DATA PANITIA

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD) ANGKATAN I

KERJASAMA KWARCAB PELALAWAN DENGAN SMP NEGERI 1 PANGKALAN KERINCI
Pangkalan Kerinci, 10 s.d 16 Juli 2023

1. Nama lengkap : ____________________________________________ PA/PI*)

2. Tempat dan tgl lahir : ____________________________________________
3. Agama : ____________________________
4. Status : Sudah menikah/ belum menikah/ janda/ duda *)
5. Jabatan dalam Gerakan
Pramuka : a. Di Gugusdepan : ______________________________
b. Di Kwartir Ranting : ______________________________
c. Di Kwartir Cabang : ______________________________
d. Di Kwartir Daerah : ______________________________

6. Alamat Rumah : ____________________________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
7. No Telp / HP :
8. Pengalaman dlm : 1. ____________________________________________________
Gerakan Pramuka 2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________

9. Pendidikan
Sekolah Tempat Tahun
a. SD/MI
b. SLTP/MTs
c. SMA/SMK/MA
d. PERTI

10. Pendidikan/Pelatihan Kepramukaan

Pendidikan/Pelatihan Tempat Tahun
a. KMD
b. KML
c. KPD
d. KPL

11. Bahasa asing yang dikuasai

a. ……………………………………………. Aktif /pasif *)
b. ……………………………………………. Aktif /pasif *)

12. Masa bakti dalam Gerakan Pramuka mulai Tahun …....................

13. Keterangan lain : ……………………………………………………………….

Pangkalan Kerinci, Juli 2023

Panitia,

________________________