PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Patimura No. 09 Telp. (0353) 881580. Kode Pos.62112
BOJONEGORO

INSTRUMEN MONITORING TUGAS TAMBAHAN GURU

DALAM KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Sekolah : SMP Negeri 3 Baureno Nama Guru: .........................................

Alamat Sekolah : Ds. Gunungsari Baureno NIP : .........................................

................................... Jenis Ekstrakurikuler : ..........................

Kondisi
Deskripsi
NO KOMPONEN Ada
Tida
k
1 Memenuhi jam mengajar minimal di Satmikal 18 jam
per minggu/ 12 jam minimal di satminkal dan 6 jam
di lembaga lain per minggu
2 SK Penetapan Pembina Ekstrakurikuler

3 Program Kerja Pembina Ekstrakurikuler

4 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

5 Daftar Nama Peserta (minimal 20 peserta didik)

6 Daftar Hadir Pembina

7 Daftar Hadir Peserta Didik

8 Jurnal Kegiatan Ekstrakurikuler

9 Laporan kegiatan Ekstrakurikuler

Catatan : ............................................................................................

............................................................................................

Rekomendasi :  layak  tidak layak

Bojonegoro, .....................

Mengetahui, Pembina Ekstrakurikuler Pengawas/Pemantau

Kepala Sekolah

HINDI SUPOMO, S.Pd., M.M.Pd. ___________________

NIP. 196404101992031012 NIP NIP.