LAPORAN KASUS

“ATRIAL FIBRILASI”

Pendamping: dr. Suci Rizalah Islamiyah

Oleh: dr. Ainun Nufus

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : Pamekasan, 01-07-1960

Agama : Islam

Suku : Madura

Alamat : Waru, Pamekasan

No RM : 09906-2022

Masuk RS : Rabu, 14 September 2022 pukul 10.15 WIB

SUBJECTIVE

Keluhan Utama : Nyeri pada benjolan di buah zakar kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di buah zakar kiri sejak tadi pagi, keluhan
keluar benjolan dirasakan sejak 1 bulan tapi masih bisa keluar masuk, sejak pagi subuh
benjolan tidak dapat masuk kembali, pasien mengatakan 2 hari yang lalu sesak, sesak
memberat saat aktivitas, pasien mengatakan tidur dengan bantal tinggi untuk mengurangi
sesak dan sering terbangun saat tidur karena sesak, pasien mengatakan hari ini sudah tidak
sesak, keluhan berdebar disangkal, nyeri dada (-), lemas (+), pusing (+), mual muntah (-),
demam (-), BAB cair masih ada ampas 1 kali tadi pagi, tidak bisa bak sejak tadi pagi, batuk
(-), makan minum terakhir jam 6 pagi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Hipertensi tidak terkontrol

- Diabetes Mellitus (-)
- Penyakit Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: HT (-), DM (-)

Riwayat Pengobatan : Amlodipin 5 mg  tidak rutin diminum

Riwayat sosial dan kebiasaan :

- Pekerjaan : petani
- Riwayat pijat disangkal
- Riwayat minum jamu/obat herbal disangkal
- Riwayat merokok (+)

OBJECTIVE

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

GCS : 456

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 180/90 mmhg

Nadi : 102x/menit kuat angkat ireguler

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu : 36,7 C

SpO2 : 98%

VAS :7
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Leher : Normohepali, a/i/c/d = -/-/-/-, Trakhea letak tengah, Pembesaran KGB (-)

Peningkatan JVP (-)

Paru : Inspeksi : retraksi intercosta (-/-), dada kanan-kiri simetris (+/+)

Palpasi : tidak tampak kelainan

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler/vesikuler, ronki (---/---), wheezing(---/---)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5 MCLS

Perkusi : batas jantung-paru normal

Auskultasi : S1 S2 tunggal ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : flat, massa (-), jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan hipokondria kiri (+), supel

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik, kulit kering

STATUS LOKALIS

- I: Massa di regio Skrotum kiri, hiperemis (-), ukuran +\- 10 cm, Transluminasi (+)
- P: konsistensi padat kenyal. mobile (+), nyeri (+), tidak teraba hangat
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP 5 DIFF

Leukosit 10.200/Cmm

LED 6 mm/jam

Hemoglobin 14.5 g/dl

Hematokrit 43%

trombosit 207.000/Cmm

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basophil 0%

Neutrofil stab 0%

Neutrofil segmen 78%

Limfosit 16%

Monosit 0%

Eosinofil 0%

GLUKOSA DARAH

BS acak 88 mg/dl

IMMUNOSEROLOGI

SARS Cov-2 ANTIGEN negatif

FUNGSI GINJAL

BUN 20,4 mg/dl

Creatinin 1,2 mg/dl

FUNGSI HATI

SGOT 32 U/L

SGPT 24 U/L

ELEKTROLIT

Natrium 151 mEq/L

Kalium 4,4 mEq/L

chlorida 10 mEq/L

FAAL HEMOSTASTIS

Bleeding time 3 menit

Clotting time 8 menit

FOTO THORAKS :

Interpretasi :

- Trakhea letak tengah, tidak ada deviasi

- Cor : CTR 78%
- Pulmo : Hyperaereted lung
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam

Kesimpulan :
Cardiomegali, Hyperaereted lung

EKG
Irama Atrial fibrilasi, HR 100x/menit, axis normal, LVH
 POMR

TEMPRORARY PERMANENT ASSESMENT Planning

PROBLEM LIST (TPL) PROBLEM LIST (PPL) Diagnosis Terapi Monitoring

- Sesak 2 hari SMRS - Sesak 2 hari SMRS Atrial Fibrilasi - Echocardiografi - o2 nasal 3 lpm - Klinis
- Sesak saat aktivitas - Lemas - Inf nacl 0,9% 7 - Tanda-Tanda
- Nyeri pada benjolan - Pusing tpm Vital
- Benjolan di skrotum - Riwayat Hipertensi - Digoxin tab 1 x - EKG
kiri tidak terkontrol 0,25 mg - Urin Output
- Tidak bisa BAK - Nadi :
- Riwayat Hipertensi 92x/menit kuat
tidak terkontrol ireguler
- Lemas - EKG : Irama Atrial
- Pusing Fibrilasi
- TD : 180/90 mmHg
- Nadi : 92x/menit - Sesak 2 hari HHF - Echocardiografi - o2 nasal 3 lpm - Klinis
kuat ireguler SMRS - Inf nacl 0,9% 7 - Tanda-Tanda
- Nyeri tekan - Sesak saat tpm Vital
hipokondria kiri (+) aktivitas - Inj. Furosemide - EKG
- Status lokalis: Benjolan - Riwayat 3x 10 mg/ml - Urin Output
di regio skrotum kiri, Hipertensi tidak - Spironolacton - Balance cairan
terkontrol
 nyeri (+), hiperemis (-), - TD : 180/90 1x 25 mg
ukuran +\- 10 cm, mmHg - Nifedipin Tab
mobile (+), konsistensi - Foto thoraks : 1x 30 mg
padat kenyal Cardiomegali
- Pemeriksaan - Nyeri pada benjolan Hidrokel sinistra - Inj. Santagesik - Klinis
Transluminasi + - Benjolan di skrotum 500mg/2ml 1 - Tanda-Tanda
- Foto thoraks : kiri amp Vital
Cardiomegali - Tidak bisa BAK - inj. Ranitidin 50 - Luka post Op
- EKG : Irama Atrial - Nyeri tekan mg/2 ml 1 amp
Fibrilasi hipokondria kiri (+) - Inj. Anbacim 1
- Status lokalis: g profilkasis
Benjolan di regio - Konsul Sp.B 
skrotum kiri, nyeri Pro Op
(+), hiperemis (-),
ukuran +\- 10 cm,
mobile (+),
konsistensi padat
kenyal
- Pemeriksaan
Transluminasi +
FOLLOW UP

HARI/TANGGAL S O A P
Kamis, 15 September - Nyeri pada KU : baik
2022 benjolan (+) GCS : 456
- Sesak (-)
- Nyeri dada (-)
- Pusing (-)
- Lemas (-)
Jumat, 16 September 2022 - Nyeri pada luka KU : baik
post operasi (+) GCS : 456
- Sesak (-)
- Nyeri dada (-)