Penanganan Luka Resiko

Tetanus dengan Serum Biosat

Anti Tetanus

Dr. dr. Prihantono, Sp.B(K)Onk

 DISCLAIMER

• The meeting and material are organized and sponsored by PT. Bio Farma Indonesia.
• This is a promotional meeting.
• The speaker in this meeting receive honoraria from PT. Bio Farma Indonesia.

• Pertemuan ilmiah dan materi dalam pertemuan ini diselenggarakan dan disponsori oleh PT. Bio
Farma Indonesia.
• Pertemuan ilmiah ini adalah pertemuan yang bersifat promosi.
• Pembicara dalam pertemuan ilmiah ini menerima honoraria dari PT. Bio Farma Indonesia.
PENDAHULUAN
Luka adalah suatu keadaan putusnya
kontinuitas jaringan yang diakibatkan
oleh trauma, pembedahan,
neuropatik, vaskuler, penekanan atau
akibat keganasan

Arisanty, I. P. ( 2013 ). Manajemen Perawatan Luka :Konsep Dasar. Jakarta : EGC.

 KLASIFIKASI LUKA
Menurut Klasifikasi
Usia Luka Luka Akut
Luka Kronik
Kedalaman Luka Superficial
Partial thickness
Full thickness
Warna Luka Merah (warna granulasi sehat)
Kuning (warna lapisan fibrin melekat jaringan)
Hitam (warna jaringan nekrotik atau avaskuler)
Waktu Terjadinya Luka Luka kontaminasi
Luka infeksi
Jenis Luka Operasi Luka bersih
Luka bersih terkontaminasi
Luka terkontaminasi
Luka terinfeksi
Enoch S, Price P (2004)
Skinner I, Fischer EJ (2002)
 LUKA
Prinsip Preparasi bed luka
Penatalaksaan
Luka Kontrol bakteri Pengelolaan jaringan non vital Pengelolaan eksudat

Non-Contaminated Debridement Produk Absorbtif

→ Antibiotik

Contaminated LUKA TELAH

→ Antibiotik + Anti Tetanus TERPREPARASI

Penutupan Luka

Primer Sekunder Graft Flap

LUKA SEMBUH 6
Ideal Local Conditions
Tissue is viable No Foreign Bodies

Normal Healing Process

Free From Excessive Bacterial Contamination

Prasetyono TOH. General concept of wound healing: revisited.

Med J Indones.2009; 19(.)
PRINSIP PENATALAKSANAAN LUKA

Preparasi Bed Luka

Penutupan Luka

Perawatan Luka

8
PREPARASI BED LUKA
1. Debridement

Surgical Autolytic Mechanical Enzymatic Biological

2. Bacterial Load Management

ANTIBIOTIK + ANTI TETANUS

3. Pengelolaan Eksudat
MOISTURE CONTROL

9
 BACTERIAL BURDEN IN THE WOUND BED
(MELHUISH 1994)
Systemic antibiotics
and local
No antimicrobial treatment - standard Local antimicrobial antimicrobial
MWH treatment treatment

Bacterial count
No host reaction Observed

Critically colonised
Contaminated Colonised Infected

Bacterial count rising = signs of infection

increase
PENUTUPAN LUKA
6 Free flap / bedah mikro

5 Flap jauh

4 Flap lokal

3 Skin graft

2 Jahit primer/ per primam

1 Sembuh spontan/ per sekundam

11
PERAWATAN LUKA
Vapor Gauze

Scab
Exudate Epidermis
Dry dead skin
Dermis

Fat

Gauze Epithelial cell

Detaching Detached with
Gauze dressing

Epithelial cell
Moving below
dry skin
WOUND HEALING’S CONCEPT
Waterproof Contaminants
Waterproof Contaminants
Modern Dressing

Moist
Moist Environment
Environment
TAHAPAN
PENYEMBUHAN
LUKA

Diegelmann, RF , Evans, MC , WOUND HEALING: AN OVERVIEW OF ACUTE, FIBROTIC AND DELAYED HEALING ,
Frontiers in Bioscience 9, 283-289, January 1, 2004
 PENYEMBUHAN LUKA

Primer Sekunder Tersier

Kedua tepi luka didekatkan → jahitan, Luka bergranulasi → Balut dengan kain • Penutupan Primer atau Jahitan
staples, atau pita perekat kasa atau menggunakan sistem drainase Sekunder Tertunda
• Lukanya dibiarkan terbuka →
cangkok jaringan
 Faktor yang Mempengaruhi
Penyembuhan Luka
Systemic Factors Local Factors

Infection Malperfusion Celluler Failure Trauma

• Colonization Hypoxia • Inflamation • Pressure
• • Local toxins
Foreign body deformity • Ischemia, Edema
• • Local malignancy,
Invasive infection • Radiation Injury
• Foreign body, Vasculitis,
• Scarring
• Dermatological abnormalities

Infection Malperfusion Celluler Failure

• Immune disorders Hypoxia • Diabetes, Nutrition
• Hereditary, Renal failure
• Tobacco use
• Alcohol use, Malignancy
• Vascular disease
• Connective tissue disease
• Drug effects

NON-HEALING WOUND
Warriner, (2003)
TETANUS
Tetanus – Seven Day Disease – Lock Jaw

Tetanus adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang

disebut Clostridium tetani.

Ketika bakteri ini masuk ke dalam tubuh, mereka menghasilkan

neurotoksin (Tetanospasmin) yang menyebabkan kontraksi otot
yang menyakitkan.
 Epidemiologi Tetanus
Global
2015 – 2019 : <100.000 cases/year
2019 : 73.602 new infections
34.684 deaths

Indonesia
Terbilang masih cukup
tinggi
USA
Kasus menurun >95% 2019 : 8.566 kasus
Kematian menurun >99% IR 3.3 kasus/100.000
3.052 kematian
2019 : 34 kasus dan MR 1.4 kematian/100.000
8 kematian

Jember, 2020
Tidak ditemukan kasus
tetanus

World Health Organization. Tetanus. WHO. Geneva. 2022

Our World In Data. Tetanus. https://ourworldindata.org/tetanus. 2019.
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Profil Kesehatan Kabupaten Jember Tahun 2020. Dinkes Kab Jember. 2020.
 Rute Infeksi
• Luka terbuka/tertutup
• Fraktur terbuka
• Gigitan binatang
• Luka bakar
• Ganggren
• Neonatus → Infeksi Umbilicus
• Abses
Patofisologi

C. Tetani masuk Anaerobik → Hingga ke

→ luka yang berkembang dan sumsum tulang
terkontaminasi tetanospasmin belakang

Tanda &
Gejala
Berbentuk spora Tetanospasmin Menghambat
hingga kondisi menyebar dan kontraksi otot,
anaerobik berikatan dan memblokir
dengan neuron pelepasan
motorik neurotransmiter
inhibitor
Patofisiologi
Tanda dan Gejala

Opisthotonus
Lockjaw / Trismus

Otot Pernafasan→ Apnoe Perut Papan Risus Sardonicus

Tanda dan Gejala lainnya…
• Hypersalivasi (ngiler)
• Keringat berlebihan
• Demam
• Kejang tangan atau kaki
• Irritability
• Kesulitan menelan
• Buang air kecil atau buang air besar yang
tidak terkontrol
Diagnosis

• There are currently no blood tests that can be used to diagnose tetanus

• Diagnosis is done clinically

 Tatalaksana
1. Netralisasi toksin → Anti Tetanus 4. Perawatan suportif

2. Pencegahan produksi toksin lebih lanjut a) Hidrasi yang memadai

dengan: b) Nutrisi

a) Debridement c) Pengobatan infeksi sekunder

b) Antibiotika d) Pencegahan luka dekubitus

3. Kontrol Spasme

a) Lingkungan yang aman

b) Minimalisir rangsangan

c) Melindungi jalan napas

Pencegahan
Primary Prevention Secondary Prevention
Vaccination for baby After Injury
Imunisasi Dasar Lengkap → Usia 2,3,4 bulan
Imunisasi Dasar Lanjutan → Usia 18 bulan
- Wound care
- Vaccination
Vaccination for children - Anti toxin
BIAS → Usia 5-7 tahun
Td/Tdap → usia 10-18 tahun

Tertiary Prevention

Vaccination for adults After Tetanus Presentation

1 dosis booster Td/Tdap setiap 10 tahun
- Vaccination
- Anti toxin

Vaccination during pregnancy

1 dosis Td/Tdap untuk setiap kehamilan

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jadwal Imunisasi Anak Umur 0-18 tahun Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia Tahun 2020. IDAI. Jakarta. 2020.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jadwal Imunisasi Dewasa Rekomendasi SATGAS Imunisasi PAPDI Tahun 2021. PAPDI. Jakarta. 2021.
 Jenis Imunisasi
AKTIF
TETANUS TOXOID
Merupakan suspense koloidal yang
mengandung toksoid tetanus murni, untuk
mencegah infeksi C. Tetani
PASIF
1. TETAGAM
• Definisi: anti tetanus serum dari imunoglobin manusia
• Profilaksis tetanus dengan Tetagam
• Untuk luka bersih →Tetagam 250 IU + 0,5 ml vaksin toksoid
• Untuk luka kotor →
• Luka > 24 jam → 500 IU
• Luka bakar luas dapat diberikan suntikan ke-2 → 250 IU pada
akhir masa eksudatif (kira-kira 36 jam)
2. ATS
Anti Tetanus Serum

BIOSAT 1.5
Serum Antitetanus 1500 IU
BioSAT 1.5
(Serum Anti Tetanus) Komposisi (per 1 mL):
Anti toksin tetanus 1.500 IU
Fenol 2,5 mg
Pencegahan dan pengobatan tetanus pada luka yang
terkontaminasi yang dapat menyebabkan infeksi
Clostridium tetani Kemasan:
Dus : 10 ampul @ 1 mL (1.500 IU)

Penyimpanan :
Di suhu +2 s.d +8°C → 24 bulan
JANGAN DIBEKUKAN

Cara Kerja :
Imunisasi Pasif
Pada penyuntikan dimasukan serum anti
tetanus yang mampu menetralisir toksin
tetanus yang beredar dalam darah pasien

Bio Farma. Vademecum Indonesia. Bandung. 2020

 SKIN TEST
Terjadi indurasi dan
eritema dengan ukuran
≥3 mm setelah 15-20
Positif menit, dibandingkan
dengan control negative
0,02 mL antisera Lakukan desensitisasi
diencerkan 1:100 dalam
larutan NaCl fisiologis

Dapat dilakukan
Negatif
penyuntikan anti-sera
0,02 mL anti sera + 2 mL
NaCL fisiologis →
intradermal

Bio Farma. Vademecum Indonesia. Bandung. 2020

Cara Pemberian:
• Pencegahan: 1 dosis profilaktik (1.500 IU) IV/IM
• Pengobatan: 10.000 IU atau lebih, secara IV atau IM tergantung keadaan penderita

!!! Lakukan uji kepekaan terlebih dahulu

Intramuskular :
• Hasil uji kepekaan harus negatif
• Penyuntikan harus dilakukan secara
perlahan
• Pasien harus diamati minimal 30 menit
Intravena :
• Lakukan penyuntikan secara IM dahulu
• Bila tidak ada reaksi alergi, lakukan
penyuntikan IV
• Penyuntikan dilakukan secara perlahan
• Pasien harus diamati minimal 1 jam

Bio Farma. Vademecum Indonesia. Bandung. 2020

 Pemakaian HTIG untuk
netralisasi toksin pada kasus
tetanus lebih diutamakan
dibandingkan ATS

Protokol Manajemen Luka

menurut WHO dan CDC :
Luka yang rawan tetanus,
direkomendasikan untuk
diberikan TT atau TT
bersamaan dengan HTIG.

Leman MM, Tumbelaka AR. Penggunaan Anti Tetanus Serum dan Human Tetanus Immunoglobulin pada Tetanus Anak. Sari Pediatri 2010; 12 (4): 283-8.
 Sinclair, 1970

1963, Ellis Membandingkan antitetanus serum yang diproduksi dari

hewan, yaitu ATS equine, bovine, dan ovine
31 pasien tetanus diberikan ATS → 5 kematian (16,1%)
- Hanya ATS equine yang efektif memberikan kadar anti
25 pasien tetanus diberikan HTIG → 2 kematian (8%)
toksin yang memadai.
LEVEL OF EVIDENCE 3B - Efek samping : 17,6% reaksi lokal, 11% reaksi sistemik

LEVEL OF EVIDENCE 2B

McCracken, 1971 Blake, 1976

- Tidak ada perbedaan signifikan antara pasien tetanus - Pasien yang mendapatkan ATS dan HTIG memiliki CFR
yang diberikan ATS dan HTIG dalam hal mortalitas, yang sebanding
lama rawat, dan penggunaan sedasi. - Pemberian HTIG dengan dosis 500 IU memberikan
- Tidak mendapatkan adanya efek samping berkaitan efektivitas yang sama dengan pemberian ATS dosis
terapi ATS maupun HTIG 3.000–10.000 IU
LEVEL OF EVIDENCE 1B LEVEL OF EVIDENCE 4

Ellis M. Human Antitetanus serum in the treatment of tetanus. BMJ 1963; 1: 1123-6.
Sinclair ISR, McCormick JSG, Clark JG. Comparative trial of three heterologous anti-tetanus sera. J. Hyg. Camb 1971; 69: 201-7.
McCracken GH, Dowell DL, Marshall FH. Double-blind trial of equine antitoxin and human immune globulin in tetanus neonatorum. Lancet 1971; 1: 1146-9.
Blake PA, Feldman RA, Buchanan TM. Serologic Therapy of Tetanus in the United States 1965-1971. JAMA 1976; 235: 42-44.
 Forrat, 1998
- Efek samping lokal dari pemberian HTIG : Nyeri Widjaya, 2007
(17-29%), indurasi atau bengkak (0-8%),
HTIG 500 IU memiliki efektivitas sama dengan
pruritus (4%), dan gejala lokal lain (21-33%).
ATS 10.000 IU dalam lama perawatan dan
- Efek samping sistemik dari pemberian HTIG :
hilangnya spasme, namun HTIG memberikan
Nyeri kepala 17%, pusing 4%, demam 4%, gejala
angka mortalitas yang lebih rendah
gastrointestinal 17% lemas 4%, dan gejala lain
21%. LEVEL OF EVIDENCE 1B
LEVEL OF EVIDENCE 1B

Ari Pryitno, 2015

ATS dan HTIG memiliki efektivitas yang sama
dalam hal lama perawatan, durasi kejadian
kejang, dan hasil rawat inap

Forrat R, Dumas R, Seiberling M. Evaluation of the safety and pharmacokinetic profile of a new, pasteurized, human tetanus immunoglobulin administered as sham, postexposure prophylaxis of tetanus.
Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 298-305.
Widjaya RK. Perbandingan penggunaan HTIG 500 IU dengan ATS equine 10.000 IU terhadap keluaran pasien tetanus. Tesis. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, 2007.
Prayitno A, Rezeki SS, Hadinegoro, H. Efektivitas Anti Tetanus Serum dan Huma Tetanus Immunoglobulin pada Tetanus Anak : Studi Retrospektif. Tesis. Depok: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2015.
Summary
• Prinsip Penatalaksaan Luka:
- Preparasi bed luka
- Penutupan luka
- Perawatan luka
• Luka Kontaminasi
- Antibiotik
- Anti tetanus serum
• Pemilihan Anti Tetanus sangat penting dalam