LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN MASALAH SEPSIS

Diajukan untuk memenuhi tugas praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Program Profesi Ners XLIV

Disusun oleh:

MELA YULIANTI

NPM. 220112220047

Dosen Pembimbing Akademik:

Etika Emaliyawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS XLIV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2023

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI i

BAB I: PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

BAB II: TINJAUAN TEORI 3

2.1 Sepsis 3

2.2 Faktor Resiko 3

2.3 Penyebab 4

2.4 Patofisiologi 5

BAB III: LAPORAN KASUS 7

DAFTAR PUSTAKA 49

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sepsis merupakan komplikasi berbahaya akibat disregulasi respon tubuh terhadap
infeksi mikroorganisme patogenik atau toksinnya ke dalam darah atau jaringan lainnya,
sehingga terjadi respon sistemik berlebihan terhadap infeksi , yang menyebabkan
kumpulan gejala klinis serta berakhir pada keadaan disfungsi organ yang mengancam
jiwa.
Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) didefinisikan oleh empat variabel:
suhu, detak jantung, laju pernapasan,dan jumlah sel darah putih. Hanya kelainan kecil
pada variabel ini yang dibutuhkan pasien untuk memenuhi kriteria SIRS. SIRS dapat
disebabkan oleh banyak proses klinis non-infeksi, seperti trauma parah, luka bakar,
pankreatitis, dan kejadian reperfusi iskemik. Jika sepsis ditentukan oleh adanya kriteria
SIRS ditambah infeksi, dan hampir setiap pasien yang sakit akut memenuhi kriteria SIRS,
maka sepsis secara efektif sama dengan infeksi.
Pada penyakit sepsis ini masih menjadi masalah kesehatan dunia karena
pengobatan yang sulit dan mahal sehingga mortalitasnya tinggi. Epidemiologi global
untuk sepsis diperkirakan menyebabkan infeksi lebih dari 30 juta orang di seluruh dunia
setiap tahun yang selanjutnya berpotensi untuk menimbulkan mortalitas sebanyak 6 juta
jiwa. Pada negara berkembang seperti Brazil, angka kejadian untuk sepsis mencapai 36,3
dari 1.000 pasien per hari dan mortalitasnya mencapai 439 (55.7%) dari 788 pasien. Oleh
karena tingginya mortalitas, sepsis disebut sebagai silent killer. Disfungsi organ
berhubungan dengan tingkat morbiditas dan kematian yang tinggi di general intensive
care unit (GICU) dan menghabiskan banyak anggaran GICU. Dengan adanya sistem
penilaian kegagalan organ seperti skor sequential organ failure assessment (SOFA) bisa
membantu dalam menilai disfungsi atau kegagalan organ dari waktu ke waktu dan
berguna dalam mengevaluasi morbiditas.
Sepsis dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok sepsis. Sepsis berat
merupakan keadaan sepsis beserta adanya disfungsi organ dan penyebabnya adalah
inflamasi sistemik dan respon prokoagulan terhadap infeksi, sedangkan syok septik
1
adalah suatu kondisi sepsis dengan hipotensi refrakter (tekanan darah sistolik < 65
mmHg, atau penurunan > 40 mmHg dari ambang dasar tekanan darah sistolik yang tidak
responsif setelah diberikan cairan kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg) . Sepsis
menyebabkan disfungsi organ yang akan menimbulkan manifestasi klinis yang cukup
berat. Komplikasi Sepsis dapat menimbulkan syok septik, kegagalan organ, dan kematian
Lama perawatan adalah waktu antara pasien masuk ruang perawatan dan keluar
ketika perawatan sudah selesai dan menjadi salah satu indikator penting dalam
manajemen rumah sakit dan pasien. Menurunnya lama perawatan berhubungan dengan
menurunnya risiko untuk terjadi infeksi oportunistik dan efek samping dari pengobatan.
Selain itu, menurunnya lama perawatan akan menurunkan beban biaya medis seperti
yang dilaporkan di United States (US) pada tahun 2008 diperkirakan $14,6 miliar
terpakai untuk membiayai pasien sepsis yang dirawat di rumah sakit. Menurunnya lama
perawatan juga dapat meningkatkan pergantian antar pasien yang masuk dan keluar di
ruang perawatan intensif sehingga menurunkan biaya perawatan baik bagi pasien maupun
rumah sakit.
Perawat berperan penting dalam mengidentifikasi awal sepsis, pencegahan dan
pengendalian sepsis pada pasien kritis. Kemudian perawat juga dapat memanfaatkan
protokol/alat skrining yang dapat membantu mengenali masalah,memastikan intervensi
yang aman, benar, dan tepat sasaran. Sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien
sepsis serta meminimalkan kejadian disfungsi organ multipel.

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI
2.1 Sepsis
Sepsis merupakan komplikasi berbahaya akibat disregulasi respon tubuh terhadap infeksi
mikroorganisme patogenik atau toksinnya ke dalam darah atau jaringan lainnya, sehingga
terjadi respon sistemik berlebihan terhadap infeksi, yang menyebabkan kumpulan gejala
klinis serta berakhir pada keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa.
2.1.1 Sepsis Berat
Sepsis berat merupakan keadaan sepsis beserta adanya disfungsi organ dan
penyebabnya adalah inflamasi sistemik dan respon prokoagulan terhadap infeksi.
2.1.2 Syok Septik
Syok septik adalah suatu keadaan sepsis disertai hipotensi refrakter (sistolik < 65
mmHg, dan memiliki level serum laktat >2 mmol/L (18 mg/dL)3 atau penurunan
> 40 mmHg dari ambang dasar sistolik yang tidak responsif setelah diberikan
cairan kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg).

2.2 Faktor Resiko

2.2.1 Usia
Penderita usia muda memberikan respon inflamasi yang lebih baik. Hal tersebut
dikarenakan pada usia tua terjadi perubahan sistem imun pada tubuh berupa
berkurangnya kemampuan leukosit yang berperan mengeliminasi antigen, serta
perubahan bentuk sitokin yaitu proinflamasi . Sepsis berisiko lebih tinggi terjadi pada
usia tua, hal ini kemungkinan terkait dengan tingkat komorbiditas yang lebih tinggi, dan
tidak terkecuali gangguan seperti demensia, pertumbuhan gigi yang buruk, dan
diabetes. Pada lansia pengaruh sistem integument dan refleks fisiologis (refleks batuk,
keseimbangan, dan mobilitas) yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh
semakin menurun .
2.2.2 Jenis kelamin
Berdasarkan gender serta keparahan cedera, mengungkapkan tingkat kelangsungan
hidup yang lebih baik dan insiden yang lebih sedikit pada penyakit sepsis untuk wanita
(17%) dibandingkan pria (30,7%). Sehingga dapat dsisimpulkan bahwa pada trauma
parah, jenis kelamin mempengaruhi kejadian sepsis post trauma tergantung pada

3
 keparahan cedera6 . Dalam jurnal tersebut menyatakan bahwa pria lebih mungkin
untuk terkena sepsis dibandingkan wanita.
Sepsis berkembang pada wanita rata-rata usia 62 tahun dibanding laki-laki
dengan rata-rata usia 56 tahun. Pengamatan ini dapat mengarah pada hipotesis
bahwa hormon seksual mengalami penurunan selama penuaan mempengaruhi
kejadian sepsis, yaitu wanita yang aktif secara hormonal memiliki respons
fisiologis yang lebih baik pada tingkat syok dan trauma yang serupa dengan pria.
Pernyataan tersebut didukung dengan Hormon seks pada wanita dapat
menstimulasi dengan baik respon imun, sehingga beberapa wanita lebih sering
terkena beberapa penyakit autoimun seperti lupus erythematosus, sedangkan
hormon seks pria yaitu testosteron berhubungan dengan respons humoral yang
menekan sistem imun dan oleh karena itu dapat mendukung terjadinya sepsis
berat. Ini sejalan dengan penelitian yang mengidentifikasi jenis kelamin laki-laki
sebagai faktor risiko infeksi parah pada pasien bedah
2.2.3 Luka Bakar
Luka bakar merupakan salah satu faktor resiko terjadinya sepsis. Luka bakar
menyebabkan rusaknya lapisan kulit sehingga bakteri yang ada di sekitar kulit
serta bakteri di lingkungan sekitar pasien dapat masuk ke dalam tubuh,
disebabkan karena kulit adalah salah satu pertahanan tubuh mencegah
mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Luka bakar dapat memicu
ketidakseimbangan sistem imun pada tubuh manusia. Luka nakar dapat menekan
fungsi limfosit normal. Luka bakar juga menghasilkan toksin sehingga terjadi
kondisi immunosupresi, kemudian menyebabkan kemungkinan terjadinya infeksi
semakin meningkat. Trauma luka bakar yang parah menyebabkan sindroma
respon inflamasi pada sistemik yang dapat menyebabkan keadaan sepsis dan
sepsis berat. Semakin luas luka bakar dan semakin dalam kedalaman luka bakar
menyebabkan semakin besar kemungkinan terjadinya sepsis.

2.3 Penyebab
Bakteri Gram negatif (Pseudomonas auriginosa, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia
coli, Proteus, Neisseria) merupakan penyebab sepsis yang terbesar dengan angka
kejadian 30-80%, sedangkan bakteri Gram positif (Staphylacoccus aureus,

4
 Streptococcus, Pneumococcus) hanya sekitar 20-40%. Penyebab lain seperti jamur, virus
2-3% (Dengue haemorrhagic fever, herpes viruses), dan parasit hanya memiliki angka
kejadian yang sangat sedikt.

2.4 Patofisiologi
Penderita sepsis umumnya mengalami bakterimia sekunder dimana sumber
bakterinya berasal dari fokal infeksi di jaringan. Bakteri yang bersifat gram negatif
merupakan bakteri komensal normal dalam tubuh yang menyebar ke organ terdekat
seperti peritonitis yang terjadi akibat adanya perforasi apendik, atau kejadian lain seperti
bakteri perineum yang berpindah ke urethra atau kandung kemih. Sepsis gram negatif
bisa berpusat pada saluran genitourinarium, saluran empedu, dan saluran
gastrointestinum. Sedangkan sepsis gram positif biasanya bersumber dari infeksi kulit,
saluran respirasi, dan luka terbuka seperti luka bakar.
Stimulasi imunogen dari luar dapat menyebabkan inflamasi sebagai bentuk respon
tubuh terhadap benda asing. Sitokin adalah suatu mediator inflamasi dan juga mrupakan
sistem imun tubuh yang berperan untuk proses inflamasi. TNF, IL- 1, Interferon (IFN-ɣ)
merupakan sitokin pro inflamasi untuk menghancurkan mikroorganisme yang dapat
menginfeksi tubuh. Disisi lain, Interleukin 1 reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10
merupakan sitokin antiinfamasi yang memodulasi atau represi terhadap respon inflamasi
berlebihan . Saat infeksi terjadi maka tubuh akan merespon dengan cara terjadi inflamasi
yang terkait dengan prokoagulan. Adanya agen penginfeksi membuat sitokin inflamasi
berupa tumor nekrosis faktor α (TNF- α) dan interleukin-1 akan mengaktifkan rantai
koagulasi dengan cara merangsang pengeluaran tissue factor dari endotelium serta
monosit, hal tersebut mengakibatkan terbentuknya trombin dan fibrin clot. Sitokin
inflamasi dan thrombin dapat mengeksitasi pengeluaran plasminogen-activator inhibitor
1 (PAI-1) dari endotelium dan platelet, lalu hal tersebut dapat menghalangi proses
fibrinolisis.
PAI-1 merupakan suatu penghambat dari tissue plasminogen activator yang
berperan untuk melisiskan fibrin clot. Selain itu, thrombin-activatable fibrinolysis
teraktivasi dengan adanya prokoagulan thrombin yang merangsang bermacam-macam
rute inflamasi dan menghambat mekanisme fibrinolitik endogen. Disisi lain, protein C
teraktifasi memiliki peran pada bermacam jalur sebagai respon sistemik kepada suatu

5
infeksi dengan cara mengakibatkan efek antitrombotik dengan membatasi faktor Va dan
VIIIa yang akan menghambat produksi dari thrombin. Akibatnya, mekanisme berupa
inflamasi, prokoagulan, dan respon antifibrinolitik yang dipengaruhi oleh trombin
menjadi berkurang. Protein C aktif akan memiliki efek antiinflamasi dengan menahan
produksi dari sitokin proinflamasi (TNF-α, interleukin-1, interleukin-6) melalui monosit
dan pengikatan antara monosit dengan neutrofil akan terhambat oleh slectins. Hasil dari
kedua sisi respon tubuh terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada
endotelial secara menyeluruh, iskemia organ, trombosis mikrovaskular, disfungsi
multiorgan, serta kematian4 . Pemicu kejadian sepsis dan syok sepsis yang terbanyak
adalah stimulasi toksin (endotoksin atau eksotoksin). LPS dan antibodi serum darah
secara langsung dapat membentuk LPSab (Lipo Poli Sakarida Antibodi). LPSab dalam
serum akan bereaksi bersama makrofag melalui (Toll Like Receptors 4) TLRs4 sebagai
reseptor transmembran bersama reseptor CD 14+ yang membuat makrofag mengaktifasi
imuno modulator.
Eksotoksin yang terdapat pada bakteri dengan gram positif dapat menstimulasi
secara langsung makrofag memakai TLRs2 namun beberapa eksotoksin bersifat super
antigen. Pada kondisi sepsis tubuh bereaksi dengan cara berusaha mengeluarkan imuno
modulator dengan menstimulasi limfosit T. Hal tersebut membuat IL-1β dan TNF-α pada
serum penderita meningkat. IL-1β akan menstimulasi ICAM-1 (inter cellular adhesion
molecule-1) sehingga neutrofil yang tersensitasi oleh GM-CSF (granulocyte-macrophage
colony stimulating factor) akan mudah melakukan adhesi. Neutrofil kemudian beradhesi
dengan endotel sehingga menghasilkan lisosim yang membuat dinding endotel lisis dan
terbuka. Kerusakan pada endotel akan menyebabkan gangguan vaskuler sehingga
kerusakan pada banyak organ (multiorgan) dapat terjadi. Disisi lain, trombosis ataupun
koagulasi dari vaskuler kecil dapat berakibat syok septik hingga berakhir pada kematian.

6
 BAB III

LAPORAN KASUS
A. Identitas
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny.E
b. Umur : 47 tahun
c. Tanggal lahir : Cianjur, 03/05/1975
d. Alamat : Griya Maleber Indah Blok A, Kab. Cianjur
e. Agama : Islam
f. Suku : Sunda
g. Pekerjaan : PNS
h. Pendidikan terakhir : Sarjana
i. No.medrek : 0002113731
j. Diagnose medis : Post Op kolesistektomi + Sepsis
k. Tanggal masuk RS : 08/03/2023
l. Tanggal masuk Ruangan : 12/03/2023
m. Tanggal pengkajian : 20/03/2023
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny.F
b. Umur : 32 tahun
n. Alamat : Griya Maleber Indah Blok A, Kab. Cianjur
c. Agama : Islam
d. Hubungan dengan klien : Adik kandung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak
2. Riwayat Kesehatan sekarang (PQRST)
Saat ini klien sedang di rawat di ruang GICU dengan diagnosa medis Post Op
kolesistektomi + sepsis. Saat dikaji klien mengeluh sesak. Sesak dirasakan saat
pasien ekspirasi dan inspirasi serta saat berbicara dengan skala 5 dari (1-10), namun
sesak berkurang saat beristirahat

7
3. Riwayat Kesehatan dahulu
- Post kolesistektomi pada tanggal 07 February 2023 Di RSUD Sukabumi pasca
tindakan pasien dicurigai mengalami sepsis sehingga dirujuk ke RSHS

4. Genogram

Keterangan:

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama seperti yang klien rasakan.

6. Riwayat psikososial spiritual

a. Data Psikologis

8
 Klien mengatakan saat ini kondisnya sudah lebih baik dari sebelumnya, hanya
saja klien sering merasa cemas dan khawatir takut alat-alat yang terpasang
pada klien tidak bisa di cabut seperti sediakala
b. Data Sosial
Klien mengatakan bekerja PNS, yang biasanya klien bekerja dan bertemu
rekan-rekannya. Saat ini klien hanya terbaring di ruang GICU dan terkadang
dijenguk keluarga saat waktu penjengukan. Klien juga sering meminta tolong
ke perawat dan sering bertanya kepada perawat mengenai diangka berapa
ventilator klien
c. Data Spritual
Klien mengatakan, klien rutin menjalankan Ibadah dan sholat wajib ketika
dirumah, selama di Rumah sakit klien menenangkan diri dengan berdoa
dengan sholat ditempat tidur serta bertayamum.
d. Harapan Klien dan Keluarga
Harapan klien ingin cepat kembali sembuh dan pulang ke rumah, klien ingin
aktivitasnya kembali lagi bertemu keluarga dan bekerja serta menghabiskan
waktu untuk keluarga. Keluarga berharap klien cepat pulih dan dalam waktu
dekat semoga ventilator dan intubasinya sudah bisa dilepas.

7. Riwayat ADL

Pemeriksaan Sebelum Masuk Rumah Setelah Masuk Rumah

Sakit Sakit

Nutrisi
Frekuensi 3 Kali Sehari 4x sehari

Jumlah 1 porsi 130 ml

Jenis Nasi, lauk, sayur susu

Pantangan Tidak ada Tidak ada

9
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Cairan dan Elektrolit

Jumlah
4500 ml Infus 1800 cc RL dan air
mineral dan susu 600 cc

Air Putih dan susu Air Putih, susu dan infus

Jenis

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Keluhan
Tidak ada Tidak ada

Eliminasi
BAB
1x BAB 1x /hari BAB
● Frekuensi

tidak ada Tidak ada

● Keluhan

BAK
● Frekuensi
5-7x sehari Terpasang Kateter urin
urin 500 cc

● Keluhan tidak ada Tidak ada

Aktivitas dan Istirahat

Kebiasaan
Aktivitas : bekerja sebagai Aktivitas : bedrest
PNS (tergantung sebagian)
Frekuensi
Istirahat : 5 jam/ hari Istirahat : 8 jam/hari

10
 Keluhan
Sulit tidur karena sesak Tidak ada
nafas

Personal Hygiene
Mandi dan gosok gigi
Mandi
2x/hari 1x/hari diseka
Sikat Gigi
2x/hari 1x/hari
Berpakaian
2x/hari 1x/hari
Keluhan
Tidak ada Dibantu perawat

C. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Klien tampak lemah, terpasang infus (cvc) dan intubasi
dengan ventilator
b. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5TT)
c. Tanda-tanda vital
a) TD : 137/70 mmHg
b) Nadi : 101x/menit
c) RR : 17x/menit
d) SpO2 : 99%
e) Suhu : 37,20C
f) BB dan TB : 60 Kg dan 160 cm
d. IMT/BMI : 23 kg/m2
e. Lingkar Perut : 99 cm
f. Nutrisi
Keb. Nutrisi : 30 kcal/KgBB/24 jam
: 1800 kcal
Protein : 2gr/KgBB/hari

11
 : 120 gr
Kalori non protein : 1500 kcal
Rasio KH : Lemak
60% : 40%
923 kcal : 627 kcal
g. Cairan :
Keb. Dasar : 30cc/KgBB/24 jam
: 1800 cc/24 jam
IWL : 10cc/KgBB/24 jam
: 600cc/24 jam
Keb. Dasar + IWL : 2400 cc/ 24 jam
Cairan total : (Hasil Keb. Dasar + IWL) – obat 500cc/24 jam
: 2400-500
: 1900 cc/24 jam
Balance : 500cc/24 jam
h. MAP : 107

Pemeriksaan Persistem

a) Sistem kardiovaskular
Inspeks :

● Dada simetris, warna kulit merata, tidak ada distensi, Nadi 101x/menit,

TD:137/70 mmHg
Palpasi :

● Kekuatan pulsasi normal, ritme nadi normal, CRT < 2 detik, tidak teraba

benjolan
Perkusi :

● Terdengar resonan pada lapang parum dan terdengar dullness pada ICS 2

kanan dan 2 kiri serta 4 dan 5 ICS kiri.

Auskultasi :

12
 ● Bunyi S1 dan S2, tidak ada suara jantung tambahan.

b) System respirasi
Inspeksi :

● Retraksi dada simetris kanan dan kiri, tidak ada distress pernafasan dan

tidak ada penggunaan otot bantu nafas, keadaan dada bersih warna kulit
merata terdapat luka post operasi, klien terpasang ETT dan ventilator
dengan mode CPAP PS.
Palpasi :

● Tidak teraba benjolan, perkembangan dada simetris, tidak teraba adanya

edema, RR: 17x/menit, SpO2: 99%

Perkusi :

● Tidak terkaji karena pasien sesak

Auskultasi :

● Terdapat suara nafas tambahan ronki trachea

c) System imun : tidak terdapat pembesaran tonsil, terdapat pembesaran kelenjar

getah bening dan luka post thymectomi
d) System hematologi
Inspeksi :

● tidak tampak adanya hematoma, tidak terdapat perdarahan pada klien,

konjungtiva anemis +/+. Leukosit klien 22,33/mm3 (N: 4,4-11.3/mm3 tgl

17/3/23
e) System endokrin
Inspeksi :

● Bentuk leher simetris dan tidak nampak adanya pembesaran kelenjar

tiroid, tidak ada hiperpigmentasi pada jari, siku dan lutut. Tidak ada
tumpukan masa otot pada leher bagian belakang
Palpasi :

13
 ● Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

f) System pencernaan
Inspeksi :

● Bentuk abdomen simetris dan rata, warna abdomen sawo matang,

elastisitas kulit baik, mukosa mulut lembab dan terdapat banyak saliva,
tidak ada lesi, tidak ada edema, gigi berwarna putih, lidah berwarna
merah, lidah dapat digerakan ke semua arah, klien tidak dapat menelan,
klien terpasang NGT.
Palpasi :

● Tidak teraba adanya masa abdomen, tidak terdapat deviasi trakea dan

terdapat post op diumbilikal, tidak ada robekan

Auskultasi :

● Bising usus 8x/menit

Perkusi :

● Tidak terkaji karena ada bekas luka pada area abdomen

g) System musculoskeletal
Inspeksi :

● Bentuk kepala bulat dan simetris, tangan kanan dan kiri simetris jumlah

jari ekstremitas atas lengkap, kaki kanan dan kiri simetris jumlah jari
lengkap. tangan bagian kanan terpasang manset monitoring.
Palpasi :

● Nadi perifer teraba kuat, kekuatan otot tangan 4/4, kekutan otot kaki 4/4,

CRT kurang dari 2 detik, turgor kembali cepat, akral hangat.

h) Sistem Perkemihan
Inspeksi :

14
 ● Warna kulit dan membrane mukosa normal, klien terpasang kateter, ketuk

cva tidak dilakukan.

i) System urinaria
Inspeksi :

● Warna urin kuning keruh, konsistensi cair, jumlah urin 500 cc/hari

(menggunakan kateter urin), tidak terdapat distensi urin

j) System integument
Inspeksi : Warna kulit merata
Palpasi :

● Tekstur kulit agak elastis, kelembaban kulit teraba lembab, suhu kulit

hangat, tidak teraba adanya edema dan turgor <2detik.

k) System persepsi sensori

● Mata

Mata menutup dengan sempurna, tidak menggunakan alat bantu baca,

pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+), reflek cahaya (+/+), lapang
pandang sekitar 90 derajat dari pusat penglihatan, sclera ikterik (+/+),
pergerakan otot mata bebas pada semua arah.

● Hidung

Hidung simetris, tidak ada deviasi, warna sama seperti bagian tubuh
lainnya, lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat kotoran,
tidak ada hambatan keluarnya udara, tidak terdapat secret, tidak terdapat
nyeri sinus, terpasang NGT pada hidung sebelah kanan.

● Telinga

Bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi maupun edema, fungsi
pendengaran normal.

● Lidah

15
 Posisi lidah ditengah-tengah, warna kemerahan, lembab, tidak ada lesi,
dapat bergerak bebas, tidak terdapat kekakuan lidah, tidak ada
pembengkakan uvula dan tonsil kemerahan, terpasang ETT pada mulut.
l) Sistem Neurologi

● Nervus I (Olfaktorius) : Klien mampu mencium bau

● Nervus II (Optikus) : Klien mampu melihat objek dengan jelas

● Nervus III (Okulomotorius), IV (Troklear), VI (Abdusen) : Klien mampu

menggerakan bola mata ke segala arah, pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

● Nervus V (Trigeminus) : Gerakan menguyah klien lemah

● Nervus VII (Fasialis) : Klien dapat menutup kelopak mata dengan

sempurna, klien dapat mengenali rasa sensori pada kaki kanan dan kirinya,
tersenyum tanpa kaku.

● Nervus VIII (Vestibulokoklearis): Pendengaran klien baik saat dilakukan

tes bisik pada jarak lebih dari 60 cm

● Nervus IX (Glosofaringeal) : Klien kurang mampu menelan

● Nervus X (Vagus) : Tidak ada pembengkakan uvula.

● Nervus XI (Aksesoris) : Klien mampu mendorong pipi dengan

menggerakan lidah.

● Nervus XII (Hipoglosus) : Klien mampu menggerakkan lidah dengan baik

ke kanan dan ke kiri.

D. Pengkajian kebutuhan discharge planning

N KRITERIA KLIEN KETERANG

o YA TIDA AN

16
 K
1 Usia di atas 70 tahun √
2 Klien tinggal sendiri √
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga √
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah √
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat diri √
6 Klien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis / √
macam obat
7 Kesulitan mobilitas gerak √
8 Memerluakn alat bantu √
9 Memerlukan pelayanan medis √
10 Memerlukan pelayanan keperawatan √
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari √
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat √
Kesimpulan : 6 6 Ya

Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Ket. Jika "Ya", lanjutkan ke formulir edukasi

E. Pemeriksaan Dekubitus (Braden Score)

(BRADEN SCORE- menilai resiko terjadinya Pressure Ulcer / Luka Tekan)

FAKTOR SKOR & DESKRIPSI SKOR

RESIKO
1 2 3 4

PERSEPSI Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak terganggu 4

SENSORI penuh ringan
Hanya berespon Berespon penuh
Kemampuan Tidak berespon terhadap rangsang Berespon pada terhadap perintah
berespon terhadap terhadap rangsang nyeri perintah verbal, verbal
ketidaknyamanan nyeri tetapi tidak selalu
mengkomunikasik
an

17
 ketidaknyamanann
ya

KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Jarang lembab 4

menerus lembab
Hampir Kulit biasanya
Terdekteksi linen membutuhkan Membutuhkan kering,
Derajat kulit yang
basah setiap kali linen 1-2 kali penggantian linen penggantian linen
terpapar pada
dibantu rubah posisi, setiap shift rata-rata 2-3 kali cukup dilakukan
kelembaban
kulit sering terpapar per hari sesuai jadwal
urine, keringat, dll

AKTIVITAS Baring total Diatas kursi Kadang kadang Sering berjalan 1

berjalan
Kemampuan Dapat berjalan
sangat terbatas, Mampu berjalan keluar kamar
Derajat aktivitas
tidak dapat untuk jarak
fisik
menumpu BB pendek, aktifitas
sendiri dan masih lebih banyak
perlu dibantu saat dilakukan di bed
mobilisasi

MOBILITAS Immobilitas Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak ada 3

keterbatasan
Sepenuhnya tidak Mampu Mampu
dapat menggerakkan menggerakan menggerakan Mampu merubah
Kemampuan untuk
tubuh dan tubuh tapi tidak tubuh secara posisi secara
merubah posisi
ekstremitas tanpa mampu secara berkala tapi tidak berkala tanpa
bantuan berkala dan optimal bantuan
mandiri

STATUS Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Sangat baik 3

NUTRISI
Klien puasa atau Hanya Mampu Menghabiskan 1
klien dengan asupan menghabiskan ½ menghabiskan ¾ porsi makan yang
cairan per hari sangat porsi makan yang porsi makan disajikan
kurang, jarang disajikan menggunakan
makan lebih dari 1/3 TPN/NGT yang
porsi komposisinya
memenuhi ¾
Makan yang
kebutuhan nutrisi
disajikan

FIRKSI/ Bermasalah Potensi Tidak ada 2

GESEKAN bermasalah masalah
Setiap kali
mengangkat terjadi Dapat bergerak Bergerak di
gesekan dengan bebas tapi tetap be/kursi tanpa

18
 sheet, klien sering membutuhkan bantuan
merosot dan harus bantuan minimal
dibantu saat
memperbaiki posisi.
Klien spastis dan
kontraktur

TOTAL SKOR 18

<10 = risiko sangat tinggi

10-12 = risiko tinggi
13-14= risiko sedang
15-18 = berisiko
>19 = risiko rendah/tidak berisiko

F. Pemeriksaan Risiko Jatuh (MORSE)

Form Pengkajian Resiko Jatuh (MORSE)

No. Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh: apakah ada riwayat jatuh dalam Tidak 0 0

3 bulan terakhir
Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah klien memiliki lebih Tidak 0 15

dari satu penyakit
Ya 15

3. Alat bantu jalan: 0 0

- Bed rest/ dibantu perawat

- Kruk/ tongkat/ walker 15

- Berpegang pada benda-benda sekitar (kursi, 30

lemari, meja)

4. Terapi intravena: apakah saat ini terpasang Tidak 0 20

19
 infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 20

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status mental: 0 0
- Klien menyadari kondisi dirinya

- Klien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 40

Petunjuk Skoring:

0-24 = tidak berisiko

25-50 = risiko rendah
≥ 51 = Risiko tinggi

G. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan tanggal 17-02-2023 (04:52)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 10.9 gr/dl 14-17.4

Leukosit 22.33 /mm3 4.4-11.3

Trombosit 223 /mm3 150.-450

Hematokrit 31.4 % 41.5-50.4

20
Eritrosit 3.88 juta/uL 4.5-5.9

Analis Gas Darah

pH 7.400 7.35-7.45
Pco2 27.3 mmHg 35.0-45.0
pO2 155.3 mmHg 80-105

Albumin 2.70 g/dL 3.5-5.2

Status Asam Basa

HCO3 17.1 Mmol/L 22-26
tCO2 18.0 Mmol/L 23.05-27.35

Pemeriksaan hasil lab tanggal 21-03-2023 (06:00)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 9.6 gr/dl 14-17.4

Leukosit 15.47 /mm3 4.4-11.3

Trombosit 225 /mm3 150.-450

Hematokrit 30.1 % 41.5-50.4

Eritrosit 3.41 juta/uL 4.5-5.9

Analis Gas Darah

pH 7.400 7.35-7.45
Pco2 51.0 mmHg 35.0-45.0
pO2 153.6 mmHg 80-105

Albumin 3.00 g/dL 3.5-5.2

Status Asam Basa

HCO3 31.9 Mmol/L 22-26
tCO2 33.5 Mmol/L 23.05-27.35

21
H. Terapi

Dosis &
Terapi Gol. Indikasi Kontraindika Efek Samping
Rute
si

22
Dexam kortik 1x 17g Untuk Infeksi jamur Muskuloskeletal
o
Ethason IV antiinflamas sistemik, : iopati steroid,
steroid i infeksi
kehilangan masa
Dan sistemik
otot, kopresi
kecuali
imunosupre
fraktur vertebral
san. diobati
dengan anti Pencernaan:

infeksi Kemungkinan

spesifik. perforasi dan

Perforasi pendarahan,
membran
pankreatis,
gendang
Distensi
(otic).
abdominal dan
Pemberian
vaksin Esofagus

virus hidup. ulserati.

Hipokaleia,

hipertensi, gagal

jantung bawaan

Omepra Proton 2x40 g iv Untuk tukak Pasien Hipomagnesiu,

dengan
Zole pump lambung lupus eriteatosus
dan hipersensitivi
inhibit kulit, SLE,
tas
o tukak
duodenum
23
 r (PPI) yang terkait terhadap obat fraktur terkait

dengan osteoporisis,
AINS,

Nebu Penge Nebu/8 Diberikan Pasien Kram otot, sakit

ncer jam pada klien penderita kepala, mulut
dahak dengan trakeotomi, kering dan batuk.
penyempita fraktur
n jalan didaerah
napas/bronk hidung
ospasme

Almodi Antag 5 mg/ oral Obat untuk Penggunaan Mudah mual,

pine onis menurunkan pasien lelah, pusing,
kalsiu tekanan dengan bengkak-
m darah/hipert hipersensitivi bengkak dan
ensi tas terhadap jantung berdebar
obat ini

Vancom Antibi 500 Untuk Penggunaan Nyeri,

ycin otik mg/6jam mengatasi pasien kemerahan/
untuk infeksi dengan bengkak bekas
infeksi bakteri hipersensitivi suntikan, rasa
bakteri staphylcocc tas terhadap panas badan,
berat us aureus obat ini pusing
yang
resisten
terhadap
metisilin

Heparin Obat 75-80U/ Untuk Peningkatan Rambut rontok,

keras/ kg mengatasi resiko iritasi ditempat
antiko BB/jam dan penurunan suntikan, nyeri,

24
 agulan IV mencegah efektivitas / mudah memar
penggumpal peningkatan dan gusi
an darah resiko perdarah/berhenti
yang hiperkalemia lama
beresiko
penyumbata
n pembuluh
darah

Merope Carba 500mg/6 Mengatasi Penggunaan Mual, muntah,

nem penem jam/ IV infeksi pasien sakit kepala dan
B perut, kulit, dengan konstipasi
laktam saluran hipersensitivi
nafas dan tas terhadap
saluran meropenem
kencing

NaCl Cairan 1500cc/2 Untuk Tidak Hipernatremia

kristal 4 jam IV resusitasi menggunaka
o id cairan n NaCl pada
sebagai kondisi
pengganti hiperhidrasi,
cairan hipernatremia
isotonik ,
plasma. hipokalemia,
kondisi
asidosis, dan
hipertensi

I. Analisa data

Data Etiologi Masalah

25
DS: Infeksi dari jamur Bersihan jalan nafas tidak
yang masuk kedalam efektif
- Klien mengatakan sesak
tubuh: luka operasi

↓
DO:
Invasi kedalam tubuh
- RR: 17 x/menit
- SpO2: 99% ↓

- Nadi: 101x/menit
Proses infeksi bakteri
- TD: 137/70 mmHg
- Klien tampak ↓

hypersaliva/air liur
Kelemahan pada otot
berlebih
pernapasan dan
- Sputum berlebih
anggota badan
- Terdengar suara nafas
tambahan ronki ↓
- Klien terpasang ventilator
Krisis mistenia
dan terintubasi
↓

Kelumpuhan otot
pernapasan

Gangguan nervus
hipoglosus

Gangguan pada reflek

mengunyah

Peningkatan sekresi air

26
 liur yang sulit
dikeluarkan

(hipersaliva)

Peningkatan sekresi
mucus saluran
pernapasan

Menghalangi jalan napas

Sesak

DS: Infeksi dari jamur Gangguan Komunikasi

yang masuk kedalam verbal
- Klien mengatakan bahwa
tubuh: luka operasi
tidak dapat bersuara dan
hanya komunikasi dengan ↓
melihat gerakan tangan
Invasi kedalam tubuh
dan menulis
↓

DO: Proses infeksi bakteri

- Klien memanggil perawat ↓

dengan mengetuk bed /

Systemic
melambaikan tangan
inflammatory
- klien menulis jika
response syndrome
membutuhkan sesuatu
atau meminta tolong ↓
- Selain menulis, klien juga
Kelemahan pada otot
sering melakukan
pernapasan dan
komunikasi dengan

27
 mengeja. anggota badan

Krisis mistenia

Kelumpuhan otot
pernapasan

Gangguan nervus
hipoglosus

Gangguan pada reflek

mengunyah

Gangguan bicara

Gangguan komunikasi
verbal

Do: Ny.E menjalani Ansietas

- TD klien selalu naik
turun, TD: 137/70 mmHg
- Nadi klien 101x/menit
- Tampak cemas
- Tampak wajah sedih
Ds:
perawatan lebih dari 1
minggu
↓
Klien mengatakan
cemas dan khawatir
mengenai alat-alat yang

- Klien mengatakan saat ini dipasang tidak bisa

kondisnya sudah lebih dicabut lagi

28
 baik dari sebelumnya, ↓
hanya saja klien sering
Tampak sulit tidur
merasa cemas dan
dimalam hari/terganggu
khawatir takut alat-alat
akibat overthinking
yang terpasang pada klien
tidak bisa di cabut seperti ↓
sediakala
Ansietas
- Klien mengatakan waktu
tidur terganggu akibat
overthinking

J. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret ditandai
dengan klien mengatakan sesak, RR: 17x/menit, SpO2: 99%, Nadi: 101x/menit,
TD: 137/70 mmHg, Klien tampak hypersaliva, Terdengar suara nafas tambahan
ronki, Klien terpasang ventilator dan terintubasi
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal
ditandai dengan klien mengatakan bahwa tidak dapat bersuara dan hanya
komunikasi dengan melihat gerakan tangan dan menulis
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan TD klien selalu
naik turun, TD: 137/70 mmHg, Nadi klien 101x/menit, tampak cemas, tampak
wajah sedih. Klien mengatakan saat ini kondisnya sudah lebih baik dari
sebelumnya, hanya saja klien sering merasa cemas dan khawatir takut alat-alat
yang terpasang pada klien tidak bisa di cabut seperti sediakala dan klien
mengatakan waktu tidur terganggu akibat overthinking

29
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E Ruangan : GICU

No. Medrek : 0002113731 Nama Mahasiswa : Mela Yulianti

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Bersihan jalan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas (I.01011)

nafas tidak keperawatan selama 3 x 7
Terapeutik
efektif jam diharapkan bersihan
jalan napas membaik dengan - Berikan terapi uap dengan
kriteria hasil: nebulizer (nacl 3%)
- Agar klien dapat
- Lakukan penghisapan lender
mengeluarkan sekret
(suction berkala)
dengan maksimal 2 jam
Bersihan jalan napas - Berikan oksigen terpasang
sekali tergantung suara
(L.01001) ventilator mekanik dengan mode
napas ronki/tidak
CPAP PS
- Produksi sputum menurum - Pengisapan lendir (secret)
dapat membantu
- Ronki menurun
melancarkan jalan nafas
Observasi:
- Suara nafas ronchi dan
- Monitor frekuensi nafas wheezing dapat
- Monitor bunyi napas tambahan mengindikasikan adanya
(ronki) sekret atau penyempitan

30
 jalan nafas (Care et al.,
2021)

Gangguan Setelah dilakukan Promosi Komunikasi: Defisit Bicara

Komunikasi tindakan keperawatan 3x7 (I.13492)
Verbal jam diharapkan gangguan Terapeutik - Untuk memfasilitasi
komunikasi verbal - Gunakan metode komunikasi kebutuhan keinginan klien
terfasilitasi dengan kriteria alternatif (menulis pada papan kecil dengan penyampaian pesan
hasil: yang telah disediakan keluarga) alternatif seperti menulis
- Afonia menurun - Berdiri didepan klien, dengarkan pesan.
- Pemahaman secara seksama dengan melihat
komunikasi gerakan mulut klien - Membantu menghadirkan
membaik - Ulangi apa yang disampaikan klien diri terhadap kebutuhan
hingga klien mengangguk atau klien
mengacungkan jempol - Memastikan validasi
kalimat klien
Edukasi meminimalisir kesalahan
- Anjurkan berbicara perlahan
(sedikit demi sedikit) - Membantu memperjelas
ejaan kata per kata
Observasi
- Evaluasi perilaku emosional dan
- Klien dengan gangguan
fisik sebagai bentuk komunikasi
komunikasi sulit
(sering bergerak seperti tidak
mengunggapkan emosional
nyaman)
dan cenderung

31
 pengungkapan melalui fisik
perilaku sebagai bentuk
komunikasi.

Ansietas Setelah dilakukan Observasi - Untuk mengenali tanda

tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ansietas ansietas
selama 3x7 jam maka Terapeutik - Dengan mencairkan
kecemasan berkurang - Mencairkan suasana dengan suasana salah satu cara
dengan kriteria hasil : menumbuhkan kepercayaan menumbuhkan kepercayaan
- Perilaku gelisah - Lakukan pendekatan yang tenang - Dengan melakukan
menurun - Memotivasi klien dengan kata-kata pendekatan, klien akan
- Perilaku tegang sederhana dan mudah dipahami meras nyaman dan mampu
menurun Edukasi mengutarakan
- Frekuensi nafas - Menganjurkan klien untuk tidak kecemasannya
menurun terlalu overthinking dan - Memberikan motivasi
- Frekuensi nadi memikirkan yang memang tidak dapat meningkatkan
menurun harus dipikirkan semangat klien untuk
- Tekanan darah - Menganjurkan keluarga untuk sembuh
menurun memotivasi dan menyemangati - Memberikan saran dan
klien edukasi dapat membantu
klien mengatasi
masalahnya
- Motivasi keluarga
merupakan dukungan kuat
yang harus diberikan demi

32
 kesembuhan klien

33
L. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (NO DX, TGL/JAM, IMPLEMENTASI, RESPON dan PARAF)

No.DX Tgl/Jam IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Bersihan jalan nafas Selasa 21/03/23 1. Monitoring S:

tidak efektif frekuensi nafas
15.00 WIB - Klien mengatakan
berhubungan dengan memakai NRM 12
sesak mulai
akumulasi secret LPM yang telah
berkurang
ditandai dengan dilepas alat ETT
- Klien mengatakan
klien mengatakan 2. Monitoring
ingin di suction
sesak, RR: saturasi
- Klien mengatakan
17x/menit, SpO2: 3. Pemanttauan
lumayan membaik
99%, Nadi: monitor pasien
karena terlepas dari
101x/menit, TD: 4. Memberikan
ETT
137/70 mmHg, nebulisasi
Klien tampak 5. Memberikan posisi O:
hypersaliva, ternyaman - Mulai dapat
Terdengar suara mengeluarkan
6. Melakukan suction
nafas tambahan sputum setelah batuk
berkala
ronki, Klien - Klien setelah di
terpasang ventilator suction terasa enak
dan terintubasi tidurnya

34
 - RR klien 18x/menit
- SpO2 99%

Selasa 21/03/23 1. Memantau suara S:-

napas ronki pada
19.00 WIB O: Klien mampu melakukan
pasien
batuk efektif perlahan, dan
2. Memberikan cara
dapat dilakukan selama
melakukan batuk
klien mampu mencobanya,
efektif perlahan
walaupun belum terbiasa
untuk
melakukanya
mengeluarkan
sputum
Rabu 22/03/23 1. Monitoring S:
frekuensi nafas
22.00 WIB - Klien mengatakan
2. Monitoring
mau diberikan
saturasi
nebulisasi
3. Memberikan
- Klien mengatakan
nebulisasi
ingin disuction
4. Melakukan
suction berkala O:

5. Mengatur posisi - RR 18x/menit

tidur dengan - SpO2 97%
- NRM 12 LPM

35
 nyaman - Suction dilakukan
berkala untuk
meluarkan dahak
- Memberikan posisi
setengah duduk
untuk mengurangi
batuk dan sesek

Gangguan Selasa 21/03/23 1. Gunakan metode S:

komunikasi verbal komunikasi
Setiap tindakan/ O:
berhubungan dengan alternatif
menemani
gangguan (Menulis pada - Klien komunikasi
pasien
muskoloskeletal papan kecil yang menggunakan papan

ditandai dengan telah disediakan menulis

klien mengatakan keluarganya) - Terkadang klien

bahwa tidak dapat 2. Berdiri didepan melakukan

bersuara dan hanya klien, dengarkan komunikasi dengan

komunikasi dengan secara seksama menggerakan mulut

melihat gerakan dengan melihat tanpa suara dan

tangan dan menulis gerakan mulut gerakan tangan

klien - Ketika memerlukan

3. Ulangi apa yang bantuan, klien

disampaikan biasanya sedikit

36
 klien hingga klien melambaikan tangan
mengangguk atau
mengacungkan
jempol
Rabu 22/03/23 - Gunakan S: -
metode
Setiap tindakan/
komunikasi
menemani
alternatif O:
pasien
(Menulis pada - Klien mampu
papan kecil menerima orang-
yang telah orang disekitarnya
disediakan dan mengangkat
keluarganya) jempol bahwa klien
- Berdiri dalam keadaan baik
didepan klien, - Klien berkomunikasi
dengarkan dengan mau untuk
secara seksama berbicara namun
dengan melihat kecil suaranya
gerakan mulut - Klien sering
klien meminta bantuan
- Memberikan dan terkadang
cerita menarik mengucapkan suara

37
 pada klien agar terimakasih
melihat
respons dan
melatih bicara

Kamis 23/03/23 - Gunakan S:

metode
Setiap tindakan/ - Klien mengatakan
komunikasi
menemani terimakasih dengan
alternatif
pasien nada kecil dan pelan
(Menulis pada
papan kecil
yang telah O:
disediakan
- Tampak lebih tenang
keluarganya)
- Klien melakukan
- Berdiri
komunikasi dengan
didepan klien,
menggerakan mulut
dengarkan
dengan suara kecil
secara seksama
- Ketika memerlukan
dengan melihat
bantuan,
Gerakan mulut
melampaikan tangan
klien
- ketika saya dan
- Ulangi apa
perawat belum

38
 yang mengerti apa yang
disampaikan dikatakan klien,
klien hingga kami mengira-ngira
klien apa yang klien
mengangguk ucapkan hingga
atau klien menjawab
mengacungkan dengan tangan
jempol mengacungkan
jempol (jika benar)
dan menggerakkan
tangan kekanan dan
kekiri jika salah.

Ansietas Selasa 21/03/23 1. Monitor tanda- S: -

berhubungan dengan tanda ansietas
15.00, 18.25 O:
krisis situasional 2. Mencairkan
WIB
ditandai dengan TD suasana dengan - Klien terlihat lesu

klien selalu naik menumbuhkan dan sulit tidur serta

turun, TD: 137/70 kepercayaan tegang dengan

mmHg, Nadi klien 3. Lakukan tindakan yang akan

101x/menit, tampak pendekatan yang dilakukan

cemas, tampak tenang - Keluarga saat ada

wajah sedih. Klien 4. Memotivasi klien jam besuk sering

39
mengatakan saat ini 5. Menganjurkan mengajak
kondisnya sudah klien untuk tidak komunikasi klien
lebih baik dari terlalu supaya tidak terlalu
sebelumnya, hanya overthinking dan mencemaskan
saja klien sering memikirkan yang kondisinya dan
merasa cemas dan memang tidak memberikan
khawatir takut alat- harus dipikirkan semangat pada klien
alat yang terpasang - Perawat membantu
pada klien tidak bisa klien melakukan
di cabut seperti dukungan untuk
sediakala dan klien meminimalisir atau
mengatakan waktu mengurangi rasa
tidur terganggu cemas, seperti
akibat overthinking menawarkan sholat
dan sarung bantal
sebagai kerudung
saat klien akan
melakukan ibadah di
tempat tidur
- Klien dapat
menerima masukan
dan dukungan untuk

40
 kesehatan klien
sendiri

Rabu 22/03/23 1. Memberikan S:

motivasi dan
22.00 WIB - Klien mengatakan
dukungan klien
akan mencoba untuk
2. Memberikan saran
tidak
kepada klien
memikirkannya
supaya tidak
memikirkan hal- O:
hal yang tidak - Klien dapat
perlu dipikirkan menerima masukan
3. Memberikan tasbih dan dukungan yang
untuk selalu telah diberikan untuk
berzikir selama mengurangi rasa
memiliki waktu cemas
luang klien - Mengangguk dan
mengerti apa yang
disampaikan kepada
klien

41
 Kamis 23/03/23 1. Memotivasi dan S:
menyemangati
06.30 WIB - Klien mengatakan
klien mengenai
akan semangat
perjuangan selama
ini dengan O:
memberikan hal - Klien tampak sedikit
positif sedih, namun selalu
2. Melakukan di motivasi untuk
terminasi semangat
mengenai - Menyentuh tangan
berpamitan pindah dengan senyum
ruangan kepada “terimakasih”
klien

M. CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP

No.DX Tgl/Jam SOAP PARAF

42
Bersihan jalan nafas tidak Selasa S: Sesak berkurang
efektif berhubungan dengan 21/03/23
O: Composmentis (E4M6V5TT)
akumulasi secret ditandai
15.00 WIB
dengan klien mengatakan - TD: 138/75 mmHg

sesak, RR: 17x/menit, - HR: 104 x/menit

SpO2: 99%, Nadi: - SpO2: 99%

101x/menit, TD: 137/70 - S: 37,1 0C

mmHg, Klien tampak - RR: 18x/menit

hypersaliva, Terdengar A: Masalah teratasi sebagian

suara nafas tambahan ronki, P: Lanjutkan intervensi menajemen batuk efektif

Klien terpasang ventilator
Selasa S:-
dan terintubasi
21/03/23
O: Klien mampu melakukan batuk efektif
19.00 WIB perlahan, dan dapat dilakukan selama klien
mampu mencobanya, walaupun belum terbiasa
melakukanya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi menajemen batuk efektif

43
 Rabu S:
22/03/23
- Klien mengatakan mau diberikan
22.00 WIB nebulisasi
- Klien mengatakan ingin disuction

O:

- RR 18x/menit
- SpO2 97%
- NRM 12 LPM
- Suction dilakukan berkala untuk
meluarkan dahak
- Memberikan posisi setengah duduk untuk
mengurangi batuk dan sesek

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi dengan posisi 30 derajat

Gangguan komunikasi Selasa S:-

verbal berhubungan dengan 21/03/23
gangguan muskoloskeletal O:
Setiap
ditandai dengan klien - Klien dapat melakukan komunikasi dengan
tindakan/
mengatakan bahwa tidak mulutnya walaupun tidak mengeluarkan
menemani
dapat bersuara dan hanya suara
pasien

44
komunikasi dengan melihat - Klien dapat berkomunikasi dan merespon
gerakan tangan dan menulis setiap komunikasi orang-orang
disekitarnya
- Klien merasa senang selalu ada yang
menemaninya
- Klien selalu mendapatkan support dari
para keluarganya selama saat jam besuk
- Klien berkomunikasi dengan gerakan
tangan dan menulis

A: masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Rabu S: -
22/03/23
O:
Setiap
- Klien mampu menerima orang-orang
tindakan/
disekitarnya dan mengangkat jempol
menemani
bahwa klien dalam keadaan baik
pasien
- Klien berkomunikasi dengan mau untuk
berbicara namun kecil suaranya
- Klien sering meminta bantuan dan

45
 terkadang mengucapkan suara terimakasih

A: masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Kamis S:
23/03/23
- Klien mengatakan terimakasih dengan
Setiap nada kecil dan pelan
tindakan/
O:
menemani
pasien - Tampak lebih tenang
- Klien melakukan komunikasi dengan
menggerakan mulut dengan suara kecil
- Ketika memerlukan bantuan, melampaikan
tangan
- Dinas saya dan perawat belum mengerti
apa yang dikatakan klien, kami mengira-
ngira apa yang klien ucapkan hingga klien
menjawab dengan tangan mengacungkan
jempol (jika benar) dan menggerakkan
tangan kekanan dan kekiri jika salah.

46
 A: masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Ansietas berhubungan Selasa S:

dengan krisis situasional 21/03/23 - Klien mengatakan akan berusaha untuk
ditandai dengan TD klien tidak memikirkan hal yang tidak perlu
15.00, 18.25
selalu naik turun, TD: dipikirkan
WIB
137/70 mmHg, Nadi klien O:
101x/menit, tampak cemas, - Klien dapat menerima masukan, saran dan
tampak wajah sedih. Klien dukungan dari lingkungan dan keluarga
mengatakan saat ini - Klien terlihat lebih rileks dan selalu
kondisnya sudah lebih baik beribadah dengan kondisi yang lemah
dari sebelumnya, hanya namunklien tidak tertinggal sholat
saja klien sering merasa - Klien bertemu anak laki-lakinya saat jam
cemas dan khawatir takut besuk dan berpelukan, anaknya mencium
alat-alat yang terpasang kening ibunya, berbincang sangat lama dan
pada klien tidak bisa di saat dikonfirmasi kepada klien, klien puas
cabut seperti sediakala dan bertemu dengan keluarga-keluarganya
klien mengatakan waktu secara bergantian
tidur terganggu akibat
overthinking A: masalah teratasi sebagian

47
 P: intervensi dilanjutkan

Rabu S:
22/03/23
- Klien mengatakan akan mencoba untuk
22.00 WIB tidak memikirkannya

O:

- Klien dapat menerima masukan dan

dukungan yang telah diberikan untuk
mengurangi rasa cemas
- Mengangguk dan mengerti apa yang
disampaikan kepada klien

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

Kamis S:
23/03/23
- Klien mengatakan akan semangat
06.30 WIB
O:

- Klien tampak sedikit sedih, namun selalu

di motivasi untuk semangat
- Menyentuh tangan dengan senyum

48
 “terimakasih”

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

49
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Definisi dan
Indikator Diagnostik). Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (Definisi dan
Tindakan Keperawatan). Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan). Dewan Pengurus PPNI.

Care, I., Surabaya, S., Hospital, G., Hatman, F. A., & Semedi, B. P. (2021). Analisis Faktor
Risiko terhadap Lama Perawatan Pasien Sepsis yang Meninggal di Ruang Perawatan
Intensif RSUD Dr . Soetomo Surabaya Risk Factor Analysis of Length of Stay in Sepsis
Patients who Died at The. 13, 78–87.

Schmidt K, Worrack S, Von Korff M, Davydow D, Brunkhorst F, Ehlert U, et al. Effect of a

primary care management intervention on mental health-related qualityof life among
survivors of sepsis a randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc.
2016;315(24):2703–11.

Afrilia, Inayah et al. 2017. Identifikasi Mikroorganisme Penyebab Infeksi Saluran Kemih pada
Pasien Pengguna Kateter Urine di ICU RSUP Dr. M. Djamil Padang Periode 01 Agustus-30
November 2014. Jurnal Kesehatan Andalas. Padang.

Siddharth, Dugar et al. 2020. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleveland
Clinic Journal of Medicine. Cleveland.

Yessica, P. H. 2014. Faktor Risiko Sepsis pada Pasien Dewasa di RSUP Dr Kariadi. Jurnal
Media Medika Muda. Semarang.

Dyah, K. W et al. 2019. Profil Sepsis Anak di Pediatric Intensive Care Unit Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar – Bali. Sari Pediatri. Denpasar.

50
51