SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRVAN MAULANA HAKIM………………….
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi 12 juni 1996.…………………………
Agama : Islam
NIk :
32021706129600005………..…………………
Alamat :
kp Pondokaso Rt 06 RW 04 desa pondokaso
:
tonggoh kecamatan cidahu ……………..………

Sehubungan dengan terjadinya ……………………………………………..……

pertengkaran dalam rumah tangga saya dan berujung pada
pemukulan yang saya lakukan terhadap istri saya atas nama RIRIN MURNIAWATI
………………………………………………..…
kekerasan dalam rumah tangga (KDRT) maka dengan ini saya menyatakan hal :
mempunyai kekuatan hukum …………………………………………………..
yang tetap.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/POLRI/pegawai swasta.
3. Tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain.
4. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Universitas Negeri Yogyakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran saya sendiri
dan tidak ada tekanan dari pihak lain.

Yogyakarta, … ……..
Yang menyatakan

Materai Rp 10.000,00

(…………………………………..)

Ditulis dengan huruf kapital/balok memakai tinta hitam

Pernyataan-3/pegawai kontrak