Inggris

Inilah Indonesia
cara Anda mengetahuinya

Situs web resmi pemerintah Amerika Serikat

Gabung

 

Sebagai perpustakaan, NLM menyediakan

akses ke literatur ilmiah. Pencantuman dalam
database NLM tidak menyiratkan
pengesahan, atau persetujuan dengan,
konten oleh NLM atau National Institutes of
Health. Pelajari lebih lanjut tentang penafian
kami.

Klinik Perinatol. Naskah penulis; tersedia di PMC

2013 1 Des. Diterbitkan dalam bentuk edit akhir
sebagai: Klinik Perinatol. Des 2012; 39(4): 769–
783. doi:  10.1016/j.clp.2012.09.009

PMCID: PMC3504352 | NIHMSID:

NIHMS417734 | PMID: 23164177

Fisiologi Peralihan dari Kehidupan

Intrauterin ke Kehidupan Ekstrauterin
Noah Hillman , MD, Suhas G. Kallapur , MD, dan
Alan Jobe , MD, PhD

▸ Informasi penulis ▸ Informasi Hak Cipta dan

Lisensi Penafian

Versi edit terakhir penerbit dari artikel ini

tersedia di Clin Perinatol

Ringkasan Pergi ke: ▸

Transisi dari janin ke bayi baru lahir adalah

adaptasi paling kompleks yang terjadi dalam
pengalaman manusia. Adaptasi paru
membutuhkan klirens cairan paru janin yang
terkoordinasi, sekresi surfaktan, dan
permulaan pernapasan yang konsisten.
Dengan pengangkatan plasenta bertekanan
rendah, respons kardiovaskular
membutuhkan perubahan mencolok dalam
aliran darah, tekanan, dan vasodilatasi paru.
Bayi baru lahir juga harus dengan cepat
mengontrol metabolisme energi dan
termoregulasinya. Mediator utama yang
mempersiapkan janin untuk lahir dan
mendukung transisi multi-organ adalah
kortisol dan katekolamin. Abnormalitas
dalam adaptasi sering ditemukan setelah
kelahiran prematur atau persalinan melalui
operasi caesar pada saat aterm, dan banyak
dari bayi ini memerlukan resusitasi ruang
bersalin untuk membantu transisi ini.

Kata kunci: Kortikosteroid, katekolamin,

fungsi paru, kardiovaskular, operasi caesar

A.Ikhtisar Pergi ke: ▸

Transisi dari janin ke bayi baru lahir adalah

adaptasi fisiologis paling kompleks yang
terjadi dalam pengalaman manusia. Sebelum
medikalisasi persalinan, transisi harus terjadi
dengan cepat untuk kelangsungan hidup bayi
yang baru lahir. Semua sistem organ terlibat
pada tingkat tertentu, tetapi adaptasi
langsung utama adalah pembentukan
pernapasan udara bersamaan dengan
perubahan tekanan dan aliran dalam sistem
kardiovaskular. Adaptasi penting lainnya
adalah perubahan mencolok pada fungsi
endokrin, metabolisme substrat, dan
termogenesis ( Kotak 1). Persalinan di rumah
sakit meningkatkan kesulitan untuk transisi
bagi banyak janin karena seringnya
penggunaan operasi caesar, persalinan
sebelum permulaan persalinan, penjepitan
tali pusat yang cepat, dan anestesi serta
analgesik yang terkait dengan persalinan di
rumah sakit ini. Hasil akhirnya adalah
kebutuhan yang sering untuk membantu bayi
baru lahir dengan transisi kelahiran.
Persalinan prematur menyebabkan kesulitan
khusus untuk transisi dan membuat bayi
prematur terpapar cedera paru akibat
ventilasi mekanis. Komponen transisi janin
ke neonatus ini akan ditinjau untuk kelahiran
prematur dan cukup bulan.

Kotak 1

Komponen penting untuk transisi

neonatal normal

Pembersihan cairan paru janin

Sekresi surfaktan, dan pernapasan
Transisi sirkulasi janin ke neonatus
Penurunan resistensi pembuluh
darah paru dan peningkatan aliran
darah paru
Dukungan endokrin untuk transisi

B. Adaptasi endokrin untuk Pergi ke: ▸

Kelahiran

1. Kortisol

Kortisol adalah hormon pengatur utama

untuk pematangan terminal janin dan untuk
adaptasi neonatus saat lahir ( 1). "Lonjakan
kortisol" dimulai dengan peralihan dari
kortikosteroid turunan transplasental ibu ke
kemampuan adrenal janin untuk mensintesis
dan melepaskan kortisol di bawah kendali
hipotalamus janin. Tingkat kortisol janin
pada manusia rendah (5-10ug/ml) relatif
terhadap tingkat kortisol normal sampai
sekitar 30 minggu kehamilan. Kadar kortisol
secara progresif meningkat menjadi sekitar
20ug/ml pada usia kehamilan sekitar 36
minggu dan meningkat lebih lanjut menjadi
sekitar 45ug/ml sebelum persalinan aterm.
Kortisol meningkat lebih lanjut selama
persalinan hingga mencapai puncaknya pada
tingkat tinggi sekitar 200ug/ml beberapa jam
setelah melahirkan cukup bulan. Peningkatan
kortisol janin sepanjang akhir kehamilan
mendukung beberapa perubahan fisiologis
yang memfasilitasi adaptasi neonatus
normal. Misalnya selama minggu-minggu
terakhir kehamilan, konversi T4 menjadi
T3meningkat, pelepasan katekolamin oleh
adrenal dan jaringan chromaffin lainnya
meningkat, jalur metabolisme glukosa di hati
matang, kapasitas pencernaan usus
meningkat (induksi enzim), densitas reseptor
β-adrenergik meningkat di banyak jaringan
termasuk jantung dan paru-paru, dan sistem
surfaktan di paru-paru diinduksi untuk
matang ( 2 ). Kortisol yang berhubungan
dengan peningkatan hormon tiroid
mengaktifkan pompa natrium yang
membersihkan cairan paru-paru janin saat
lahir. Perubahan modulasi kortisol ini
biasanya merupakan proses persiapan yang
progresif untuk kelahiran karena kadar
kortisol meningkat sebelum kelahiran
kemudian mencapai puncaknya segera
setelah melahirkan. Peningkatan kortisol
yang normal ini mendukung transisi terpadu
setelah kelahiran ( Kotak 2) Operasi caesar
tanpa persalinan aterm menumpulkan
peningkatan kortisol postnatal, dan respons
kortisol terhadap kelahiran prematur juga
dilemahkan karena kelenjar adrenal tidak
responsif dan belum matang ( 3 ). Persalinan
yang sangat menegangkan dapat
mengungkap insufisiensi adrenal
"fungsional" jika kelenjar adrenal tidak dapat
merespons peningkatan stres. Bayi yang
sangat prematur mungkin memiliki kadar
kortisol yang rendah saat lahir dengan gejala
seperti tekanan darah rendah yang responsif
terhadap pengobatan kortisol. Sebaliknya
paparan antenatal terhadap korioamnionitis
dapat meningkatkan kadar kortisol janin
sebelum persalinan ( 4 ).

Kotak 2

Beberapa efek kortisol pada faktor-

faktor yang berkontribusi pada transisi
normal janin ke bayi baru lahir

Pematangan paru – anatomi dan

surfaktan
Pembersihan cairan paru janin
Peningkatan densitas reseptor β
Pematangan fungsional usus
Pematangan aksis tiroid
Mengatur pelepasan katekolamin
Mengontrol metabolisme substrat
energi

2. Katekolamin

Meskipun antusiasme klinisi untuk

menggunakan infus katekolamin untuk
meningkatkan tekanan darah pada bayi yang
sangat prematur setelah kelahiran, fisiologi
normal katekolamin endogen selama dan
setelah kelahiran tidak diulas dalam buku
teks neonatologi baru-baru ini. Istilah janin
manusia dapat melepaskan katekolamin
(norepinefrin, epinefrin, dan dopamin) dari
meduler adrenal dan jaringan simpatis
lainnya sebagai respons terhadap tekanan
janin dari berbagai jenis, sebagaimana
dievaluasi dengan nilai katekolamin dalam
darah tali pusat ( 5). Janin prematur memiliki
kadar katekolamin tali pusat yang lebih
tinggi daripada janin cukup bulan, dan
persalinan sesar dikaitkan dengan kadar
katekolamin tali pusat yang lebih rendah.
Rincian respons katekolamin terhadap
persalinan cukup bulan dan prematur serta
persalinan ditandai secara elegan oleh
Padbury dan rekannya dalam serangkaian
laporan yang dimulai pada 1980-an.
Menggunakan domba janin kateter yang
dialihkan melalui persalinan, mereka
menunjukkan bahwa norepinefrin dan
epinefrin meningkat ke tingkat tinggi dalam
beberapa menit setelah melahirkan dan
penjepitan tali pusat ( 6 ). Sebaliknya,
katekolamin meningkat lebih lambat setelah
persalinan prematur tetapi ke tingkat sekitar
3 kali lipat lebih tinggi untuk norepinefrin
dan 5 kali lipat lebih tinggi untuk epinefrin
daripada setelah persalinan cukup bulan. (
Gambar 1) Peningkatan katekolamin yang
lebih rendah pada bayi baru lahir cukup
bulan dikaitkan dengan peningkatan yang
lebih besar pada glukosa plasma dan asam
lemak bebas dibandingkan pada bayi
prematur. Pengukuran ambang batas yang
hati-hati untuk respons janin domba terhadap
infus epinefrin dan norepinefrin
menunjukkan bahwa janin cukup bulan
memiliki ambang batas yang lebih rendah
dan respons yang lebih besar terhadap
peningkatan tekanan darah, glukosa, dan
asam lemak bebas daripada janin prematur (7
) . Peningkatan katekolamin pada saat
melahirkan dihasilkan terutama dari
pelepasan adrenal saat adrenalektomi
menghilangkan peningkatan epinefrin dan
norepinefrin dan menumpulkan tekanan
darah, glukosa dan asam lemak meningkat
dan adaptasi paru ( 8). Janin sebagian
terlindungi dari efek kardiovaskular dan
metabolik dari pelepasan katekolamin yang
dimediasi stres karena plasenta
meningkatkan pembersihan katekolamin ( 9
).


Gambar 1

Respon katekolamin terhadap persalinan domba

cukup bulan, domba prematur dan domba
cukup bulan setelah adrenalektomi. Janin aterm
(145 ± 2 hari kehamilan) dan prematur (130 ±
1 hari kehamilan) dilahirkan pada 0 waktu
setelah penempatan kateter janin. Domba
adrenalektomi dilakukan pengangkatan kelenjar
adrenal pada 138 ± 1 hari dan menerima
suplemen kortisol terus menerus hingga
melahirkan pada usia kehamilan 142 hari. Nilai
epinefrin dan norepinefrin dinyatakan relatif
terhadap nilai yang diukur 10 menit sebelum
pengiriman. A. Epinefrin meningkat sekitar 12
kali lipat dari nilai -10 menit untuk domba
jangka panjang, dan peningkatan ini
dihilangkan dengan adrenalektomi.
Peningkatan epinefrin jauh lebih besar untuk
domba prematur. B. Ada pola serupa untuk
respon norepinefrin. C. Tekanan darah
meningkat pada hewan aterm dan prematur
tetapi tidak pada hewan yang menjalani
adrenalektomi. D, E. Glukosa dan asam lemak
bebas dalam darah meningkat lebih banyak
untuk jangka panjang daripada domba prematur
dengan peningkatan minimal setelah
adrenalektomi. Data dari Padburydkk ( 6 , 8 ).

Studi-studi ini menunjukkan pentingnya

pelepasan katekolamin yang besar sebagai
respons normal terhadap proses kelahiran
untuk adaptasi janin. Lonjakan katekolamin
terutama bertanggung jawab atas
peningkatan tekanan darah setelah kelahiran,
adaptasi metabolisme energi dengan
dukungan substrat utama untuk metabolisme
setelah lahir – glukosa dan asam lemak, dan
untuk memulai thermogenesis dari lemak
coklat. Bayi prematur mengeluarkan lebih
banyak katekolamin karena sistem organ
kurang responsif – ambang konsentrasi yang
lebih tinggi untuk respons dan respons yang
lebih rendah. Operasi caesar pada janin yang
tidak melahirkan menekan pelepasan
katekolamin. Pelepasan katekolamin saat
lahir dapat dilihat sebagai "gas" yang
menggerakkan respons adaptif. Namun,
paparan janin terhadap kortisol adalah
"karburator" yang merupakan pengatur kuat
dari respons bayi baru lahir terhadap
katekolamin. Perawatan kortikosteroid
antenatal menurunkan kadar katekolamin
pada bayi prematur dibandingkan dengan
bayi yang tidak terpajan.10 ). Perawatan
kortisol pada janin domba juga sangat
mengurangi peningkatan norepinefrin dan
epinefrin setelah melahirkan ( 11 ) (
Gambar 2). Namun demikian, hewan tersebut
memiliki adaptasi kardiovaskular dan
metabolik yang lebih baik terhadap kelahiran
prematur. Studi-studi ini menunjukkan
pentingnya kortisol dan katekolamin untuk
adaptasi terhadap kelahiran.


Gambar 2

Kortisol antenatal mengubah sekresi

katekolamin postnatal dan respons tekanan
darah terhadap persalinan pada domba
prematur. Domba janin memiliki kateter
vaskular yang ditempatkan pada usia kehamilan
122-125 hari, dan janin diacak untuk kortisol
60 jam atau infus kendaraan pada usia
kehamilan 128 hari. Janin dilahirkan dan
didukung pada ventilasi mekanis. Selama masa
transisi, epinefrin (A) dan norepinefrin (B)
meningkat lebih banyak pada domba kontrol
dibandingkan pada domba yang terpajan
kortisol. Namun demikian, tekanan darah (c)
lebih tinggi pada bayi baru lahir yang terpajan
kortisol daripada hewan kontrol. Data dari Stein
et al ( 11 ).

Substansi vasoaktif lainnya seperti

angiotensin II dan renin juga meningkat
pesat saat lahir terkait dengan peningkatan
tekanan darah ( 12 ). Efek bersihnya adalah
paparan normal bayi baru lahir terhadap zat
vasoaktif multipel tingkat tinggi untuk
mendukung adaptasi. Fisiologi dasar dari
agen ini dijelaskan lebih dari 20 tahun yang
lalu pada model hewan dengan konfirmasi
pada bayi cukup bulan dan cukup prematur.
Banyak dari pekerjaan ini dapat diulangi
secara menguntungkan untuk bayi dengan
berat lahir sangat rendah untuk lebih
memahami bagaimana respons katekolamin
mereka terhadap kelahiran prematur dapat
disregulasi dan untuk terapi target yang lebih
baik. Sebagai contoh, Ezaki dan rekannya
baru-baru ini melaporkan bahwa bayi berat
lahir sangat rendah dengan hipotensi berat
mengalami penurunan konversi dopamin
menjadi norepinefrin ( 13).

3. Hormon Tiroid

Sumbu tiroid matang pada akhir kehamilan

secara paralel dengan peningkatan kortisol
dengan peningkatan hormon simulasi tiroid
(TSH), kadar T3 dan T4 , dan penurunan
kadar rT3 menjelang aterm ( 14 ). Setelah
kelahiran cukup bulan, TSH dengan cepat
memuncak dan menurun, dan T3 dan T4
meningkat terutama sebagai respons terhadap
peningkatan kortisol, penjepitan tali pusat,
dan rangsangan dingin saat lahir. Ablasi akut
fungsi tiroid saat lahir tidak banyak
mengubah thermogenesis atau adaptasi
kardiovaskular pada hewan percobaan.
Namun, penghambatan fungsi tiroid yang
lebih kronis sebelum kelahiran memang
mengganggu adaptasi kardiovaskular dan
thermogenesis postnatal pada domba yang
baru lahir ( 15). Hasil ini menunjukkan peran
suportif dan preparatif hormon tiroid untuk
kelahiran daripada sebagai modulator akut
adaptasi endokrin hingga kelahiran.
Misalnya, infus janin T3 dan kortisol dapat
mengaktifkan Na + , K + , ATPase yang
membantu membersihkan cairan paru-paru
janin setelah lahir ( 16 ). Bayi cukup bulan
dengan hipotiroidisme kongenital umumnya
tidak memiliki kelainan adaptasi neonatus
dini yang terbukti dalam lingkungan
terkontrol persalinan di rumah sakit. Bayi
yang sangat prematur memiliki transisi
fungsional tiroid yang tumpul dari kehidupan
janin ke bayi baru lahir dengan kadar plasma
T3 dan T4 yang sangat rendahrelatif terhadap bayi
cukup bulan. Efek dari fungsi tiroid yang
tertekan pada transisi postnatal awal pada
bayi prematur tidak jelas tetapi mungkin
berkontribusi pada perilaku adaptif yang
tertekan pada bayi prematur.

C. Adaptasi Metabolik Pergi ke: ▸

1. Metabolisme Energi

Kebutuhan energi janin didukung terutama

oleh transfer glukosa transplasenta ke janin (
17). Meskipun hati janin mampu melakukan
glukoneogenesis sejak awal kehamilan,
glukoneogenesis minimal selama
homeostasis janin normal. Alih-alih saat
mendekati istilah, glukosa dan substrat lain
disimpan sebagai glikogen dan lemak untuk
mengantisipasi kelahiran di lingkungan janin
dengan insulin tinggi dan glikogen rendah.
Dengan pelahiran dan penjepitan tali pusat,
pasokan glukosa ibu dihilangkan, dan kadar
glukosa plasma biasanya turun beberapa jam
setelah lahir. Kadar glukosa dan asam lemak
bebas disertai dengan penurunan insulin, dan
peningkatan glikogen, hormon homeostatis
glukosa normal. Namun, pelepasan
katekolamin yang besar dan peningkatan
kortisol mungkin merupakan pengatur akut
utama glukosa plasma dan kadar asam lemak
bebas pada periode bayi baru lahir.
Misalnya,8 ) (Gambar 1). Perawatan janin
dengan kortisol menurunkan lonjakan
katekolamin saat lahir, tetapi meningkatkan
glukosa plasma, dan asam lemak bebas
relatif terhadap hewan kontrol ( 11 ) (
Gambar 2). Oleh karena itu, adaptasi
metabolik terhadap kelahiran diatur oleh
perubahan akut pada insulin dan glukogen,
tetapi juga oleh katekolamin dan kortisol
pada bayi cukup bulan.

Respons kortisol dan katekolamin terhadap

kelahiran prematur disregulasi dengan lebih
sedikit kortisol dan lebih banyak pelepasan
katekolamin. Bayi prematur juga memiliki
simpanan glikogen dan lemak yang minimal
( 17 ). Oleh karena itu, ketersediaan substrat
energi selama transisi kelahiran akan sangat
menantang bagi bayi prematur. Aspek
adaptasi pada periode bayi baru lahir segera
diobati secara rutin dengan infus glukosa
untuk mencegah hipoglikemia. Namun, efek
terintegrasi dari kelainan endokrin dan
respons terhadap infus glukosa belum
dijelaskan dengan baik pada bayi dengan
berat lahir sangat rendah.

2. Termoregulasi

Suhu tubuh janin sekitar 0,5°C di atas suhu

ibu. Meskipun janin menghasilkan panas dari
metabolisme, panas tersebut secara efektif
hilang melalui plasenta dan selaput janin.
Saat lahir, pelepasan simpatik yang
dihasilkan dari rangsangan yang berlebihan
dari peningkatan oksigenasi, ventilasi, oklusi
tali pusat dan rangsangan dingin pada kulit
mengaktifkan thermogenesis oleh jaringan
adiposa coklat (18 ) . Potensi respons
termogenik ini telah berkembang selama
akhir kehamilan dengan peningkatan
jaringan adiposa coklat di sekitar ginjal dan
di area intrascapular punggung menjadi
sekitar 1% dari berat janin saat aterm (19 ) .
Jaringan adiposa coklat menghasilkan panas
dengan melepaskan metabolisme oksidatif
dari sintesis ATP di mitokondria, dengan
pelepasan panas ( 18). Uncoupling ini
dimediasi oleh protein membran mitokondria
uncoupling protein 1 (UCP1) yang diaktifkan
oleh norepinefrin yang dilepaskan oleh
persarafan simpatis jaringan adiposa coklat.
Tingkat UCP1 meningkat di jaringan adiposa
coklat selama akhir kehamilan sebagai
respons terhadap konversi lokal T4 menjadi
T3dan untuk menginduksi sintesis UCP1
sebagai respons terhadap peningkatan kadar
kortisol dalam plasma janin menjelang
aterm. Jadi, hormon yang sama yang
memodulasi persiapan janin untuk kelahiran
dan masa transisi merupakan pusat
termogenesis oleh jaringan adiposa coklat.
Bayi cukup bulan juga dapat menghasilkan
panas dengan menggigil thermogenesis, yang
merupakan peningkatan aktivitas otot rangka
yang tidak disengaja yang ditandai oleh
ujung saraf kulit melalui neuron motorik
pusat. Termogenesis yang menggigil
tampaknya menjadi kepentingan sekunder
bagi manusia yang baru lahir. Manusia
prematur berada pada kerugian besar untuk
termoregulasi setelah lahir karena jaringan
adiposa coklat belum berkembang secara
kuantitas atau potensi respons terhadap stres
dingin.

D. Adaptasi Kardiovaskular Pergi ke: ▸

Perubahan besar pada sistem kardiovaskular

terjadi setelah melahirkan sebagai respons
terhadap pengangkatan plasenta dengan
resistensi rendah sebagai sumber pertukaran