BERITA ACARA PENYERAHAN BERKAS

HIBAH UNTUK TEMPAT IBADAH DAN TEMPAT PENDIDIKAN KEAGAMAAN /

KEPERCAYAAN TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan /
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa :
Nama : …………………………………………………………………………….............
Alamat : …………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………….............
Jabatan : …………………………………………………………………………….............
No. Telp/ HP : ……………………………………………………………………………............
menyatakan bahwa berkas administrasi hibah kepada Badan, Lembaga, Organisasi Kemasyarakata
dalam Bidang Keagamaan untuk Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan / Kepercayaan
Terhadap Tuhan Yang Maha Esa di Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022 yang diperuntukkan
kepada kami sebesar Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) yaitu :
Nama tempat ibadah / tempat pendidikan keagamaan :
……………………………………………………………………………...................................................
Alamat tempat ibadah atau tempat pendidikan keagamaan :
……………………………………………………………………………....................................................
Telah kami terima dan akan kami isi serta lengkapi dengan sebenar – benarnya sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
Berkas tersebut akan kami kumpulkan kembali sesuai jadwal waktu yang telah ditentukan pada :
Tanggal : ........................................................ di Kantor Kecamatan .............................................
kemudian dikumpulkan ke Bagian Kesra Setda Kabupaten Semarang, dan jika kami tidak
mengumpulkan/melengkapi berkas persyaratan administrasi pencairan hibah sesuai aturan yang berlaku
dimaksud pada waktu yang telah ditentukan, maka bantuan hibah untuk tempat ibadah/tempat
pendidikan keagamaan/kepercayaan terhadap Tuhan yang Maha Esa yang diperuntukkan kepada kami
tidak akan diproses lebih lanjut dan berakibat dana hibah tersebut tidak cair.

Selanjutnya apabila terdapat pengisian data yang tidak benar secara sengaja dan terencana serta
penyalahgunaan atau penyimpangan penggunaan bantuan hibah tersebut, kami siap bertanggungjawab
secara formal dan material sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan kami bertanggungjawab atas keterangan
ini serta untuk dipergunakan seperlunya.

Pengurus

Ttd dan stempel

( Pengurus yang datang saat sosialisasi )

Mengetahui,

Ttd dan stempel kecamatan

( (KASI KESRA KECAMATAN)Bagian Kesra

 VERIFIKASI PEMBERKASAN ADMINISTRASI HIBAH

NO BERKAS ADMINISTRASI HIBAH CHECKLIST KETERANGAN / CATATAN

(V)

1 Proposal Lengkap sesuai hasil verifikasi usulan /

proposal

2 A2  Bermaterai 10.000
 Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua +
stempel

3 Kwitansi  2 lembar kwitansi bermaterai 10.000 semua

 Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua +
stempel

4 Fotocopy Rekening Bank Jateng
 Rekening Bank Jateng atas nama tempat
ibadah / tempat pendidikan
keagamaan/kepercayaan Tuhan YME
 Fotocopy yang dikirim harus terbaca jelas
nama, no rekening, alamat, dan stempel
penerima hibah (Rangkap 2)

 Dipastikan ke Pihak Bank bahwa

rekening masih aktif

5 Surat Keterangan Rekening Penerima  Rekening Bank Jateng atas nama tempat
Hibah ibadah / tempat pendidikan
keagamaan/kepercayaan Tuhan YME
 Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua +
stempel

6 Fotocopy KTP Pengurus (Ketua,  Di bawah fotocopy KTP masing-masing
Sekretaris, Bendahara) dituliskan no HP / telp

7 NPHD (Naskah Perjanjian Hibah  Bermaterai 10.000

Daerah)  Tanda Tangan Kabag Kesra Setda (Pihak I)
 Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua
(Pihak II) + stempel
 tidak stempel Panitia Pembangunan

8 Lampiran NPHD  Bermaterai 10.000

 Diisi sama dengan RAB (Rencana
Anggaran Belanja) pada proposal
 RAB = 10 juta
 SPJ yang akan dikirim harus sama
dengan RAB proposal dan lampiran
NPHD ini = 10 juta (termasuk rincian
keterangan RAB harus sama)
 Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua +
stemple
NO BERKAS ADMINISTRASI HIBAH CHECKLIST KETERANGAN / CATATAN
(V)

9 Pakta Integritas  Bermaterai 10.000

 Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua +
stempel

10 Surat Pernyataan Tanggung Jawab  Bermaterai 10.000

 Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua +
stemple

11 Profil Tempat Ibadah / Tempat  Form sudah disediakan

Pendidikan keagamaan  Tanda tangan pengurus dan stemel

12 Fotocopy Surat Keterangan Domisili Dari Kades / Lurah

tempat ibadah / tempat pendidikan
keagamaan / kepercayaan Tuhan YME

13 Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar / Masjid, Mushola, Gereja, Vihara, TPQ, Madin,
Ijin Operasional tempat ibadah / Ponpes, dll (SIMAS/NIS)
tempat pendidikan keagamaan /
kepercayaan Tuhan YME

14. Fotocopy daftar kepengurusan tempat SK Lurah / Kades tentang Pengurus tempat
ibadah / tempat pendidikan ibadah / tempat pendidikan keagamaan
keagamaan / kepercayaan Tuhan YME

15 Lembar Cek List Verifikasi Hibah  Tanda tangan Penerima Hibah / Ketua +
stempel
 Mengetahui :
1. Desa / Kelurahan + stempel
2. Kecamatan + stempel
 SURAT KETERANGAN REKENING PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Nomor HP/Telp. : ..............................................................................................

menyatakan bahwa rekening tabungan yang dipergunakan untuk menerima hibah kepada badan/lembaga
dalam bidangkesejahteraan rakyat untuk tempat ibadah dan tempat pendidikan keagamaan di Kabupaten
Semarang Tahun Anggaran 2020yang diperuntukkan kepada :

Nama tempat ibadah / tempat pendidikan keagamaan :

.................................................................................................................................................................

Alamat tempat ibadah atau tempat pendidikan keagamaan :

.................................................................................................................................................................

adalah sebagai berikut :

Tabungan pada Bank Jateng Cabang..................................................

No. Rekening : .....................................................................

Atas nama : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

Selanjutnya dana tersebut akan dipergunakan sesuai dengan usulan permohonan bantuan yang telah
kami ajukan.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan kami bertanggungjawab atas keterangan
ini serta untuk dipergunakan seperlunya.

PENERIMA HIBAH,

SETELAH DITANDATANGANI KEMUDIAN

DISTEMPEL

( ...NAMA KETUA.... )
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

KEPALA BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT SEKRETARIAT DAERAH

KABUPATEN SEMARANG

DENGAN

PENGURUS TEMPAT IBADAH/TEMPAT PENDIDIKAN KEAGAMAAN

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

NOMOR : 415.1/03/XI/2022

TENTANG

HIBAH KEPADA BADAN, LEMBAGA DAN ORGANISASI

KEMASYARAKATAN DALAM BIDANG KEAGAMAAN UNTUK TEMPAT
IBADAH DAN TEMPAT PENDIDIKAN KEAGAMAAN / KEPERCAYAAN
TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA
DI KABUPATEN SEMARANGTAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini...............tanggal .............. bulan November .tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Asep Mulyana, S.STP, MSi

NIP : 19760907 199602 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Bagian Kesra Setda Kabupaten Semarang
Alamat : Jl. Diponegoro No. 14 Ungaran

bertindak dalam Jabatannya untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten
Semarang,selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ................................................................................
Jabatan Kepengurusan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Nomor HP/Telp. : ................................................................................
................................................................................

bertindak untuk dan atas nama Pengurus Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan /
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa sebagai Penerima Hibah selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Berdasarkan :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
2. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2020 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 9 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten
Semarang Tahun 2021 Nomor 9);
4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 14 tahun 2021 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah
Kabupaten Semarang Tahun 2021 Nomor 14);
5. Peraturan Bupati Semarang Nomor 39 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Hibah
Kepada Badan, Lembaga Dan Organisasi Kemasyarakatan Dalam Bidang Keagamaan Di
Kabupaten Semarang (Berita Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2021 Nomor 39);
6. Peraturan Bupati Semarang Nomor 105 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Kabupaten
Semarang Tahun 2021 Nomor 105);
7. Peraturan Bupati Semarang Nomor 106 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah
Kabupaten Semarang Tahun 2021 Nomor 106);
8. Keputusan Bupati Semarang Nomor : 450/ 0016 /2022 tentang Pendelegasian Kewenangan
Bupati Semarang Kepada Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten
Semarang Untuk Menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah Pada Belanja Hibah Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Yang Dikelola Pada Bagian
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Semarang;
9. Keputusan Bupati Semarang Nomor : 450/ 000 /2022 tentang Penetapan Penerima dan Besaran
Hibah Kepada Badan, Lembaga Dan Organisasi Kemasyarakatan Dalam Bidang Keagamaan
Untuk tempat Ibadah dan Tempat Pendidikan Keagamaan / Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang
Maha Esa Di Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. bahwa perjanjian kerjasama ini merupakan bagian dari pelaksanaan hibah kepada badan, lembaga
dan organisasi kemasyarakatan dalam bidang keagamaan di Kabupaten Semarang Tahun Anggaran
2021 Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan Pelaksanaan Kebijakan
Kesejahteraan Rakyat pada Tahun Anggaran 2022 dengan nomor DPA :
DPA/A.1/4.01.2.10.0.00.01.0000/001/2022 Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Semarang;
2. bahwa perjanjian kerjasama ini bersifat mengikat untuk melaksanakan Peraturan Bupati Semarang
Nomor 39 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Hibah Kepada Badan, Lembaga Dan
Organisasi Kemasyarakatan Dalam Bidang Keagamaan Di Kabupaten Semarang Tahun Anggaran
2021;
berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat melakukan Perjanjian Hibah Daerah,
dengan ketentuan sebagai berikut :
 BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

Dana hibah kepada Badan, Lembaga, Organisasi Kemasyarakata dalam Bidang Keagamaan untuk
Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan / Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa di
Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022 diberikan dengan maksud dan tujuan guna mendukung
pembangunan/renovasi dan/atau pengadaan/perbaikan sarana prasarana penunjang kegiatan keagamaan
pada Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan / Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
di wilayah Kabupaten Semarang.

BAB II
BESARAN HIBAH

Pasal 2

Hibah kepada Badan, Lembaga, Organisasi Kemasyarakata dalam Bidang Keagamaan untuk Tempat
Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan / Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa di Kabupaten
Semarang Tahun Anggaran 2022, diberikan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA berupa
hibah dalam bentuk uang sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), yang penggunaannya sesuai
dengan usulan permohonan kegiatan dimaksud dengan perincian sebagaimana terlampir yang
merupakan satu kesatuan dari NPHD.
BAB III
PENYALURAN

Pasal 3

Penyaluran Hibah kepada Badan, Lembaga, Organisasi Kemasyarakata dalam Bidang Keagamaan untuk
Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan / Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa di
Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diberikan dengan
cara transfer ke rekening penerima hibah setelah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Bagian Kesatu
Hak

Pasal 4
PIHAK KESATU berhak :
a. memverifikasi usulan permohonan dari PIHAK KEDUA;
b. meminta pertanggungjawaban penggunaan hibah kepada PIHAK KEDUA;

Pasal 5
PIHAK KEDUA berhak :
a. mengajukan usulan permohonan kepada Bupati Semarang;
b. mempergunakan bantuan hibah sesuai ketentuan yang berlaku;

Bagian Kedua
Kewajiban

Pasal 6
PIHAK KESATU berkewajiban :
a. mengajukan Surat Permintaan Pembayaran kepada Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Semarang;
b. menyalurkan hibah kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 7
PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan hibah yang diterimanya;
b. menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan hibah;
c. penerima hibah selaku objek pemeriksaan berkewajiban untuk menyimpan bukti-buktipengeluaran
yang lengkap.
BAB V
TATA CARA PELAPORAN HIBAH

Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA melaporkan pertanggungjawaban penggunaan hibah kepada Bupati Semarang
melalui Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Semarang;
(2) Menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
berupa :
a) laporan penggunaan hibah;
b) surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang telah diterima telah
digunakan sesuai NPHD;
c) bukti – bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan;
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada Bupati Semarang
paling lambat tanggal 10 Januari 2023 dan juga disimpan serta dipergunakan oleh penerima hibah
selaku objek pemeriksaan;
(4) Apabila sampai dengan batas waktu sesuai dengan ayat (3) belum mengumpulkan
pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) maka akan menjadi bahan pertimbangan
Bupati Semarang dalam menetapkan kebijakan selanjutnya.

BAB VI
SANKSI

Pasal 9

Apabila Penerima Hibah tidak memenuhi kewajiban-kewajiban yang tertuang dalam Naskah Perjanjian
Hibah ini, maka Penerima Hibah dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 10

(1) Apabila terjadi perselisihan yang timbul dari dan atau yang berhubungan dengan naskah perjanjian
hibah daerah ini, diupayakan melalui jalur musyawarah kedua belah pihak untuk memperoleh
mufakat;
(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dicapai penyelesaian maka perselisihan akan diajukan ke
Pengadilan Negeri Kabupaten Semarang di Ungaran;
(3) Selama dalam proses penyelesaian dengan cara musyawarah dan penjelasan masalah sampai di
Pengadilan Negeri, PIHAK KEDUA wajib mempertanggungjawabkan dana hibah yang telah
diterima;
(4) Dalam hal terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KETIGA, maka PIHAK
KESATU dibebaskan dari segala tuntutan dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK
KEDUA.
 BAB VIII
KETENTUAN LAIN – LAIN

Pasal 11

(1) Tidak satupun PIHAK dikenai tanggungjawab untuk memenuhi kewajiban berdasarkan perjanjian
ini sepanjang hal tersebut terhalangi, tercegah atau tertunda pelaksanaannya oleh keadaan kahar;
(2) Keadaan kahar termasuk kebakaran, ledakan gempa bumi, topan, hujan badai, banjir, wabah dan
bencana lainnya, makar, huru hara, perang, perselisihan buruh, pemogokan, kebijakan Pemerintah
(moneter) yang berpengaruh langsung pada pelaksanaan perjanjian ini;
(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan kahar, PIHAK yang terkena membuat
atau menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK yang tidak terkena dengan menerangkan
keadaan kahar tersebut dan memberikan perkiraan yang dapat dipercaya atas jangka waktu sejak
keadaan kahar sampai pelaksanaan diharapkan terlaksana kembali.

BAB IX
PERUBAHAN (ADDENDUM)

Pasal 12

Dengan kesepakatan PARA PIHAK, bilamana dianggap perlu maka terhadap Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) ini dapat diadakan tambahan dan atau perubahan-perubahan yang akan diatur lebih
lanjut dalam Addendum Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini.

BAB X
PENUTUP

Pasal 13

Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK untukdipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Plt. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Materai Sekretariat Daerah Kabupaten Semarang
Rp. 10.000,-

(...............................) ASEP MULYANA, S.STP, MSi

Pembina Tingkat I
NIP 19760907 199602 1 002
 LAMPIRAN NPHD
NOMOR : 415.1 /03/ XI /2022

RENCANA ANGGARAN BELANJA

Nama tempat ibadah / tempat pendidikan keagamaan :

....................................................................................................................................................................

Alamat tempat ibadah atau tempat pendidikan keagamaan :

....................................................................................................................................................................

No Uraian Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan

KETERANGAN :

1. DANA HIBAH Rp.

10.000.000,00 (SEPULUH JUTA
RUPIAH) DIGUNAKAN
UNTUK APA?

2. DITULIS DI RAB INI (SESUAI

DENGAN PROPOSAL YANG
DIAJUKAN)

3. SPJ YANG DISUSUN HARUS

SESUAI DENGAN RAB INI;

Total Belanja Rp. 10.000.000,-

PENERIMA HIBAH,

Materai
Rp. 10.000,-

SETELAH DITEMPEL MATERAI,

DITANDATANGANI KEMUDIAN DISTEMPEL

( ...NAMA KETUA.... )
 PAKTA INTEGRITAS

Dalam rangka pelaksanaan Badan, Lembaga, Organisasi Kemasyarakata dalam Bidang Keagamaan
untuk Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan / Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
di Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022.

Nama tempat ibadah / tempat pendidikan keagamaan :

.....................................................................................................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Nomor HP/Telp. : ....................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiataan yang dibiayai dari dana hibah
tersebut;

3. akan melaksanakan kegiatan dimaksud sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan
rencana yang telah tertuang dalam permohonan bantuan yang kami ajukan;

4. melaporkan penggunaan hibah tersebut kepada Bupati Semarang cq. Kepala Bagian Kesejahteraan
Rakyat Setda Kabupaten Semarang paling lambat tanggal 10 Januari 2023;

5. apabila kami melanggar hal – hal yang telah kami nyatakan dalam pakta integritas ini, kami
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan sanksi lainnya serta dituntut ganti rugi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

PENERIMA HIBAH,

Materai
Rp. 10.000,-

SETELAH DITEMPEL MATERAI,

DITANDATANGANI KEMUDIAN DISTEMPEL

( ...NAMA KETUA.... )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Nomor HP/Telp. : ....................................................................................

menyatakan bahwa kami bertanggungjawab penuh secara formal dan material atas hibah yang kami
terima sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku, yaitu Badan, Lembaga, Organisasi
Kemasyarakata dalam Bidang Keagamaan untuk Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan /
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa di Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2022.

yang diperuntukkan kepada kami yaitu :

Nama tempat ibadah / tempat pendidikan keagamaan :

.....................................................................................................................................................................

Alamat tempat ibadah atau tempat pendidikan keagamaan :

.....................................................................................................................................................................

Adapun bukti–bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku
guna kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga menimbulkan
kerugian daerah, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sampaikan dengan penuh kesadaran serta
tanpa tekanan dari pihak manapun.

PENERIMA HIBAH,

SETELAH DITANDATANGANI KEMUDIAN

Materai DISTEMPEL
Rp. 10.000,-

( ...NAMA KE TUA.... )
 KETERANGAN PROFIL SINGKAT TEMPAT IBADAH
MASJID/MUSHOLLA

1. NAMA : ______________________________

______________________________

2. ALAMAT : ______________________________

______________________________

3. TAHUN BERDIRI : ______________________________

4. LUAS BANGUNAN (±) : ______________________________

5. LUAS TANAH (±) : ______________________________

6. NO. TELP/HP. TAKMIR : ______________________________

7. JUMLAH JAMAAH (±) : ______________________________

8. JUMLAH IMAM : ______________________________

9. JUMLAH MUADZIN : ______________________________

10. JUMLAH REMAJA MASJID

/MUSHOLA : ______________________________
11. KAMAR MANDI : (ADA/TIDAK)

12. TEMPAT PARKIR : (ADA/TIDAK)

13. KEGIATAN :
a. SHOLAT JUMAT : (ADA/TIDAK)

b. PENGAJIAN RUTIN : (ADA/TIDAK)

c. TPA/MADIN : (ADA/TIDAK)

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan kami bertanggungjawab atas keterangan
ini serta untuk dipergunakan seperlunya.
KETUA TAKMIR

(........................................................)

Keterangan : coret salah satu (ada/tidak)

 TDA
KVERIFIKASI ATAS USULAN
HIBAH UNTUK TEMPAT IBADAH DAN TEMPAT PENDIDIKAN KEAGAMAAN

Nama Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan :

……………………………………………………………………………………

Alamat Tempat Ibadah / Tempat Pendidikan Keagamaan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

NO BERKAS KELENGKAP VERIFIKASI / KETERANGAN / CATATAN

CHECKLIST (V)
AN USULAN / PROPOSAL
1. Cover Proposal

2. Surat Pengantar
Ditujukan kepada Bupati Semarang

Tanda tangan Pengurus dan stempel tempat

ibadah / tempat pendidikan keagamaan

Diketahui oleh pejabat yang berwenang sesuai

tingkat wilayah (desa/kelurahan dan
kecamatan setempat)

3. Fotocopy daftar kepengurusan tempat ibadah

dan tempat pendidikan keagamaan

4. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

5. Fotocopy Surat Keterangan Domisili tempat

ibadah / tempat pendidikan keagamaan

6. Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar / Ijin

Operasional tempat ibadah / tempat
pendidikan keagamaan

7. Fotocopy KTP Pengurus

8. Foto kondisi tempat ibadah / tempat

pendidikan keagamaan

9. Contact Person Pengurus

Nama :
Telp / HP :

Ketua / Pengurus

(........................................................)

Mengetahui,
Kecamatan Desa / Kelurahan

(........................................................) (........................................................)
KETERANGAN :
 Pada saat sosialisasi hibah, Penerima Hibah agar menyerahkan Berita Acara Penyerahan Berkas
Administrasi Hibah yang ditandatangani Pengurus + stempel

 Menyediakan materai 10.000 sebanyak 7 (tujuh) lembar

 BERKAS TERSEBUT DI TEMPEL MATERAI (sesuai keterangan), DI STEMPEL KEMUDIAN DI

FOTOCOPY

 BERKAS ADMINISTRASI HIBAH (KECUALI PROPOSAL) DIATAS SETELAH DIISI

LENGKAP DIFOTOCOPY RANGKAP 5
1. Bagian Kesra Setda (ASLI dan 2 fotocopy)
2. Bagian Umum Setda (1 fotocopy)
3. Kecamatan (1 fotocopy)
4. Arsip Penerima Hibah (1 fotocopy)

 Bantuan hibah dapat dicairkan dengan catatan Penerima Hibah

memenuhi SEMUA persyaratan hibah
 KELENGKAPAN LPJ
(LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN HIBAH)

Adapun format LPJ dimaksud yaitu :

1. cover LPJ (Laporan Pertanggungjawaban) hibah;
2. Surat pengantar (ucapan terima kasih atas hibah yang
sudah diterima dan dipergunakan) dari Penerima Hibah
yang ditujukan kepada Bupati Semarang;
3. Fc Buku Rekening Bank Jateng
 Lembar depan yang ada no rekening
 Lembar yang ada print out bukti uang hibah sudah
masuk ke rekening dan sudah diambil semua dari
rekening (10 juta)
4. Rincian penggunaan dana (sesuai dengan lampiran
RAB proposal dan RAB di NPHD);
5. Bukti pengeluaran berupa nota dan kuitansi (bermaterai
secukupnya) dilampirkan di LPJ, sedangkan Yang Asli
disimpan oleh Penerima Hibah;
6. Foto berwarna (meskipun LPJ fotokopy namun foto
harus berwarna);
7. LPJ yang dikumpulkan untuk Bagian Kesra melalui
Kecamatan (Kasi Kesra) dibendel rangkap 2 (fotokopi);
8. Pengumpulan PALING LAMBAT akhir Bulan
Desember 2022 (akan ada undangan resmi kepada
Penerima Hibah untuk mengumpulkan LPJ di
Kecamatan pada minggu ketiga / keempat Desember
2022)
 PERSYARATAN MEMBUAT REKENING BANK JATENG
AN. TEMPAT IBADAH/TEMPAT PENDIDIKAN KEAGAMAAN

1. Fotokopi proposal (stempel basah);

2. Fotokopi KTP Ketua dan Bendahara;
3. Materai 10.000 (2 lembar);
4. Stempel/cap;
5. Fotocopy Surat Keterangan Terdaftar / Ijin Operasional tempat
ibadah / tempat pendidikan keagamaan / kepercayaan Tuhan YME
6. Surat permohonan pembukaan rekening kepada Kepala Bank Jateng
dari Ketua Pengurus tempat ibadah / tempat pendidikan keagamaan /
kepercayaan Tuhan YME