SURAT PERNYATAAN

‫الر ِح ْي ِم‬
َّ ‫الر ْح َم ِن‬
َّ ‫هللا‬
ِ ‫ِب ْس ِم‬
Dengan menyebut Nama Allah Yang Maha Pengasih lagi maha Penyayang.

‫لساَل ُم َعلَ ْي ُك ْم َو َر ْح َم ُة هللاِ َو َب َر َكا ُت ُه‬

َّ َ‫ا‬
yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : .........................................................................

alamat / Telp : .........................................................................

Orang Tua/ Wali Calon Murid dari :

Nama Murid : ......................................................................... ( Laki/Perempuan )*

Alamat / Telp : .........................................................................

.........................................................................

Tempat & Tgl Lahir : .........................................................................

No. Pendaftaran : .........................................................................

Selaku Orang Tua / Wali Murid dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN :

1. Bersedian menerima secara ikhlas dan tidak akan mengajukan gugatan kepada panitia PMB
mengenai hasil penerimaan murid baru SDIT NURUL ISLAM AN NAJAH
2. Menyerahkan sepenuhnya pendidikan putra/i kami kepada pihak sekolah selama jam sekolah
berlangsung.
3. Bersedia membimbing/mengawasi dan bekerja sama dengan pihak sekolah dalam
pembinaan putra/i kami untuk menunjang proses belajar mengajar murid di sekolah dan
dirumah.
4. Mengizinkan puta/i kami untuk memakai busana muslim/muslimah sesuai dengan ketentuan
busana sekolah.
5. Apabila putra/i kami tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah, kami tidak
keberatan jika mendapatkan peringatan/ konsekwensi dari sekolah.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

ِ ‫َوال َّسالَ ُم َع َل ْي ُك ْم َو َرحْ َم ُة‬

‫هللا َو َب َر َكا ُت ُه‬

Gerbang Sari, ................................2023

Orang Tua/ Wali Murid.

materai
10.000

............................................