LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

SEPSIS DI RUANG ICU RSUD SANJIWANI GIANYAR

OLEH

SANG AYU MADE MELATI SUKMA 219012758

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2022
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi Sepsis
Sepsis adalah kondisi dimana bakteri menyebar ke seluruh tubuh
melalui aliran darah dengan kondisi infeksi yang sangat berat, bisa
menyebabkan organ-organ tubuh gagal berfungsi dan berujung pada
kematian (Purnama, 2014). Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai
manifestasi respons sistemik terhadap infeksi. Respon inflamasi sistemik
adalah keadaan yang melatarbelakangi sindrom sepsis. Respon ini tidak
hanya disebabkan oleh adanya bakterimia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain.
Oleh karena itu kerusakan dan disfungsi organ bukanlah disebabkan oleh
infeksinya, tetapi juga respon tubuh terhadap infeksi dan beberapa kondisi
lain yang mengakibatkan kerusakan-kerudasakan pada sindrom sepsis
tersebut. Pada keadaan normal, respon ini dapat diadaptasi, tapi pada sepsis
respon tersebut menjadi berbahaya (Bakta & Suastika, 2012).

Sepsis adalah sindroma respons inflamasi sistemik (systemic

2. Etiologi Sepsis
Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis
dapat disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur).
Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa
adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus
pneumonia. Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas juga
sering ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang
kompleks antara efek toksik langsung dari mikroorganisme penyebabinfeksi
dan gangguan respons inflamasi normal dari host terhadap
infeksi. Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70%
kasus syok septik.
Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif,
terdapat hingga 70% isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram
 positif atau gram negatif saja; sisanya ditumbuhi fungus atau
mikroorganisme campuran lainnya. Kultur lain seperti sputum, urin, cairan
serebrospinal, atau cairan pleura dapat mengungkapkan etiologi spesifik,
tetapi daerah infeksi lokal yang memicu proses tersebut mungkin tidak
dapat diakses oleh kultur.Insidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh
bertambah tuanya populasi dunia, pasien-pasien yang menderita penyakit
kronis dapat bertahan hidup lebih lama, terdapat frekuensi sepsis yang relatif
tinggi di antara pasien-pasien AIDS, terapi medis (misalnya dengan
glukokortikoid atau antibiotika), prosedur invasif (misalnya pemasangan
kateter), dan ventilasi mekanis. Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian
manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis
adalah paru-paru, saluran kemih, perut, dan panggul. Jenis infeksi yang
sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:
1) Infeksi paru-paru (pneumonia)
2) Flu (influenza)
3) Appendiksitis
4) Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)
5) Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus urinarius)
6) Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau kateter
telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
7) Infeksi pasca operasi
8) Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis.
9) Sekitar pada satu dari lima kasus, infeksi dan sumber sepsis tidak dapat
terdeteksi
3. Tahapan Perkembangan Sepsis
1) Uncomplicated sepsis, disebabkan oleh infeksi, seperti flu atau abses
gigi. Hal ini sangat umum dan biasanya tidak memerlukan perawatan
rumah sakit.
2) Sepsis berat, terjadi ketika respons tubuh terhadap infeksi
sudah mulai mengganggu fungsi organ-organ vital, seperti
jantung, ginjal, paru-paru atau hati.
 3) Syok septik, terjadi pada kasus sepsis yang parah, ketika
tekanan darah turun ke tingkat yang sangat rendah dan menyebabkan
organ vital tidak mendapatkan oksigen yang cukup. Jika tidak diobati,
sepsis dapat berkembang dari uncomplicated sepsis ke syok septik dan
akhirnya dapat menyebabkan kegagalan organ multiple dan kematian.
4. Faktor Risiko Sepsis
1) Usia
Pada usia muda dapat memberikan respon inflamasi yang lebih
baik dibandingkan usia tua.19 Orang kulit hitam memiliki kemungkinan
peningkatan kematian terkait sepsis di segala usia, tetapi risiko relatif
mereka terbesar dalam kelompok umur 35 sampai 44 tahun dan 45
sampai
54 tahun. Pola yang sama muncul di antara orang Indian Amerika /
Alaska
Pribumi. Sehubungan dengan kulit putih, orang Asia lebih cenderung
mengalami kematian yang berhubungan dengan sepsis di masa kecil dan
remaja, dan kurang mungkin selama masa dewasa dan tua usia. Ras
Hispanik sekitar 20% lebih mungkin dibandingkan kulit putih untuk
meninggal karena penyebab yang berhubungan dengan sepsis di semua
kelompok umur.
2) Jenis kelamin
Perempuan kurang mungkin untuk mengalami kematian yang
berhubungan dengan sepsis dibandingkan laki-laki di semua kelompok
ras / etnis. Laki-laki 27% lebih mungkin untuk mengalami kematian
terkait sepsis. Namun, risiko untuk pria Asia itu dua kali lebih besar,
sedangkan untuk laki-laki Amerika Indian / Alaska Pribumi
kemungkinan mengalami kematian berhubungan dengan sepsis hanya
7%
3) Kondisi komorbiditas
kronis yang mengubah fungsi kekebalan tubuh (gagal ginjal kronis,
diabetes mellitus, HIV, penyalahgunaan alkohol) lebih umum pada
 pasien sepsis non kulit putih, dan komorbiditas kumulatif dikaitkan
dengan disfungsi organ akut yang lebih berat
4) Genetic
Pada penelitian Hubacek JA, et al menunjukkan bahwa polimorfisme
umum dalam gen untuk lipopolysaccharide binding protein
(LBP) dalam kombinasi dengan jenis kelamin laki-laki berhubungan
dengan peningkatan risiko untuk pengembangan sepsis dan, lebih jauh
lagi, mungkin berhubungan dengan hasil yang tidak menguntungkan.
Penelitian ini mendukung peran imunomodulator penting dari LBP di
sepsis Gram-negatif dan menunjukkan bahwa tes genetik dapat
membantu
untuk identifikasi pasien dengan respon yang tidak menguntungkan
untuk
infeksi Gram-negatif.
5) Terapi kortikosteroid
Pasien yang menerima steroid kronis memiliki peningkatan
kerentanan terhadap berbagai jenis infeksi. Risiko infeksi berhubungan
dengan dosis steroid dan durasi terapi. Meskipun bakteri piogenik
merupakan patogen yang paling umum, penggunaan steroid kronis
meningkatkan risiko infeksi dengan patogen intraseluler seperti Listeria,
jamur, virus herpes, dan parasit tertentu. Gejala klinis yang dihasilkan
dari
sebuah respon host sistemik terhadap infeksi mengakibatkan sepsis
6) Obesitas
Obesitas dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas
pada pasien dengan sepsis akut. Menurut penelitian Henry Wang, Russell
Griffin, et al. didapatkan hasil bahwa obesitas pada tahap stabil
kesehatan
secara independen terkait dengan kejadian sepsis di masa depan. Lingkar
pinggang adalah prediktor risiko sepsis di masa depan yang lebih baik
daripada BMI. Namun pada penelitian Kuperman EF, et al diketahui
bahwa obesitas bersifat protektif pada mortalitas sepsis rawat inap dalam
 studi kohort, tapi sifat protektif ini berhubungan dengan adanya
komorbiditas resistensi insulin dan diabetes.
5. Manifestasi Klinis Sepsis
Perjalanan sepsis akibat bakteri diawali oleh proses infeksi yang
ditandai dengan bakteremia selanjutnya berkembang menjadi systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) dilanjutkan sepsis, sepsis berat,
syok sepsis dan berakhir pada multiple organ dysfunction syndrome
(MODS). Sepsis dimulai dengan tanda klinis respons inflamasi sistemik
(yaitu demam, takikardia, takipnea, leukositosis) dan berkembang menjadi
hipotensi pada kondisi vasodilatasi perifer (renjatan septik hiperdinamik
atau “hangat”, dengan muka kemerahan dan hangat yang menyeluruh serta
peningkatan curah jantung) atau vasokonstriksi perifer (renjatan septik
hipodinamik atau “dingin” dengan anggota gerak yang biru atau putih
dingin).
Pada pasien dengan manifestasi klinis ini dan gambaran
pemeriksaan fisik yang konsisten dengan infeksi, diagnosis mudah
ditegakkan dan terapi dapat dimulai secara dini. Pada bayi dan orang tua,
manifestasi awalnya kemungkinan adalah kurangnya beberapa gambaran
yang lebih menonjol, yaitu pasien ini mungkin lebih sering ditemukan
dengan manifestasi hipotermia dibandingkan dengan hipertermia, leukopenia
dibandingkan leukositosis, dan pasien tidak dapat ditentukan skala takikardia
yang dialaminya (seperti pada pasien tua yang mendapatkan beta blocker
atau antagonis kalsium) atau pasien ini kemungkinan menderita takikardia
yang berkaitan dengan penyebab yang lain (seperti pada bayi yang gelisah).
Pada pasien dengan usia yang ekstrim, setiap keluhan sistemik yang non-
spesifik dapat mengarahkan adanya sepsis, dan memberikan pertimbangan
sekurang kurangnya pemeriksaan skrining awal untuk infeksi, seperti foto
toraks dan urinalisis.

Pasien yang semula tidak memenuhi kriteria sepsis mungkin berlanjut menjadi gambaran se
6. Patofisiologi
Penderita sepsis sebagian besar menunjukkan adanya suatu infeksi
fokal jaringan sebagai sumber bakteriemia, hal inilah yang kemudian disebut
sebagai bakteriaemia sekunder. Bakteri gram negatif merupakan bakteri
komensal normal dalam tubuh yang kemudian dapat menyebar ke organ
yang dekat seperti pada kejadian peritonitis setelah perforasi apendik, atau
bisa berpindah dari perineum ke urethra atau kandung kemih. Fokus primer
dari sepsis gram negatif bisa terdapat pada saluran genitourinarium, saluran
empedu dan saluran gastrointestinum. Pada kejadian sepsis gram positif,
biasanya ditimbulkan dari infeksi kulit, saluran respirasi, dan juga bisa
berasal dari luka terbuka, misalnya luka bakar. Inflamasi merupakan respon
tubuh untuk berbagai macam stimulasi imunogen dari luar.
Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri, tetapi masih
banyak sistem imun tubuh yang berperan dalam proses inflamasi. TNF, IL-
1, Interferon (IFN-ɣ) merupakan sitokin pro inflamasi yang bekerja
menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi tubuh. Sedangkan,
Interleukin 1 reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 merupakan sitokin
yang bersifat antiinfamasi yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau
represi terhadap respon yang berlebihan. Penyebab sepsis dan syok sepsis
yang paling banyak adalah stimulasi toksin baik endotoksin maupun
eksotoksin. LPS dapat langsung membentuk LPSab (Lipo Poli Sakarida
Antibodi) bersama dengan antibodi serum darah. LPSab dalam serum
kemudian bereaksi dengan makrofag melalui (Toll Like Receptors 4) TLRs4
sebagai reseptor transmembran dengan reseptor CD 14+ yang kemudian
makrofag mengaktifkan imuno modulator. Pada bakteri gram positif
eksotoksin dapat merangsang langsung terhadap makrofag dengan melalui
TLRs2 tetapi ada juga eksotoksin sebagai super antigen.
Pada kondisi sepsis tubuh akan berusaha bereaksi dengan cara
merangsanglimfosit T mengeluarkan imuno. Sehingga pada keadaan sepsis
akanterjadi peningkatan IL-1β dan TNF-α pada serum penderita.
menyebabkan neutrofil yang tersensitasi oleh GM-CSF (granulocyte-
macrophage colony stimulating factor) akan mudah mengadakan adhesi.
Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisosim yang
akan menyebabkan dinding endotel lisis, sehingga endotel menjadi terbuka.
Kerusakan endotel tersebut akan menyebabkan gangguan vaskuler sehingga
menyebabkan kerusakan multi organ. Trombosis dan koagulasi dari
pembuluh darah kecil bisa mengakibatkan syok septik yang bisa berakhir
pada kematian
 Bakteri Organisme (Bakteri Gram
Negative)

Masuk Ke Dalam Tubuh

7. Patway
Respon imunmeningkat

SEPSIS

B6

B1 B5
B3 Pasokan O2
kejaringan otot
Ketidakmampuan sel
O2 dalam darah Gangguan metabolisme Gangguan Saraf Simpatis Dan skelet tidak
untuk menggunakan B2
berkurang oksidatif cerebral Parasimpatis mencukupi
O2

Kontraktilitas Demand glukosa Demand glukosa

Berkurangnya O2 jantung menurun B4 meningkat Peristaltik usus Peristaltik
menurun usus menurun meningkat
di paru - paru
Aliran darah CO2
perifer terganggu Pemecahan Distensi abdomen Anaerob glukosa
Pernafasan cepat menurun diare
glikogen menjadi gangguan absorbsi
gluosa
Sianosis dan akral Asam laktat
GFR Risiko meningkat
terba dingin Risiko Ketidak Gangguan rasa
Dyspnea menurun ketidak
stabilan kadar nyaman
Pola nafas tidak Uliguria, seimbangan
efektif Ketidakefektifan anuria glukosa darah cairan Tonus otot
perfusi perifer menurun
Gangguan
Defisit nutrisi Intoleransi aktifitas mobilitas
Penurunan curah jantung
Ganguan eliminasi
urin Risiko cedera
8. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium sering ditemukan asidosis metabolik,
trombositopenia, pemanjangan waktu prothrombin dan tromboplastin
parsial, penurunan kadar fibrinogen serum dan peningkatan produk
fibrin
split, anemia, penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2, serta
perubahan
morfologi dan jumlah neutrofil. Peningkatan neutrofil serta
peningkatan
leukosit imatur, vakuolasi neutrofil, granular toksik, dan badan Dohle
cenderung menandakan infeksi bakteri. Neutropenia merupakan tanda
kurang baik yang menandakan perburukan sepsis. Pemeriksaan cairan
serebrospinal dapat menunjukkan neutrofil dan bakteri. Pada stadium
awal
meningitis, bakteri dapat dideteksi dalam cairan serebrospinal sebelum
terjadi suatu respons inflamasi
9. Komplikasi
1) Cedera paru akut (acute lung injury) dan sindrom gangguanfungsi
respirasi akut (acute respiratory distress syndromeMilieu inflamasi
dari sepsis menyebabkan kerusakan terutamapada paru.
Terbentuknya cairan inflamasi dalam alveoli mengganggu
pertukaran gas, mempermudah timbulnya kolapsparu, dan
menurunkan komplian, dengan hasil akhir gangguan fungsi
respirasi dan hipoksemia. Komplikasi ALI/ ARDS timbul pada
banyak kasus sepsis atau sebagian besar kasus sepsis yang berat
dan biasanya mudah terlihat pada foto toraks, dalam bentuk
opasitas paru bilateral yang konsisten dengan edema paru. Pasien
yang septik yang pada mulanya tidak memerlukan ventilasi
mekanik selanjutnya mungkin memerlukannya jika pasien
mengalami ALI/ ARDS setelah resusitasi cairan.
2)

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Pada DIC yang disebabkan oleh sepsi

3) Gagal jantung Depresi miokardium merupakan komplikasi dini

syok septik, dengan mekanisme yang diperkirakan
kemungkinannya adalah kerja langsung molekul inflamasi
ketimbang penurunan perfusi arteri koronaria. Sepsis memberikan
beban kerja jantung yangberlebihan, yang dapat memicu sindroma
koronaria akut (ACS) atau infark miokardium (MCI), terutama
pada pasien usia lanjut. Dengan demikian obat inotropic dan
vasopressor (yang paling sering menyebabkan takikardia) harus
digunakan dengna berhati-hati bilamana perlu, tetapi jangan
diberikan bila tidak dianjurkan.
4) Gangguan fungsi hati Gangguan fungsi hati biasanya manifest
sebagai icterus kolestatik, dengan peningkatan bilirubin,
aminotransferase, dan alkali fosfatase. Fungsi sintetik biasanya
tidak berpengaruh kecuali pasien mempunyai status hemodinamik
yang tidak stabil dalam waktu yang lama.
5) Gagal ginjal
 Hipoperfusi tampaknya merupakan mekanisme yang utama
terjadinya gagal ginjal pada keadaan sepsis, yang dimanifestasikan
sebagai oliguria, azotemia, dan sel-sel peradangan pada urinalisis.
Jika gagal ginjal berlangsung berat atau ginjal tidak mendapatkan
perfusi yang memadai, maka selanjutnya terapi penggantian fungsi
ginjal (misalnya hemodialisis) diindikasikan.
6) Sindroma disfungsi multiorgan
Disfungsi dua sistem organ atau lebih sehingga intervensi
diperlukan untuk mempertahankan homeostasis.

● Primer, dimana gangguan fungsi organ disebabkan langsung

oleh infeksi atau trauma pada organ-organ tersebut. Misal,

gangguan fungsi jantung/paru pada keadaan pneumonia yang
berat.

● Sekunder, dimana gangguan fungsi organ disebabkan oleh

respons peradangan yang menyeluruh terhadap serangan.

Misal, ALI atau ARDS pada keadaan uroseps

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian ( data subyektif dan obyektif )
Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesa pada pasien. Data –
data yang dikumpulkan atau di kaji :
1 Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat, agama, suhu bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir,
nomor nregristrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggungjawab
2 Status Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien sepsis adalah nyeri pada
perut , mual muntah, sulit BAB
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Gambaran keadaan klien mulaiterjadi sepsis, penyebab,
pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama
menjalankan perawatan ketika dilakukan pengkajian.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh
klien sebelum mengalami sepsis. Resiko kematian akan meningkat
jika klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalahgunaan obat dan alcohol.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit
yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah
anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,
tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
3 Kebutuhan Bio – Psiko – Sosial – Spiritual
a. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Kaji pasien mengenai arti sehat dan sakit bagi pasien, pengetahuan,
status kesehatan pasien saat ini
b. Pola metabolic – nutrisi
Klien mengalami nausea, vomiting, daya sensori hilang dilidah,
pipi dan tenggorokan serta dysphagia.
c. Pola eliminasi
Perubahaan kebiasaan BAB dan BAK. Misalnya inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen.
d. Gerak dan aktifitas
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah.
e. Pola istirahat tidur
Klien akan merasakan lesu, lelah dan mengeluh susah tidur.
f. Pola persepsi - kognitif
Kaji pasien mengenai :
 1) Gambaran tentang indra khusus (peneglihatan, penciuman,
pendengaran, perasa, peraba)
2) Penggunaan alat bantu indra
3) Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkjian nyeri secara
komprehensif)
4) Keyakinan budaya terhadap nyeri
5) Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan
untuk mengontrol dan mengatasi nyeri
6) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
g. Pola konsep diri – persepsi diri
Kaji pasien mengenai :
1) Keadaan sosial : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
2) Identitas personal : penjelasaan tentang diri sendiri, kekuatan
dan kelemahan yang dimiliki
3) Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh
(yang disukai dan tidak)
4) Harga diri : perasaan mengenai diri sendir
5) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
6) Riwayat berhubungan dengan masalah fisik atau psikologi
7) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung
diri,murung, tidak mau berinteraksi)
h. Pola hubungan – peran
Kaji pasien mengenai :
1) Gambaran tentang peran berkiatan dengan keluarga, taman,
kerja,
2) Kepuasan/ketidakpuasan menjalalankan peran
3) Efek terhadap status kesehatan
4) Pentingnya keluarga
5) Struktur dan dukungan keluarga
6) Proses pengambilan keputusan keluarga
7) Pola membesarkan anak
 8) Hubungan dengan orang lain
9) Orang terdekan dengan klien
10) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
i. Pola reproduksi – seksualitas
Kaji pasien mengenai :
1) Masalah atau perhatian seksual
2) Menstruasi, jumlah anak , jumlah suami/ istri
3) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman,
pelukan, sentuhan dll)
4) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
5) Efek terhadap kesehatan
6) Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
7) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,
rectum)
j. Pola toleransi terhadap strees – koping
Kaji pasien dengan :
1) Sifat pencentus strees yang dirasakan baru – baru ini
2) Tingkat strees yang dirasakan
3) Gambaran respon umum dan khusus terhadap strees
4) Strategi mengatasi strees yang biasa digunakan dan
keefektifannya
5) Strategi koping yang biasa digunakan
6) Penhetahuan dan penggunaan teknik manajemen strees
7) Hubungan manajemen strees dengan keluarga
k. Pola keyakinan – nilai
Kaji pasien mengenai :
1) Latar belakang budaya
2) Status ekonomi, perilaku kesehatan, yang berkaiatan dengan
kelompok budaya
3) Tujuan kehidupan bagi pasien
4) Peningnya agama / spiritualitas
 5) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritual
6) Keyakinan dalam budaya ( mitos, kepercayaan, larangan,
adat)yang dapat mempengaruhi kesehatan
l. Pemeriksaan Fisik
1) B1 Breath
Kemungkinan cedera inhalasi dapat terjadi serak, batuk mengi,
, ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya infeksi,
jalan nafas atau stridor/ mengi (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laryngeal), secret jalan nafas dalam
(ronkhi)
2) B2 Blood
Penurunan nadi perifer, vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik). Taki
kardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), edema
jaringan.
3) B3 Brain
Area kebas, kesemutan, perubahan orientasi, afek, perilaku,
penurunan reflex tendon dlaam (RTD) pada ekstremitas,
aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan
retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), rupture
membrane timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada
aliran saraf), nyeri .
4) B4 Bladder
Penurunan haluaran urin, perubahan warna urin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin
5) B5 Bowel
Penurunan bising usus/ tidak ada. Distensi abdomen
6) B6 Bone dan Integumen
Lepuhan, gangguan masa otot dan kekuatan otot menurun.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi jantung
 2) Perfusi perifer tidak efektif b/d kurang aktifitas fisik
3) Pola nafas tidak efektif b/d penurunanpasien energy
4) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d disfungsi pankreas
5) Risiko ketidakseimbangan cairan b/d asites
6) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
7) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
8) Risiko cidera b/d terpapar patigen
9) Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit
10) Gangguan eliminasi urin b/d iritasi kandung kemih

3. Intervensi Keperawatan
No Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional
Dx Hasil

1 Setelah diberikan asuhan SIKI : perawatan jantung 1. Untuk mengetahui apa

keperawatan selama … saja tanda dan gejala
1. Identifikasi tanda/gejala primer
x….jam diharapkan tidak terkait dengan
penurunan curah jantung
mengalami penurunan penurunan curah
(meliputi dipenu, kelelahan,
curah jantung dengan jantung
edema,ortopnea, paroxysmal,
kriteria hasil : 2. Untuk mengetahui
noctumal dyspnea, peningkatan
keadaan pasien
SLKI : curah jantung CVP)
3. Untuk mengetahui
1. Kekuatan nadi 2. Monitor tekanan darah keadaan pasien terkait
perifer meningkat (termasuk tekanan darah dengan saturasi oksigen
2. Tekanan darah ortostatik, jika perlu) 4. Agar pasien nyaman
kembali dan rileks
3. Monitor saturasi oksigen
normal(12/80mmHg) 5. Membantu pasien dan
3. Tidak terdapat 4. Posisikan pasien semi- fowler
keluarga untuk
edema atau fowler dengan kaki ke
meningkatkan
4. Peningkatan berat bawah atau posisi nyaman.
kesehatannya
badan 5. Fasilitasi pasien dan keluarga 6. Agar pasien menjadi
5. Dispnea menurun untuk memodifikasi gaya hidup rileks dan nyaman
sehat
 6. Berika terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu

2 Setelah Diberikan Asuhan SIKI : perawatan sirkulasi 1. Untuk mengetahui

Keperawatan Selama … keadaan pasien
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
x… Jam Diharapkan 2. Untuk mengetahui
Nadi perifer, edema, pengisia
Perfusi Ferifer Kembali kondisi pasien dan
kapiler,warna, suhu, ankle
Efektif Dengan Kriteria mempercepat proses
brachial index)
Hasil : pemulihan
2. Monitor panas, kemerahan, 3. Untuk mencegah
SLKI : perfusi perifer
nyeri atau bengkak pada terjadi infeksi
1. Penyembuhan luka ekstremitas) 4. Untuk meningkatkan
meningkat kondisi pasien sesuai
3. Lakukan pencegahan infeksi
2. Warna kulit pucat dengan prosesur dan
4. Ajarkan program diet untuk
menurun mempercepat proses
memperbaiki sirkulasi (mis.
pemulihan
3. Akral membaik Rendah lemak jenuh, munyak
5. Untuk memdapatkan
ikan omega 3)
4. Turgor kulit membaik perawatan yang
5. Informasikan tanda dan gejala sesuai dengan
5. Denyut nadi perifer
darurat yang harus dilaporkan kebutuhan pasien
meningkat
(mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa )

3 Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen Jalan Nafas 1. Mengetahui masalah

keperawatan selama ..x24 1. Monitor pola nafas (seperti pernafasan yang dialami
jam diharapkan pola nafas bradipnea, takipnea, pasien
kembali efektif dengan hiperventilasi, kussmaul) 2. Membantu
kriteria 2. Posisikan semi fowler atau meningkatkam ekspansi
fowler dada
SLKI : Pola Nafas
3. Berikan oksigen, jika perlu 3. Mencukup kebutuhan
1. Pasien tidak 4. Kolaborasi bronkodilator, oksigen pasien
mengalami dyspnea ekspetoram, jika perlu 4. Memberikan terapi
2. Frekuensi pernafasan sesuai masalah yang
 dalam rentang normal dialami pasien
16-20/menit)
3. Tidak menggunakan
otot bantu nafas

4 Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Hiperglikemia 1. Memantau kestabilan gula

tindakan asuhan 1. Monitor kadar glukosa darah darah
keperawatan ....x...jam 2. Monitor tanda dan gejala 2. Memantau perkembangan
diharapkan kadar glukosa hiperglikemia (poliuri, pasien
pasien dalam kadar polydipsia, polifagia, kelemahan, 3. Agar pasien tidak
normal dengan kriteria malaise) mengalami dehidrasi dan
hasil : 3. Berikan asupan cairan oral kadar cairan pasien
4. Anjurkan pegelolaan diabetes terpenuhi
SLKI : Ketidakstabilan
(penggunaan insulin, obat oral, 4. Untuk meningkatkan
glukosa darah
monitor asupan cairan) pengetahuan pasien
1. Kadar gula
puasa 5. Kolaborasi pemberian insulin mengenai perawatan
pasien dalam rentang sesuai terapi diabetes
normal 80mg/dl -120 5. Untuk mengatur kadar
mg/dl gula pasien dalam
2. Tidak ada penurunan rentang normal dan tidak
kesadaran meningkat drastis
3. Pasien tidak
mengalami palpitasi
4. Pasien tidak
mengeluh lemas

5 Setelah dilakukan SIKI : Manajemen cairan 1. untuk mengetahui status

tindakan asuhan cairan pasien
1. Monitor status hidrasi pasien
keperawatan ...x... jam 2. untuk memonitor tekakan
( mis. Frekuensi nadi, akral,
diharapkan kebutuhan darah pasien secara
turgor kulit, tekanan darah
cairan pasien terpenuhi teratur
2. Monitor status himodinamik
dengan kriteria hasil : 3. untuk mengetauhi
(mis, CVP, MAP)
kebutugan cairan pasien
SIKI : Keseimbanga 3. Catat intike output dan balans
 cairan cairan selama 24 jam 4. bertujuan untuk
4. Kolaborasi pemberian diuretik membuang kelebihan
1. Asupan cairan
garam dan air
meningkat
dalamtubuh melalui urin
2. Haluaran urin
meningkat
3. Edema menurun
4. Turgor kulit membaik

6 Setelah dilakukan SLKI: Manjemen Nutrisi 1. Untuk menentukan

tindakan asuhan intervensi yang tepat
1. Monitor asupan makanan
keperawatan ...x... jam terkait dengan kalori dan
2. Monitor berat badan
diharapkan nutrisi pasien asupan makanan yang
3. Bantu pasien terkait dengan
terpenuhi dengan kriteria dibutuhkan oleh tubuh
perawatan mulut sebelum makan
hasil: pasien
4. Ajarkan diet yang diprogramkan
SLKI: Status Nutrisi 2. Untuk mengetahui
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Pasien tidak peningkatan dan
untuk menentukan jumlah kalori
mengalami penurunan penurunan berat badan
dan jenis nutrient yang
berat badan pasien
dibutuhkan
2. Peningkatan nafsu 3. Untuk meningkatkan
makan nafsu makan pasien
3. Peningkatan porsi 4. Meningkatkan
makanan pengetahuan pasien
4. Membran mukosa terkait diet
tidak pucat 5. Untuk mengoptimalkan
asupan nutrisi yang
sesuai dengan
kebutuhannya dan
menentukan makanan
yang tepat untuk pasien

7 Setelah dilakukan asuhan SLKI : Manajemen Energi 1. Menentukan penangan

keperawatan selama … yang tepat untuk
1. Identifikasi gangguan fungsi
 x... jam diharapkan tubuh yang mengakibatkan mengatasasi kelelahan
keparahan cedera fisik kelelahan 2. Meningkatkan
dapat berkurang secara 2. Sediakan lingkungan nyaman kenyamanan pasien
optimal dengan kriteria dan rendah stimulus 3. Meningkat energy
hasil 3. Anjurkan tirah baring pasien dengan tirah
SLKI : Toleransi 4. Anjurkan menghubungi perawat baring
Aktivitas jika tanda dan gejala kelelahan 4. Mengatasi resiko
1. Frekuensi nafas tidak berkurang komplikasi penyakit
dalam rentang 5. Kolaborasi dengan ahli gizi yang tidak diinginkan
normal untuk meningkatkan asupan 5. Untuk mencukup
(16-20x/menit) makanan kebutuhan energi dan
2. Frekuensi nadi meningkatkan energi
dalam rentang pasien
normal
(60-100x/menit)
3. Mampu melakukan
aktivitas
4. Tidak mengeluh
lemas

8 Setelah diberikan SIKI : Pencegahan Cedera 1. Untuk meminimlakn

tindakan asuhan reskio cedera pada pasien
1. Identifikasi area lingkungan yang
keperawatan selama … 2. Pencahyanaan yang
berpotensi menyebabkan cedera
x… jam diharapkan memadai akan
2. Sediakan pencahyaan yang
pasien tidak mengalami mengurangi memudahkan
memadai
cidera tubuh dengan pasien beraktifitas tanpa
3. Diskusikan mengenai latihan dan
kriteria hasil : memperberat reseiko
terapi fisik yang diperlukan
cedera
SLKI : Tingkat Cedera 4. Jelaskan alasan intervensi
3. Latihan fisik yang sesuai
pencegahan jatuh ke pasien dan
1. Kejadian cedera dapat menigkatkan
keluarga
menurun kekuatan otot pasien
2. Ketegangan otot sehingga resiko cedera
 menurun dapat dihindari
3. Gangguan 4. Pengetahuan yang baik
mobilitas menurun akan mampu
memperbaiki kondisi
pasien menjadi lebih baik

9 Setelah dilakukan SIKI : Manejemen Nyeri 1. Mengetahui tingkat

tindakan asuhan nyeri yang dialami
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan …x... jam pasien apakah
durasi, frekuensi, kualitas dan
diharapkan tingkat nyeri ringan, sedang atau
intensitas nyeri
pasien berkurang dengan berat
2. Identifikasi factor yang
kriteria hasil: 2. Menentukan
memperberat nyeri
SLKI: Tingkat Nyeri tindakan yang tepat
3. Berikan teknik non farmakologis
1. Melaporkan nyeri untuk mengurangi
utuk mengurangi rasa nyeri
berkurang dalam nyeri
(Akupressure)
rentang skala ringan 3. Memberikan
4. Ajarkan teknik nonfaramakologis
1-3 (0-10) penekanan pada titik
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Tekanan darah pasien titik tubun tertentu
normal (120/80 Kolaborasi dengan dokter terkait membantu
mmhg) pemberian analgetikd menurunkan
3. Frekuensi nadi normal instensitas nyeri
(60-100x/menit) pasien
4. Pasien tidak tampak 4. Memberikan edukasi
meringis kepada pasien untuk
memanfaat teknik
nonfarmakologis
untuk mrngurangi
nyeri
Membantu mengurangi
nyeri yang dialami pasien

10 Setelah dilakukan SIKI : Dukungan perawatan diri 1. Untuk mengetahui pola

tindakan asuhan BAK eliminasi pasien
keperawatan …x... jam 1. Identifikasi kebiasaan BAK 2. Untuk mengetahui
diharapkan pola eliminasi sesuai usia kebutuhan cairan pasien
pasien membaik dengan 2. Monitor itegritas kulit pasien 3. Pemasangan kateter
kriteria hasil : 3. Sediakan alat bantu (mis. bertujuan untuk
Kateter, urinal) memepermudah pasien
SIKI : Eliminasi Urin
4. Anjurkan BAK secara rutin BAK dalam kondidi
1. Distensi kandung istirahat total
kemih menurun 4. Untuk melatih pola
2. Berkemih tidak tuntas eliminasi pasien
menurun
3. Frekuensi BAK
membaik

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan, dilakukan sesuai intervensi keperawatan yang
sudah disusun (Budiono, 2016).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria
hasil yang Anda buat pada tahap perencanaan. Tujuan dari evaluasi antara
lain: mengakhiri rencana tindakan keperawatan, memodifikasi rencana
tindakan keperawatan serta meneruskan rencana tindakan keperawatan
dengan SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, Planning) (Budiono, 2016).
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indone