non re-breath
re-breath mask 
mask 

5) Auskulasi
Auskulasi dada,
dada, untuk
untuk mengetah
mengetahui
ui adanya
adanya infeksi
infeksi di dada
dada

14
 

6) Peri
Periks
ksaa fot
foto
o thor
thorak 
ak 

C. Circulation

1) Kaji denyut
denyut jantung,
jantung, >100
>100 kali
kali per menit
menit merupak
merupakan
an tanda
tanda
signifikan
2) Monito
Monitorin
ring
g tekanan
tekanan darah,
darah, tekana
tekanan
n darah
3) Periks
Periksaa waktu
waktu peng
pengisia
isian
n kapil
kapiler 
er 
4) Pasang
Pasang infuse
infuse dengan
dengan menggunaka
menggunakan
n canul
canul yang
yang besar 
besar 
5) Berikan
Berikan cairan
cairan koloid
koloid – gelofus
gelofusin
in atau
atau haemacce
haemaccell
6) Pa
Pasa
sang
ng kate
katete
ter 
r 
7) Lakuka
Lakukan
n pemeri
pemeriksa
ksaan
an darah
darah lengka
lengkap
p
8) Siapka
Siapkan
n untuk
untuk peme
pemerik
riksaan
saan kult
kultur 
ur 

9) Catat temperat
temperature,
ure, kemungk
kemungkinan
inan pasien
pasien pyreksia
pyreksia atau
atau temperatur
temperaturee
o
kurang dari 36 c
10) Siapkan pemeriksaan urin
urin dan sputum
11) Berikan antibiotic spectrum
spectrum luas sesuai kebijakan
kebijakan setempat.

D. Disability
Bingu
Bingung
ng merupa
merupakan
kan salah
salah satu tanda
tanda pertam
pertamaa pada
pada pasien
pasien sepsis
sepsis
 padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat
kesadaran dengan menggunakan AVPU.

E. Exposure
Jikaa sumber
Jik sumber infeksi
infeksi tidak
tidak diketa
diketahui
hui,, cari adanya
adanya cidera,
cidera, luka
luka dan
tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis
Sepsis yang
yang berat
berat did
didefi
efinis
nisika
ikan
n sebaga
sebagaii sepsis
sepsis yang
yang menyeb
menyebabk
abkan
an
kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap
kehidu
kehidupan
pan maka
maka pasien
pasien harus
harus dibawa
dibawa ke ICU,
ICU, adapun
adapun indika
indikasin
sinya
ya
sebagaiberikut:
1) Penurunan fungsi ginjal

2) Penuru
Penurunan
nan fungsi
fungsi jantun
jantung
g

15
 

3) Hipoksia
4) Asidosis
5) Gang
Ganggu
guan
an pe
pemb
mbek
ekua
uan
n

6)  Acute respiratory distress syndrome 

syndrome  (ARDS)
(ARDS) – tanda
tanda cardina
cardinall
oedema pulmonal.
n fisik  :
Pemeriksaan
Pemeriksaa  :
1) Sistem
Sistem pengli
penglihat
hatan
an :
Kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata, konjungtiva, kornea,
sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang, penglihatan kabur, tanda-
tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan keluhan lain.
2) Sistem
Sistem penden
pendengar
garan
an :
Kaji
Kaji kesi
kesime
metr
tris
isan
an,, se
seru
rume
men,
n, tand
tandaa ra
rada
dang
ng,, ca
cair
iran
an te
teli
ling
nga,
a, fu
fung
ngsi
si

 pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala.

3) Sistem
Sistem wicara
wicara :
Kaji kesulitan atau gangguan bicara.
4) Sistem
Sistem pern
pernafas
afasan
an :
Kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama, kedalaman, suara nafas,
 batuk, penggunaan otot
otot dan alat bantu nafas.
5) Sistem kardiovask
kardiovaskuler
uler :
Kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia), distensi vena jugularis,
temper
temperatur
atur kulit
kulit biasany
biasanyaa dingin
dingin atau
atau hiperte
hipertemik
mik,, warna
warna kulit
kulit biasany
biasanyaa

 pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung (bunyi jantung,

kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada, ictus cordis,
kardiomegali, hipertensi).
6) Sistem
Sistem neuro
neurolog
logii :
Kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII, pemeriksaan reflek,
kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan.
7) Sistem
Sistem pence
pencerna
rnaan
an :
Kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri daerah perut,
perut, bising
bising
usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites, palpasi dan perkusi

16
 

hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan colostomi, pemasangan

 NGT.
8) Sistem
Sistem imuno
imunolog
logii :

Kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem
Sistem endok
endokrin
rin :
Kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran kelenjar 
thyroid, tanda peningkatan gula darah.
10) Sistem
Sistem urog
urogeni
enital
tal :
Kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi, urine, penggunaan
kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi kegagalan organ multipel
yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada ginjal pada saat di palpasi dan
 perkusi)

11) Sistem
Sistem integu
integumen
men :
Kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
12) Sistem
Sistem muskul
muskulosk
oskele
eletal
tal :
Kaji
Kaji ke
kead
adaa
aan
n ek
ekstr
strem
emit
itas,
as, ke
keter
terba
batas
tasan
an renta
rentang
ng ge
gerak
rak da
dan
n ad
adan
anya
ya
kontra
kontraktu
ktur,
r, kaji
kaji bagaim
bagaimana
ana pasien berfungs
berfungsi,
i, berger
bergerak
ak dan berjalan
berjalan;;
 beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus otot/kekuatan otot.

2. Diagnosa yang akan muncul sesuai (SDKI 2017):

1. Ganggu
Gangguan
an ventil
ventilasi
asi sponta
spontan
n berh
berhubu
ubung
ngan
an dengan
dengan kelela
kelelahan
han otot
otot
 pernapasan
2. Bersih
Bersihan
an jal
jalan
an napa
napass tidak
tidak efekti
efektiff be
berhu
rhubun
bungan
gan dengan
dengan hiperse
hipersekre
kresi
si
 jalan napas
3. Perfus
Perfusii peri
perifer
fer tidak
tidak efektif
efektif berhub
berhubung
ungan
an dengan
dengan penuru
penurunan
nan
konsentrasi hemoglobin
4. Defisi
Defisitt nutrisi
nutrisi berhub
berhubung
ungan
an dengan
dengan pening
peningkat
katan
an kebutu
kebutuhan
han
metabolisme
5. Resiko
Resiko infeks
infeksii b
berh
erhubu
ubunga
ngan
n deng
dengan
an ketida
ketidakad
kadeku
ekuatan
atan pertah
pertahana
anan
n
tubuh sekunder dan primer : penurunan hemoglobin , leukopenia,

17
 

kerusakan integritas kulit

 NO DIAGNOSA / MASALAH INTERVENSI

DX KEPERAWATAN (0004) TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
.
1 Gangguan ventilasi LUARAN : 1. Dukungan
Dukungan venti
ventilasi
lasi
spontan berhubungan a. Vent
Ventil
ilas
asii spo
spont
ntan
an Observasi
dengan :  b. Keseimbangan asam-basa a. Id
Iden
enti
tifi
fika
kasi
si ad
adananya
ya kele
kelelalaha
han
n ot
otot
ot bant
bantu
u
a. gangguan metabolisme c. Konse
Konservrvas
asii ene
energ
rgyy napas
b. kelelahan otot d. Pem
Pemuli
ulihan
han pascab
pascabeda
edah
h  b. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
 pernapasan  e. Pert
Pertuk
ukar
aras
as gas
gas status pernapasan
Dibuktikan dengan: f. Respon
Responss vent
ventila
ilasi
si mek
mekani
anik 
k  c. Moni
Monitotorr st
stat
atus
us re resp
spir
iras
asii dan
dan oksi
oksige
gena
nasi
si

DS : g. Sta
Status
tus
h. Ting
Ti katkenyam
ngka ken yamana
t ans
ansie
ietaanan
tass n (mis
(mis..
 penggunaanFre
reku
kuen
ensi
otot si,
,
bantu keda
ke dala
napas,lama
mann
bunyi nnapas
ap
apaas,
a. Dyspnea
i. Ting
Tingka
katt ke
kele
leti
tiha
hann tambahan, saturasi oksigen)
DO:
Terapeutik 
a.Penggunaan otot bantu
a. Pertah
Pertahank
ankan
an kep
kepate
atenan
nan ja
jalan
lan napas
napas
napas meningkat
Tuju
Tujuan
an : Sete
Setela
lah
h di
dila
laku
kuka
kann  b. Berikan posisi semi fowler atau fowler 
 b.Volume tidal menurun
intervensi keperawatan selama 1 x c. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
c. PCO2 meningkat
mungkin
d. PO2 menurun 24 jam ventilasi spontan
d. Be
Beri
rika
kann oksig
oksigen
enas
asii se
sesu
suai
ai kebut
kebutuhuhan
an (mi
(mis.
s.
e. SaO2 menurun meningkat dengan kriteria hasil:
 Nasal kanul, masker wajah, masker 
f. Gel
Gelisa
isah
h a. Vo
Volu
lume
me ttid
idal
al meningkat rebreathing atau nonrebreathing)
g.Takikardia  b. Dispnea, Penggunaan otot e. Guna
Gunaka kan
n ba
bag-v
g-val
alve
ve mamasksk,, jika perlu
 bantu napas, Gelisah menurun Edukasi
c. PC
PCO2
O2,, Po
Po2,2, PO2,
PO2, Taki
Takika
kard
rdia
ia
a. Ajar
Ajarka
kann mela
melaku
kuka
kann tetehn
hnikik rel
relak
aksa
sasi
si napas
napas
membaik 
dalam
 b. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
c. Ajar
Ajarka
kann te
tehn
hnik
ik ba
batu
tuk
k eefe
fekt
ktif 
if 
Kolaborasi
d. Kolab
Kolaborasi
orasi pemberian
pemberian bronchodila
bronchodilator,
tor,  jika
 perlu

2. Pemantauan respirasi
Observasi
a. Monit
Monitor or freku
frekuen
ensi,
si, ir
iram
ama,a, keda
kedala
lama
mann dan
dan
upaya nafas
 b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,  Kussmaaul,
Cheyne-Stokes,, Biot , ataksis)
Cheyne-Stokes
c. Moni
Monitotorr ke
kema
mamp
mpua
uan n batu
batuk k ef
efek
ekti
tif 
f 
d. Moni
Monitotorr ad
adan
anya
ya p
pro
rodu
duks
ksii sp
sput
utum
um
e. Monito
Monitorr aadan
danya
ya sumb
sumbata atan
n jjala
alan
n nafa
nafass
f. Pa
Palp
lpit
itas
asii kesim
kesimet
etris
risan
an eksp
ekspanansi
si pa
paru
ru
g. Au
Ausk
skul
ulta
tasi
si bun
bunyi
yi n
naf
afas
as

18
 

h. Moni
Monito
torr sa
satu
tura
rasi
si okso
oksoge
genn
i. Monitor ninilai AG
AGD
 j. Monitor hasil X-ray
hasil X-ray thorax
 thorax
Terapeutik 
a. Atur
Atur int
inter
erva
vall pe
pema
mant
ntau
auan
an respi
respira
rasi
si sesuai
sesuai
kondisi pasien
 b. Dokumentasikna hasil pemantauan
Edukasi
a. Jel
Jelask
askan
an ttuju
ujuan
an d
dan
an pro
prosed
sedur
ur p
pema
emanta
ntauan
uan
 b. Informasikan hasil pemantauan, jika
pemantauan, jika perlu
2 Bersihan jalan nafas LUARAN : 1. La
Lati
tiha
han
nbbat
atuk
uk efek
efekti
tif 
f 
tidak efektif
berhubungan dengan : a. Bersihan jalan nafas Observasi:
b. Kontrol gejala a. Iden
Identi
tifi
fika
kasi
si ke
kema
mamp
mpua
uann bat
batuk 
uk 
 Fisiologis c. Pertukaran gas  b. Monitor adanya retensi sputum
a. Spasme jalan d. Respon alergi lokal c. Monito
Monitorr tanda
tanda dan gejala
gejala inf
infeks
eksii sal
salura
uran
n
nafas e. Respon alergi sistemik  nafas
 b. Hipersekresi jalan f. Respon ventilasi d. Monito
Monitorr iinpu
nputt d
dan
an out
output
put ca
caira
iran
n (mis.
(mis.
nafas mekanik  Jumlah dan karakter)
c. Disfungsi g. Tingkat infeksi
neuromuskular  Terapeutik
d. Benda asing Setelah dilakukan tindakan a. Atur
Atur posi
posisi
si semi-
semi-fo
fowl
wler
er aata
tau
u fowl
fowler 
er 
dalam jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam  b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pangkuan
e. Adanya jalan  pasien
 bersihanjalannafasmeningkat,
nafas buatan c. Bu
Buan
ang
g sekr
sekret
et pad
padaa temp
tempat
at sput
sputum
um
dengankriteriahasil :
f. Sekresi yang
tertahan a. Batu
Batuke
kefe
fekt
ktif
ifme
meni
ning
ngka
katt Edukasi
g. Hiperplasia  b. Produksi sputum, Mengi a. Jelask
Jelaskan
an ttuju
ujuan
an d
dan
an prose
prosedurdur batuk
batuk eefek
fektif 
tif 
dinding jalan (wheezing), Mekonium  b. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
nafas (padaneonatus), Dispnea, hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
h. Prose
sess in
infeksi Orthopnea, Sulitbicara, detik, kemudian dikeluarkan dari mulut
i. Respon alergi gelisahmenurun dengan bibir mencucu (dibulatkan)
 j. Efek agen c. Fr
Frek
ekue
uens
nsii da
dan
n po
pola
la n
naf
afas
as selama 8 detik 
farmakologi
farma kologi (mis: membaik  c. Anjurk
Anjurkanan mengul
mengulang
angii ttari
arik
k nafa
nafass dalam
dalam
anastesi) hingga 3 kali
d. Anjurk
Anjurkanan batuk
batuk dengan
dengan kuatkuat llang
angsun
sung
g
Situasional  setelah tarik nafas dalam yang ke-3

a. Merokok
 b. Merokok aktif 
pasif  Kolaborasi
c. Ter
Terpaj
pajan
an pol
poluta
utann a. Kolaborasi pemberian mulokitik atau
ekspektoran,  jika perlu
Dibuktikan dengan :
DS : 2. Ma
Mana
naje
jeme
men
n jjal
alan
an nafa
nafass
a. Dispnea
 b. Sulit bicara Observasi
c. Orto
Ortopnpneea a. Monito
Monitorr n
nafa
afass ((fre
frekue
kuensi,
nsi, kedala
kedalaman
man,,
usaha nafas)
DO:  b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
a. Batuk tidak efektif   gurgling , mengi, wheezing , ronkhi
e. Tid
Tidak
ak mamp
mampu u batuk 
batuk  kering)
f. Sp
Sput
utum
um ber
berle
lebi
bih
h c. Monito
Monitorr ssput
putum
um (jumla
(jumlah,
h, wa
warna
rna,, aarom
roma)
a)
g. Me
Mengngi,
i, wheezing  dan
 dan
atau ronkhi kering Terapeutik 
h. Mek
Mekoni
onium
um jal
jalan
an naf
nafas
as a. Pertah
Pertahank
ankan an k
kepa
epaten
tenanan jala jalan
n na
nafas
fas deng
dengan
an
(pada neonatus) head tilt  dan
 dan chin-lift   (( jaw-thrust
 jaw-thrust jika
 jika

19
 

i. Gelisa
sah
h curiga trauma servikal)
 j. Sianosis  b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 
k. Bun
Bunyi
yi nafas
nafas menur
menurun
un c. Be
Beri
rika
kann min
minumum hang
hangat
at
l. Fre
Frekue
kuensi
nsi nafas
nafas b
beru
erubah
bah d. Be
Beri
rika
kann fisio
fisiote
tera
rapi
pi dad
dada,
a, jika
 jika perlu
m. Pola nafas
nafas berubah e. Lakuka
Lakukan n pe
pengh
nghisa
isapan
pan len
lendir
dir kurang
kurang dari
dari 15

f. detik 
Laku
Lakuka
kann hip
hiper
erok
oksig
sigen
enis
isas
asii seb
sebel
elum
um
menghisap endotrakeal
g. Keluar
Keluarkan
kan ssumb
umbata
atan
n be
benda
nda padat
padat de
denga
ngan
n
forcep McGill
h. Berikan oksigen, jika
oksigen, jika perlu

Edukasi
a. Anjurk
Anjurkan
an asu
asupan
pan ca
caira
iran
n 2000
2000 ml/har
ml/hari,
i, jika
 jika
tidak ada kontraindikasi
 b. Ajarkan teknik batuk efektif 

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
mukolitik, jika perlu

3. Pe
Pema
mant
ntau
auan
an res
respi
pira
rasi
si

Observasi
a. Moni
Monitotorr fr
frek
ekue
uensi
nsi,, ir
iram
ama,a, keda
kedala
lama
man n da
dan
n
upaya nafas
 b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul,
hiperventilasi, Kussmaaul,
Cheyne-Stokes,, Biot , ataksis)
Cheyne-Stokes
c. Moni
Monitotorr ke
kemamamp
mpuauann batu
batuk k ef
efek
ekti
tif 
f 
d. Moni
Monitotorr ad
adananya
ya ppro
rodu
duksksii sp
sput
utum
um
e. Monito
Monitorr aadan
danya
ya sumb
sumbata atann jjala
alan
n nafa
nafass
f. Pa
Palp
lpit
itas
asii kesim
kesimetetris
risan
an eksp
ekspanansi
si pa
paru
ru
g. Au
Auskskul
ulta
tasi
si bun
bunyi
yi n
naf
afas
as
h. Moni
Monitotorr sa
satu
tura
rasi
si okso
oksoge genn
i. Monitor ni nilai AG
AGD
 j. Monitor hasil X-ray
hasil X-ray thorax
 thorax

Terapeutik 
a. Atur
Atur inter
interval
val pemant
pemantaua
auan
n respi
respiras
rasii sesuai
sesuai
kondisi pasien
 b. Dokumentasikna hasil pemantauan

Edukasi
a. Jelask
Jelaskan
an ttuju
ujuan
an d
dan
an prosed
prosedur
ur p
pema
emanta
ntauan
uan
 b. Informasikan hasil pemantauan, jika
pemantauan, jika perlu
3 Per
Perfusi
fusi pe perrif
ifeer ti
tida
dak 
k  LUARAN : Perawatan sirkulasi
efe
efekti
ktiff berhubu
berhubungangan n a. Pe
Perf
rfus
usii peri
perife
fer 
r  Observasi
dengan :  b. Fungsi sensori a. Perik
Periksa
sa sir
sirkulas
kulasii perifer
perifer
a. H c. Mobilit
litas fi
fissik  b. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
iperglikemia d. Pe
Peny
nyem
embubuhhan luk
luka c. Mo
Moni
nito
torr pana
panas,s, keme
kemera
raha
han,
n, nyer
nyerii at
atau
au
 b. P e. Sta
Status
tus sirk
sirkul
ulaasi  bengkak pada ektremitas
enurun
enu runan
an kon konsen
sentra
trasi
si 1. Ting
Tingka
katt ce
cede
derara Terapeutik 
hemoglobin 2. Ting
Tingka
katt perd
perdararah
ahan
an a. Hindari
Hindari pemasanga
pemasangan n infus atau pengambila
pengambilan n
c. P Tuju
Tujuan
an : Se Setetela
lah
h dila dilaku
kuk
kan darah

20
 

en
enin
ingk
gkat
atan
an teka
tekana
nan
n intervensi keperawat
intervensi keperawatan
an selam
selamaa 3  b. Hindari pengukuran tekanan darah pada
darah x 24 jam perfusi perifer   extremitas
d. K  meningkat, dengan kriteria hasil: c. Hindari penekanan
penekanan dan pemasangan
pemasangan torniquet
ekurangan volume a. Denyut nadi perifer, d. Lakukan pencegahab
pencegahab infeksi
cairan  penyembuhan luka, e. Lakukan perawatan kaki dan kuku

e. enurun
enurunan
an aliran
aliran art eriP
arteri  b. sensasi meningkat
Warna kulit pucat,edema f. Lakuka
Lakukan
Edukasi n hidra
hidrasi
si
dan atau vena  perifer, nyeri ektremitas, a. Anjurkan
Anjurkan berhenti meroko
merokok  k 
f. K   parastesia, kelemahan  b. Anjurkan berolahraga rutin
urang terpapar   oto
otot,kr
t,kraam oto
otot, brui bruitt c. Anjujurrkan mengecek air mandi untuk 
informasi tentang femoralis, nekrosis menghindari kulit terbakar 
faktor
faktor pember
pemberatat (mi
(mis.
s. menurun d. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
Meroko
Mer okok,
k, gay
gayaa hidhidup
up c. Pe
Peng
ngis
isia
iann kap
kapililer
er,, akr
akral
al,, darah,, antikoagul
darah antikoagulanan dan penurpenurunun kolest
kolesterol
erol
monoton, trauma, turg
turgor
or kuli
kulit, t,te
teka
kana
nann  jika perlu
obesitas, asupan darah
darah sis sistoli
tolik,
k, tekana
tekanann e. Anjurkan minum obat pengontrol tekana darah
garam,imobilitas) darah diasto
diastolik,
lik, tekanan
tekanan secara teratur 
g. K  arte
arteri
ri rarata
ta-ra
-rata
ta,, ininde
deks
ks f. Anju
Anjurk rkan
an me meng
nghihind
ndar
arii pepeng
ngguguna
naan
an obat
obat
urang terpapar   ankle-brachial membaik   penyekat beta
informasi tentang g. Anjurk
Anjurkan an melak
melakuka
ukann per
perawa
awatan
tan kulit
kulit yang
yang
 proses tepat
 penyakit(mis.diabetes h. Anjurkan program rehabilitasi
rehabilitasi vaskuler 
meilitus, i. Anjurk
Anjurkan an pro
progra
gram m die
diett untuk
untuk memmemper
perbai
baiki
ki
hiperlipidemia) sirkulasi
h. K   j. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
urang aktivitas fisik  harus
har us dil
dilapo
aporka
rkan(
n( mis.ra
mis.rasasa sakit
sakit yang
yang tidak 
tidak 
Dibuktikan dengan: hi
hila
lang
ng sa saat
at is
isti
tira
raha
hat,
t, luluka
ka ti tida
dak
k se
semb
mbuh
uh,,
hilangnya rasa
DS :
a. Parastesia c. Mana
Manaje jeme
men n sen
sensa
sasi
si pe
peri
rife
ferr
b.  Nyeri ektremitas ( Observasi
klaudikasi a. Identifikasi penyebab
penyebab perubahan
perubahan sensasi
intermiten)  b. Identifikasi penggunaan alat pengikat,
DO:  protesis, sepatu dan pakaian
a. Peng
Pengis
isia
ian
n ka
kapi
pile
lerr c. Periksa perbedaan sensasi tajam ata atau
u tumpul
> 3 detik  d. Periksa perbedaan sensasi panas
panas atau dingin
b. Nadi perifer e. Periksa
Periksa kemampuan
kemampuan mengidentifika
mengidentifikasi si lokasi
menu
me nurrun at
atau
au dan tekstur benda
tidak teraba f. Monitor
Monitor terjadin
terjadinya
ya parestesia
parestesia jika
 jika perlu 
perlu 
c. Akral teraba g. Monitor perubahan
perubahan kulit
dingin h.Mo
.Mon nitor adanya tromboflebitis dan
d. Warna kulit tromboembolo vena
pucat Terapeutik 
e. Turgor kulit a. Hind
Hindar
arii pepema
makakaia
ian
n bend
benda-
a-be
bend
ndaa yang
yang
menurun  berlebihan suhunya
f. Edema
g. Penyembuhan Edukasi
luka lambat a. Anju
Anjurk
rkan
an pepeng
nggu
guna
naan
an teterm
rmom
omet
eter
er untu
untuk 
k 
h. Indeks ankle- menguju suhu air 
brachial<0,90 b. Anjur
Anjurkan
kan peng
penggunaa
gunaan n sarung tan
tangan
gan terma
termall
i. Bruit femoral saat memasak.
c. An
Anju
jurk
rkan
an memema
maka
kaii sepa
sepatu
tu lelemb
mbut
ut dan
dan
 bertumit rendah

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesik dan

21
 

kortikosteroid  jika perlu

4 Defisit nutrisi LUARAN: 1. Manajemen nu nuttrisi
isi
berhubungan dengan :
a. Kema
Kemampuan
mpuan menel
menelan
an a. Status nu
nutrisi
isi Observasi
makanan  b. Berat badan a. Iden
Identi
tifik
fikas
asii ssta
tatu
tuss n
nut
utri
risi
si
 b. Kemampuan mencerna
makanan c.
d. Elim
Elimin
Fung
Fu ina
siaga
ngsi sistroi
fe
feka
gastrkall esti
oint
ntes tina
nall  b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Iden
Identi
tifi
fika
kasi
si maka
makananan n yan
yangg dis
disuk
ukai
ai
c. Ketidakmampuan e. Nafsu makan d. Identi
Identifik
fikasi
asi kal
kalori
ori dan jen
jenis
is nutrisi
nutrisi
mengabsorbsi nutrisi f. Perilaku meningkatkan e. Id
Iden
enti
tifi
fika
kasi
si perl
perlun
unya
ya peng
pengguguna
naan
an sela
selang
ng
d. Pening
Peningkatan
katan kebut
kebutuhan
uhan  berat badan nasogastrik 
metabolisme g. Status me
men nelan f. Moni
Monito
torr as
asup
upanan ma
makakana
nann
e.Fa
e.Fakt
ktor
or ek ekon
onom
omii (m(mis
is.. h. Ting
Tingka
katt depr
depreesi g. Moni
Monito
torr bera
beratt bada
badan n
finansial tidak   i. Tingkat nyeri h. Monito
Monitorr ha
hasil
sil pemeri
pemeriksa
ksaan
an llabo
aborat
ratori
orium
um
mencukupi)
f.Fakto
f.Faktorr psi
psikol
kologi
ogiss (mi
(mis.
s. Tuju
Tujuan
an : Se Sete
tela
lah
h diladilaku
kuk
kan Terapeutik 
stres, keenganan
keenganan untuk  tind
tindak
akan
an kepe
keperarawa
watatan
n se sela
lama
ma a. Laku
Lakukakan
n or
oral
al hig
higie
iene
ne seb
sebel
elum
um mak
makan
an,,  jika
makan) 3x24 jam
jam status nutrisi memba
membaik ik   perlu
Dibuktikan dengan: dengan kriteria hasil:  b. Fasilitasi menetukan pedoman etik (min.
DS : Piramida makanan)
a. Cepat kenyang a. Porsi makanan yang c. Sa
Saji
jika
kan
n mak
makan
anan
an se
seca
cara
ra mena
menari
rik
k dan suhu
suhu
setelah makan dihabiskan meningkat yang sesuai
 b. Kram/nyeri
deng
dengan atauabdomen
an atau tanp
tanpaa  b. Kekuatan
meng
mengun unya
yah,h, keku
kekuat otot
atan
an d. Berikan makanan tinggi serat untuk 
mencegah konstipasi
 patologi oto
otot me mene nela
lan,
n, seru
serum m e. Berikan makanan tinggi kalori tinggi
DO: album
lbumin in,, verb
verbaali
lisa
sasi
si  protein
a. Be
Bera
ratt bada
badann 10 % atau
atau keinginan untuk   f. Be
Beri
rika
kan
n suple
supleme
menn maka
makana
nan,
n, jika
 jika perlu
lebih di bawah ideal meni
meningngkakatktkan
an nutr
nutrisisi,
i, g. Hent
Hentik
ikan
an pembe
pemberi
rian
an makan
makan mel
melalalui
ui selan
selang
g
 b. Bising usus hiperaktif   pengetahuan tentang naso
nasoga
gast
stri
rik
k ji
jika
ka asup
asupaan oral
oral dapa
dapatt
c. Otot pengu
pengunyah
nyah lema
lemahh  pilihan makanan/ ditoleransi
d. Membran muk mukosa
osa pucat mi
minu
numaman n yangyang sehasehat, t,
e. Saria
Sariawan
wan  pengetahuan tentang Edukasi
f. Serum albumin
albumin tu
turun
run stan
standa
darr asuhasuhanan nutr
nutrisi
isi
a. Anjurkan posisi duduk, jika
duduk, jika mampu
g. R
Raambut rontok   ya
yang
ng tepatepat, t, pe
peny
nyia
iapa
pan n
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
 berlebihan dan penyimpanan
Diare mi
minu
numaman n yangyang am aman an,,
Kolaborasi
sikap terha
terhadap
dap makan
makanan/ an/
a. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
pemberian medikasi
medikasi sebelum
sebelum
minuman
minum an sesuai dengan
makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik) jika
emetik)  jika
tujuan kesehatan
meningkat  perlu
b. Kolab
olabor
oraasi deng
dengaan ahlihli giz
gizi untu
ntuk 
c. Pe
Pera
rasa
saanan ccepepat
at kken
enya
yangng,,
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
nyeri abdomen, sariawan,
yang dibutuhkan,
dibutuhkan, jika
 jika perlu
ra
ramb
mbut ut ron rontok,
tok, dia iare
re
menurun
d. Berat badan indeks 2. Prom
Promos
osii ber
berat ba
bada
dan
n
massssaa tubuh (IMT),
fre
frekue
kuensinsi makmakan,
an, nafsu
nafsu Observasi
makan, bising usus, tebal a.Id
Iden
enti
tifi
fika
kasi
si kemu
kemungngki
kina
nan
n peny
penyeb
ebab
ab BB
lipa
ipatan kulit trise
sepp, kurang
membran mukosa  b. Monitor adanya mual dan muntah
membaik  c.Moni
Monitotorr ju
juml
mlahah kalo
kalori
ri yang
yang didiko
kons
nsum
umsisi
sehari-hari
d. Moni
Monitotorr bera
beratt bada
badan
n
e. Moni
Monitotorr al
albu
bumi
min,
n, li
limf
mfos
osit
it da
dan
n el
elek
ektr
trol
olit
it
serum

22
 

Terapeutik 
a. Beri
Berika
kann pera
perawa
wata
tan
n mulu
mulutt sebe
sebelu
lum
m
 pemberian makanan, jika
makanan, jika perlu
b. Sediakan makanan yang tepat sesuai pasien
(m
(mis
is.. Maka
Makana
nann deng
dengan
an teteks
kstu
turr halu
halus,
s,
makanan
makana n yan
yang
g diblen
diblender
der,, makana
makanan n yan
yangg
ca
cair
ir yang
yang di
dibe
beri
rika
kan
n me
melalalu
luii NGT
NGT at atau
au
gastrostomi, total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
c. Hidangkan makanan secara menarik 
d. Berikan suplemen, jika
suplemen, jika perlu
e. Berikan pujian pada pasien/ keluarga untuk 
 peningkatan yang disetujui

Edukasi
a. JeJela
laska
skan
n jeni
jeniss makana
makanan n yan ber
bergi
gizi
zi tingg
tinggi,
i,
namun tetap terjangkau
Jela
Jelask
skan
an peni
pening
ngka
katatan
n asasup
upan
an kalo
kalori
ri yang
yang
dibutuhkan. 
5 Risiko infeksi Luaran : 1. PePenc
nceg
egah
ahan
an in
infe
feks
ksii
berhubungan dengan : Observasi
a. Tin
Tingka
gkat Infe
Infeksksii a. Monito
Monitorr tantanda
da d
dan
an geja
gejala
la infe
infeksi
ksi lokal
lokal ddan
an
a. kro
kronis
nis(di
(diabe
abetes
tes  b. Integritas kulit dan sistemik 
mellitus)  jaringan  b. Terapeutik 
 b. Efek prosedur invasif  c. Kontr tro
ol ri
risiko c. Bat
Batasi
asi jumlah
jumlah pengun
pengunjun
jungg
c. Ma
Malnlnut
utri
risi
si d. Status imun d. Berik
Berikan
an perawat
perawatan
an kulit
kulit pa
pada
da area
area edema
edema
d. Peni
Pening
ngka
kata
tan
n pa
papa
para
ran n e. Status nunutr
triisi e. Cu
Cuci
ci ta
tang
ngan
an sebe
sebelu
lum
m dandan sesu
sesuda
dahh kont
kontak 
ak 
organi
org anism
sm pathog
pathogenen dengan pasien dan lingkungan pasien
lingkungan  Tujuan : Setelah dilakukan f. Pe
Pert
rtah
ahan
anka
kann te
tehn
hnik
ik asasep
epti
tik
k pada
pada pasipasien
en
e. Ket
Ketida
idakad
kadeku
ekuata
atan
n tind
tindak
akan
an kepe
keperarawa
watan
tan sesela
lama
ma  beresiko tinggi
 pertahanan tubuh 3x24 jam tingkat infeksi menurun Edukasi
 primer  denganKriteriaHasil : a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
f. Gan
Ganggu
gguan
an per
perista
istalti
ltik 
k  a. Kebersihan tangan,  b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan dengan benar 
g. Keru
Kerusasaka
kann inte
integr
grit
itaas Kebersihan badan, Nafsu c. Ajarkan etika batuk 
kulit makan meningkat d. Ajar
Ajarka
kann ca
cara
ra memeri
memeriksksaa kond
kondisisii lu
luka
ka ata
atau
u
h. Per
Peruba
ubahan
han se
sekre
kresi
si pH  b. Demam, kemerahan, luka operasi
i. Penuru
Penurunan
nan kerja
kerja ssili
iliari
ariss nyeri,, beng
nyeri bengkak,
kak, vesike
vesikel,
l, e. Anjur
Anjurkan
kan meningkatk
meningkatkanan asupa
asupan nn nutrisi
utrisi
 j. Ketubah pecah lama ca
cair
iran
an berb
berbauau busu
busuk,k, f. Anjurk
Anjurkan
an me
menin
ningka
gkatka
tkan
n asup
asupan
an caira
cairan
n
k. Ket
Ketuba
ubann peca
pecah h sebelum
sebelum sputum
spu tum ber
berwar
warnana hij
hijau,
au, Kolaborasi
waktunya drainase
drain ase purulen,
purulen, piuria,
piuria, a. Kolaborasi pemberian antibiotik/imunisasi
l. Merokok   periode malaise, periode
m. Statis
Statis cairan tubuh menggigil, leta
tarrgi, Manajemenisolasi
n. Ket
Ketida
idakad
kadeku
ekuata
atan
n gangguan kognitif  Observasi
 pertahanan tubuh menurun a. Identifikas
Identifikasii pasien-pasie
pasien-pasien
n yang membu
membutuhka
tuhkan
n
sekunder: c. Kadar sel darah putih, isolasi
o. Pen
Penuru
urunan
nan hemog
hemogloblobin
in kultur darah, kultur   b. Lakukan skrining pasien isolasi dengan
 p. Imunosupresi urin
urine,e, kult
kultur
ur sput
sputum
um,, kriteria (mis. Batuk> 2 minggu, suhu > 37◦C,
q. Le
Leuk
ukop
open
enii kultur
kul tur are
areaa luk
luka,
a, kultur 
kultur  riwayat perjalanan dari daerah endemik)
r. Supresi respon fe
fese
ses,s, kultu
kulturr se
sell da
dara
rah
h Terapeutik 
inflamasi  putih menurun a. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar 
s. Vaksin
Vaksinasi
asi tida
tidak
k ade
adekua
kuatt  b. Pasang poster kewaspadaan standar di pintu
kamar pasien
Dibuktikan dengan:  b. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan

DS :  pemeriksaan sederhana di kamar pasien

c. Dek
Dekont
ontami
aminas
nasii ala
alat-a
t-alat
lat kesehata
kesehatan
n seseger
sesegeraa

23
 

a. mengeluh demam mungkin setelah digunakan

DO: d. Lakuk
Lakukan
an ke
kebersih
bersihan
an tangan
tangan ppsada
sada 5 mome
momentnt
a. Tem
Temper
peratu
atur:.
r:....
...℃C
℃C e. Pas
Pasang
ang alat
alat prote
proteksi
ksi diri
diri sesua
sesuaii SPO
 b. Kemerahan f. Lepa
Lepask
skan
an alalat
at prot
protek
eksi
si di
diri
ri se
sege
gera
ra se
sete
tela
lah
h
c. Nyeri kontak dengan pasien

d. Be
Beng
ngkakak 
k  g. suhu
Pa
Paka
kaik
ikan
an paka
60◦C pakaia
ian
n se
send
ndiri
iri dan di dicu
cuci
ci pada
pada
e. Vesi
Vesikekell
f. ca
cair
iran
an beberb
rbau
au busuk 
busuk  h. Mas
Masukk
ukkan an baha
bahan-b
n-baha
ahann linen
linen yang terkena
terkena
g. spu
sputum
tum berwa
berwarnarna hijau
hijau cairan tubuh ke dalam trolley infeksius
h. dra
draina
inase
se puru
purulen
len i. Mi
Mini
nima
malklkan
an kontak
kontak deng
dengan an pasi
pasien
en,, se
sesu
suai
ai
i. piuria kebutuhan
 j. periode malaise  j. Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar 
k. per
period
iodee men
menggiggigil
gil setiap hari dengan desinfektan
l. leta
tarrgi k. Bata
Batasi
si ttranspo
ransportasi
rtasi pasien seper
seperlunya
lunya
m. gangguan kognitif  l. Pakaik
Pakaikan an mas
masker
ker selam
selamaa proses
proses transp
transport
ortasi
asi
menurun  pasien
n. Kadar sel darah m. Bat
Batasi
asi pengun
pengunjun
jung g
 putih:......... n. Pas
Pastik
tikan
an kamar
kamar pasie
pasienn selalu
selalu dala
dalamm kondisi
kondisi
o. kultur daradarah h hasil....
hasil......
..  bertekanan negatif 
 p. , kultur urine hasil...... o. Hi
Hind
ndar
arii peng
pengun
unju
jung
ng beru
berusisiaa di bawa
bawah h 12
q. kultur sputum
sputumhasil
hasil......
...... tahun
Edukasi
r.
s. kul
kultur
kultur
tur aarea
kultur reaslluka
ffese
eses uka
hasi h
hasi
asil..
hasil.......l.....
l..... ... a. Ajarka
Ajarkan n keb
kebers
ersiha
ihann tan
tangan
gan kepada
kepada keluar
keluargaga
t. kult
kultur
ur selsel dara
darahh puti
putih h dan pengunjung
hasil......  b. Anjurkan keluarga/ pengunjung melapor 
sebelum ke kamar pasien
c. Anjur
Anjurkan
kan keluarga/
keluarga/ pengunjung
pengunjung melak melakukan
ukan
kebe
kebersrsih
ihan
an ta
tang
nganan sebe
sebelulum m mamasusuk
k dandan
sesudah meninggalkan kamar 

2. Mana
Manaje jeme
menn imunis
imunisas asi/
i/ va
vaks
ksina
inasisi
Observasi
a. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
alergi
 b. Identifikasi kontraindikasi pemberian
imunis
imu nisasi
asi(re
(reaks
aksii anafil
anafilaks
aksis
is terhad
terhadap
ap vak vaksin
sin
sebelu
seb elumny
mnyaa dan atauatau sakit
sakit parah
parah den
dengan
gan atau
atau
tanpa demam)
c. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
ke pelayanan kesehatan
Terapeutik 
a. Berika
Berikan n suntik
suntikan
an pad
padaa bayi
bayi di bagian
bagian paha
paha
anterolateral
 b. Dokumentasikan informasi vaksinasi (nama
 produsen dan tangga kadaluarsa)
c. Jad
Jadwawalka
lkan
n imunisa
imunisasisi pada
pada intinterv
erval
al waktu
waktu
yang tepat
Edukasi
a. Jelaskan
Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi,
 jadwal, dan efek samping
 b. Informasikan imunisasi yang diwajibkan
 pemerintah
( mis.
mis. Hepati
Hepatitis
tis B, BCG,
BCG, Difter
Difteri,
i, tet
tetanu
anus,
s,
 pertusis, H.Influenza, polio, campak,

24
 

measles, rubela)
d. Info
Inform
rmas
asik
ikan
an imuni
imunisa
sasi
si yang
yang meli
melindndun
ungi
gi
te
terh
rhad
adap
ap peny
penyak
akit
it namu
namunn saat
saat in
inii ti
tida
dak 
k 
diwaji
diw ajibka
bkann pemeri
pemerinta
ntah
h (In
(Influ
fluenz
enza,
a,
 pneumokokus)
e. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
(mis rabies, tetanus)
f. Informasikan penundaan pemberian imunisasi
tid
tidak
ak berart
berartii mengul
mengulang
ang jad
jadwal
wal imunis
imunisasi
asi
kembali
Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi
 Nasional yang menyediakan vaksin gratis.

Lampiran 5

25
 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DI

RUANG ICU MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK 

 Nama Mahasiswa : ASMARA SRI ASTUTI

ASTUTI
 N I M : 201133010
Ruangan : ICU-ICCU-PICU
Tanggal/Hari Pengkajian : Jam
Jam :

I. IDENTITAS KL
KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR  
:
Umur : Tgl. MRS
:
Jenis Kelamin : Diagnosa
:
Suku/Bangsa :
Agama : Paten‘s Label:

Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Pe
Pena
nang
nggu
gung
ng : Ask
Askes
es / Ja
Jamk
mkes
esda
da / Jam
Jamke
kesm
smas
as// Sen
Sendi
diri
ri

II. PRIMA
IMARY ASSES
SSESS
SMENT
ENT
a. Circulation
  TD :
   N :
  CRT :
  Warn
Warnaa dan
dan Tem
Tempe
pera
ratu
turr kuli
kulitt :
  Lain-lain :

b. Airway
  Kepatenan jalan nafas :
  Suara nafas :
  Lain-lain :
c. Breathing
 

RR :

26
 

  Pola Nafas spontan/tidak :

  Pe
Peng
nggu
guna
naan
an alat
alat ban
bantu
tu naf
nafas
as dan
dan Oksi
Oksige
gen
n :
  Suara Nafas ( Bilateral
 Bilateral breath Sound ) :
  Penggunaan Otot bantu nafas :
  Integritas dinding dada :
  Warna Kulit :
  Lain-lain :

d. Disability
  Kesadaran :
  GCS :
  Respon Pupil :
  Reflek syaraf :
  Kekuatan otot :
 
Lain-lain :

e. Exposure
  Temperatur :
  Lain-lain :

II
III.
I. SECO
SECOND
NDAR
ARY
Y ASSE
ASSESS
SSME
MENT
NT
(Re-Evaluasi)
 Airway:
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
  Exposure :

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYA
RIWAYAT
T KEPERA
KEPERAWAT
WATAN
AN (NURS
(NURSIN
ING
G HISTOR
HISTORY)
Y)
  A : Allergic :

  M : Medications :

27
 

  P : Past Health History:

History:

  L : Last Meal :

  E : Even/history :

V. OBSE
OBSERV
RVASASII DAN
DAN PEM
PEMERIK
ERIKSASAANAN FIS
FISIK 
IK 
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain

……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspn
spnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( )
 batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( )
respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi …
…………………………
( ) ronchi : lokasi …
…………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi …
…………………………
( ) stridor : lokasi …
…………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Cardiovaskulerr (B2 : Bleeding)

Cardiovaskule

( ) nyeri
nyeri dada
dada ( ) pusing
pusing ( ) sakit
sakit kep
kepala
ala ( ) pal
palpit
pitasi
asi ( )
clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )

28
 

( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) pal
palpe
pebr
braa ( ) anas
anasar
arka
ka ( ) extr
extrem
emit
itas
as atas
atas ( ) ext
extre
remi
mita
tass bawa
bawah
h( )
ascites ( ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan
(s ebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) compos
composmen
mentis
tis ( ) apatis
apatis ( ) somnol
somnolent
ent ( ) sop
sopor
or ( ) koma
koma
( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k  
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid (

), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ),
Achiles ( + )
 
Refleks Tidak Normal:
Kaku kuduk ( ), Babinski’s
Babinski’s ( ), Bruzinski’s
Bruzinski’s I ( ), Bruzi
Bruzinski’
nski’ss II ( ),
Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik  
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik  

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik  

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak  
  Panit : ( ) baik ( ) tidak  
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak  
- kanan : ( ) baik ( ) tidak  
Alat Bantu : ……………………………………………………………

29
 

Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak  

  Dingin : ( ) baik ( ) tidak 
  Te
Tekan : ( ) baik ( ) tidak  

Perkemihan-Eliminasi
Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : …………..

x/hari
Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri (

) dipasang kateter 
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( )
tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan-
Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )
Mulut
Mulut dan tenggo
tenggorok
rok : mukosa
mukosa lembab
lembab ( ) merah
merah muda
muda ( ), kesuli
kesulitan
tan
menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( )
kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( )
lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak  
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak  
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak  
- Lainnya ( Sebutkan ) --
 
Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah
tulang ( ) perlukaan
  Lokasinya ………………..
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah
tulang ( ) perlukaan

30
 

  Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

-Kulit
Warn : a kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan
( ) pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( )
dingin basah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik  

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak 
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter 
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih  ( ) kotor (jelaskan)
……………………………. ……

VI.. POLA
VI OLA AKTI
AKTIVI
VIT
TAS.
AS.

 Makan :
Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur (
) teratur 
Jenis menu :

31
 

Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

 Minum :
Frekuensi : …… x/hari …………..cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Keberasihan diri:
Keberasihan diri :
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak  

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… ja
j am, jjaam ……
… ….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… ja
j am, ja
j am ……
… ….. s/d jam ……..
Aktivitas sseehari-hari :

VII.
VII. PSIK
PSIKOS
OSOSOSIAIAL.
L.
Sosial/Interaksi
Sosial/Interaksi :

Dukungan
( ) aktif keluarga : ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tida
tidakk ko
koop
oper
erat
atif
if ( ) be
berm
rmus
usuh
uhan
an ( ) muda
mudahh te
tersi
rsing
nggugung
ng ( )
defensif 
( ) cu
curriga ( ) kontak mata ( ) lainnya (se
seb
butkan
an))
……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..

32
 

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)

………………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk

untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya
(sebutkan) ……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukum…………………
(sebutkan) an ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi

33
 

( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan

pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :
Laboratorium :

R
Laaidninoyloagi ::
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)
……………….

VIII.PEMERIKSAA
VIII. PEMERIKSAAN
N PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum :

- X Ray :

Lain-lain (sebutkan)

34
 

IX. TERAPI ME
MEDIS

Tanda tangan

( ……………………………… )

BAB IV

PEMBAHASAN

35
 

A. Anal
Analis
isa
a Kasu
Kasuss

Seps
Sepsis
is ad
adal
alah
ah pe
pera
rada
dang
ngan
an ek
ekstr
strem
em ak
akib
ibat
at infeksi
infeksi   yang berpotensi
berpotensi
mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika infeksi dalam tubuh memicu infeksi
lain di seluruh tubuh Anda. Ini terjadi saat sistem imun bereaksi berlebihan
dengan melepas zat kimia ke dalam pembuluh darah untuk melawan infeksi
mikroorganisme penyebab penyakit.

Sepsis
Sepsis dapat
dapat terjadi
terjadi akibat
akibat septik
septikemi
emiaa alias
alias keracunan darah,
darah, yaitu
kondisi
kondisi saat infeksi bakteri
bakteri telah menyerang aliran darah. Beberapa
Beberapa penyakit
penyakit
infeksi yang bisa memicu reaksi ini adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka
operasi, pneumonia, meningitis termasuk COVID-19
COVID-19..

Peradangan akibat sepsis berisiko mengakibatkan penyumbatan dan

keboco
kebocoran
ran pada
pada pembul
pembuluh
uh darah.
darah. Pada
Pada kondis
kondisii ini,
ini, sepsis
sepsis dapat
dapat merusa
merusak 
k 
 berbagai sistem organ bahkan menyebabkan kegagalan organ tubuh.Jika
 berkembang menjadi syok septik, tekanan darah akan turun secara drastis.
Pada tahap ini, sepsis dapat menyebabkan kematian.

Padaa kasus
Pad kasus Tn. w ini merupaka
merupakan
n kasus
kasus sepsis
sepsis pada
pada kondis
kondisii terten
tertentu
tu
yang paling sering memicu penyebaran infeksi ke aliran darah adalah: infeksi
luka operasi dan
operasi dan infeksi pembuluh darah oleh bakteri (septikemia).

Faktor
Faktor-fa
-fakto
ktorr yang
yang menyeb
menyebabk
abkan
an dapat
dapat memicu
memicu terjadi
terjadi sepsis
sepsis di
antaranya adalah: Pasien rawat inap di ICU Sepsis parah dan syok septik juga
 bisa mengakibatkan komplikasi. Komplikasi terberat dari sepsis adalah
kematian. Angka kematian akibat syok septik adalah 50 persen dari seluruh
kasus. Penggumpalan
 Penggumpalan darah 
darah  kecil
kecil dapat
dapat terbent
terbentuk
uk di seluruh
seluruh tubuh Anda.
Gumpalan ini menghalangi aliran darah dan oksigen ke organ vital dan bagian
lai
lain
n tubuh
tubuh Anda.
Anda. Ini mening
meningkat
katkan
kan risiko
risiko kegaga
kegagalan
lan organ
organ dan kemati
kematian
an
 jaringan.

36
 

Meskip
Meskipun
un berpo
berpoten
tensi
si mengan
mengancam
cam jiwa,
jiwa, dalam
dalam kasus
kasus yang
yang ringan
ringan,,
tingkat pemulihan bisa lebih tinggi. Namun, pasien yang selamat dari syok 
sepsis berat berisiko lebih tinggi untuk terjangkit penyakit infeksi di masa

depan.

Sesuai dengan konsep teori, etiologi dan komplikasi sepsis , diagnosa

keperawatan yang sering muncul pada penderita dengan kasus ini adalah :
6. Gang
Ganggu
guan
an venti
entila
lasi
si sp
spon
onta
tan
n be
berh
rhu
ubung
bungan
an den
eng
gan kel
elel
elah
ahan
an ot
oto
ot
 pernapasan
7. Bersih
Bersihan
an jalan napas
napas tidak
tidak efektif
efektif berhub
berhubung
ungan
an dengan
dengan hipersek
hipersekresi
resi jalan
jalan
napas
8. Perfus
Perfusii perife
periferr tidak
tidak efekti
efektiff berhub
berhubung
ungan
an dengan
dengan penurun
penurunan
an konsentr
konsentrasi
asi
hemoglobin
9. Defisit nutrisi
nutrisi berhub
berhubungan
ungan dengan
dengan peningkat
peningkatan
an kebutuhan
kebutuhan metabolisme
metabolisme
10. Resiko infeksi berhubungan
berhubungan dengan ketidakadek
ketidakadekuatan
uatan pertahanan tubuh
sekunder
sekunder dan primer
primer : penurunan
penurunan hemoglobin
hemoglobin , leukopenia
leukopenia,, kerusakan
kerusakan
integritas kulit,
Dalam kasus ini penulis
penulis membuat
membuat diagnosa
diagnosa keperawatan
keperawatan berdasarkan
SDKI (2017) yang sudah sesuai dengan kriteria mayor dan minor. Adapun
diagnosa
diagnosa keperawatan
keperawatan yang penulis
penulis angkat dalam kasus Tn.W
Tn.W ini tidak ada
didapatkan kesenjangan antara teori dan kasus pasien di lahan praktek.

B. Analisa
Analisa Interven
Intervensi
si Keperawa
Keperawatan
tan

Dari ke dua diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan pada Tn.W

 penulis rencanakan intervensi sesuai dengan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia SIKI 2018 dengan melihat standar luaran (SLKI) dengan melihat
standar iuran (SLKI) yang harus tercapai sebagai outcome dalam penyelesaian
masala
masalah
h asuhan
asuhan.. Lima
Lima diagn
diagnosa
osa yang
yang penuli
penuliss ambil
ambil dan tegakk
tegakkan
an serta
serta
diintervensi selama tiga hari semua masalah dapat teratasi sebagian dan baru
terdapat sedikit peningkatan dan perbaikan kondisinya, semua diagnosa baru

teratasi sebagian dan perlu tindakan berkelanjutan baik dalam pemeriksaan

37
 

diagnostik maupun perawatan diruang icu , namun dari dokter penanggung

 jawab pelayanan pasien tsb belum mengizinkan pasien untuk penyapihan dari
alat
alat ve
vent
ntil
ilat
ator
or ka
kare
rena
na pa
pasie
sien
n pe
perl
rlu
u du
duku
kung
ngan
an ve
vent
ntil
ilasi
asi da
dan
n pe
pema
mant
ntau
auan
an

respirasi dan intervensi dilanjutkan edukasi kepada keluarga.

C. Rancan
Rancangan
gan ide – ide baru
baru

 Distress  pernafasan merupakan salah satu alasan yang sering pasien

dibawa ke ruang intensif. Pasien di ruang intensif
intensif dapat dipantau secara
kontinyu mengenai status pernafasannya, karena manifestasi klinis distress
 pernafasan menyebabkan hipoksemia. Kondisi ini memerlukan penanganan
segera karena akan berlanjut pada kondisi hipoksia jaringan. Pengelolaan O 2
 pada pasien kritis seiring dengan lamanya pemasangan. Pengembangan cuff 

ETT yang kurang akan mengakibatkan kebocoran dan masuknya udara ke

lambung atau aspirasi dari cairan lambung menuju jalan nafas dan ke paru-
 paru.

Ketidaktepatan pemberian tekanan cuff ETT akan mempengaruhi

 perubahan saturasi oksigen arteri (SaO2). Pengembang
Pengembangan
an cuff ETT yang di
 bawah ideal akan menyebabkan SaO2 yang tidak optimal karena kebocoran
oksigen melalui ETT yang akan menyebabkan pengurangan volume tidal

38
 

BAB 5

PENUTUP

Pada bab ini akan mengemukakan kesimpulan dari hasil pembahasan

serta memberikan saran kepada beberapa pihak agar dapat dijadikan pedoman
untuk pekembangan keilmuan khususnya dibidang keperawatan.

1. KESIMPULAN
a. Maha
Mahasis
siswa
wa telah
telah mamp
mampu
u meng
mengert
ertii ko
kons
nsep
ep da
dasar
sar sepsis
sepsis (Pen
(Penge
gert
rtia
ian,
n,
etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan,
komplikasi) pada Tn. W selama di ruangan perawatan ICU-ICCU-
PICU dari tanggal 5 juli 2021 sd tgl 7 juli 2021 sekarang pasien masih

dirawat di ICU-ICCU-PICU.
 b. Mahasiswa sudah mampu melakukan asuhan keperawatan kepada
klien dengan diagnosa pada kasus gangguan sistem syok septik 

Mah
Mahas
asis
iswa
wa su
sud
dah mamp
ampu mel
elak
aku
uka
kan
n sa
sala
lah
h sa
satu
tu in
inte
terv
rven
ensi
si
kepera
keperawat
watan
an sesuai
sesuai dengan
dengan jurnal
jurnal terkait
terkait hubung
hubungan
an tekana
tekanan
n cuff 
cuff 
en
endo
dotr
trach
acheal
eal tu
tube
be (ETT
(ETT)) de
deng
ngan
an satur
saturasi
asi ok
oksi
sige
gen
n pa
pada
da pa
pasi
sien
en
terpas
terpasang
ang ventil
ventilasi
asi mekani
mekanik 
k .  Berdasarkan penelitian tidak ada
hubun
hubungan
gan antara
antara tekan
tekanan
an cuff
cuff en
endo
dotr
trac
ache
heal
al tu
tube
be dengan saturasi
oksigen pada pasien terpasang ventilasi mekanik, akan tetapi terdapat
 perbedaan rata-rata tekanan cuff endotrache
endotracheal
al tube  pada pengukuran
awal dengan tekanan cuff endotracheal tube setelah empat jam pada
 pasien yang terpasang ventilasi mekanik.

c. Mahasis
Mahasiswa
wa sudah mampu
mampu mendokum
mendokument
entasik
asikan
an asuhan
asuhan keperaw
keperawata
atan
n
 pada klien dengan diagnosa pada
pada kasus gangguan sistem syok septik.

39
 

2. SARAN

a. Bagi pe
penulis

Diharapkan hasil ini bisa dijadikan pedoman untuk menerapkan

dan mening
meningkat
katkan
kan penget
pengetahu
ahuan
an serta
serta keteram
keterampil
pilan
an untuk
untuk melaku
melakukan
kan
asuhan keperawatan sehingga dapat memberikan pelayanan profesional.

 b. Bagi instansi pendidikan

Di
Diha
hara
rapk
pkan
an hasi
hasill ini
ini dapa
dapatt be
berm
rman
anfa
faat
at se
seba
baga
gaii ba
baha
han
n aj
ajar 
ar 
 perbandingan dalam asuhan keperawatan gawat darurat secara teori dan
 praktik.

c. Bagi
Bagi RSUD
RSUD Dr Abdu
Abdull Azi
Azizz
Hendaknya dilakukan pengontrolan tekanan cuff endotracheal tube
secara periodik. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mengamati
lebih lama mengenai waktu terjadinya perubahan tekanan cuff 
endotracheal tube samp
sampai
ai meny
menyeba
ebabka
bkan
n terjad
terjadiny
inyaa air leak atau
kebocoran serta jumlah responden yang lebih besar. Diharapkan hasil ini
 bisa diterapkan diruangan yang terkait dan selalu meningkatkan sumber 
daya manusia.

40
 

PERAWATAN PASIEN DENGAN RAWATAN

 ENDOTRACHEAL TUBE
STANDAR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
PROSEDURAL 

OPERASIONAL 

PENG
PENGER
ERTI
TIAN
AN Mela
Melaku
kuka
kan
n pera
perawa
watan
tan setia
setiap
p hari
hari pad
padaa pasie
pasien
n yang
yang terp
terpasa
asang
ng End
Endot
otra
rach
chea
eall
Tube

1. Perawat memastikan bahwa kondisi ETT dalam keadaan baik

baik dan tepat
2. Menghindari
Menghindari terjadiny
terjadinyaa sumbatan slem didalam
didalam ETT
3. Memberikan
Memberikan rasa
rasa nyaman
nyaman kepada
kepada pasien
TUJUAN 4. Melakukan pemantauan
pemantauan penggantian ETT sesuai dengan prosedur
prosedur rumah

5. sakit
Staf mampu
mampu menerapkan prinsip-prinsip pengendalian
pengendalian infeksi sesuai
dengan pedoman pengendalian infeksi di rumah sakit

1. Semua perawat yang bekerja

bekerja di Rumah Sakit dr. Abdul Aziz berkewajiban
berkewajiban
melaksanakan prosedur keperawatan sesuai dengan SPO yang dibuat oleh
rumah sakit
KEBIJAKAN 2. SPO ini adalah acuan yang
yang menjadi titik tolak pelaksanaan pelayanan
pelayanan
keperawatan
3. SPO ini dapat disesuaikan dengan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi keperawatan dan telah terbukti keabsahannya secara ilmiah

Perlengkapan

PROSEDUR
1.
2. Ples
Plueste
G nter/
tinr/hy
ghypa
pafi fix
x
3. Saru
Sarun ng tan
tanga
gan n
4. Cairan
Cairan pembe
pembersih rsih (Bac
(Bactid
tidol,
ol, betad
betadin
in kumur)
kumur)
5. Kassa Steri rill
6. Tongu
Tonguee spatel
spatel kayu
kayu/pi/pinse
nsett anatom
anatomis
is
7. Hand
Handuk uk berersisih
h
8. Suctio
Suction n Cath
Cath Steri
Sterill sesuai
sesuai kebu
kebutuh
tuhan
an
9. Rece
Receptptal
al lin
linieier 
r 
10. Suction
Suction Connecting
Connecting Tube
11. High Suction
Suction
12. Cuff inflator 
inflator 
13. NaCI 0.9%
0.9% 25 25 ml
14. Spuit
Spuit 10cc
10cc

41
 

15. Bengk
Bengkok ok 
16. Google
Googless
17
17.. Skor
Skortt
18
18.. Mask
Masker er 

Langkah-langkah

1. Men
Mencuci
cuci tang
tangan
an
2. Menjelaskan
Menjelaskan kepeda
kepeda pasien
pasien tentan
tentang
g tindakan
tindakan yang
yang akan
akan dilakuka
dilakukann
3. Menyia
Menyiapka pkann alat
alat dan bawa
bawa ke deka
dekatt pasien
pasien
4. Memakai
Memakai sarung
sarung tangan,
tangan, skort,
skort, kacamata,
kacamata, dan
dan masker.
masker. Letakkan
Letakkan
handuk didada pasien
5. Melakukan
Melakukan suction
suction ke
ke dalam ETT
ETT dengan
dengan menggu
menggunakan
nakan suction
suction cath
sterile, jika ada sumbatan, lakukan hidrasi dengan NaCI 0.9% ± 2cc
dengan menggunakan spuit. Sebelumnya lakukan hiperventilasi
dengan menekan O 2 100% di ventilator 

6.  bantuan
Memasukkan
Memasuorofaringeal
kkan suction
suction tube
didaerah
didaerah mulut
mulut dengan
dengan keteter
keteter suction
suction dan
7. Memastikan
Memastikan tekanan
tekanan balon
balon ETT
ETT cukup
cukup dengan
dengan cuff inflator
inflator ± 14-
24cmH 2O
8. Mengecek
Mengecek posisi
posisi ETTpa
ETTpada da Ro Thorax
Thorax sebelumn
sebelumnya ya dan pastikan
pastikan
 bahwa posisi ujung ETT benar
benar dan batas bibir ± 22cm (sesuai
anatomi pasien)
9. Melakuk
Melakukanan oral hygie
hygiene
ne dengan
dengan cairan
cairan pember
pembersih
sih
10. Mengganti pengikat
pengikat ETT dengan plester
plester baru
11. Keluarkan
Keluarkan udara
udara dari
dari cuff  ETT
 ETT bila mengubah posisi ETT pada sisi
kiri/kanan sudut mulut
12. Jika sudah bergeser
bergeser kesisi sebelahnya, masukkan
masukkan udara melalui cuff
ETT
13. Pastikan
Pastikan bahwa udara
udara melalui cuff  sudah
 sudah terisi dan udara tidak bocor
dengan auskultasi dada pasien
14. Rapikan
Rapikan alat-alat dan cuci
cuci tangan
15. Mendokumentasikan letak ETT (panjang), tekanan cuff  ETT ETT pada
lembar observasi pasien ICU 

UNIT TERKAIT 
ICU-ICCU-PICU

42