Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala I Fase Aktif

Di PMB Herlina Desa Pangkalan Kec. Teluknaga Kab. Tangerang

Tanggal 31 Januari 2022 Pukul 08.00
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Revi / Tn. Reza No. RM : Pav:
Usia : 34 tahun JK : P Tanggal : 31 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
31 Januari 2022 Subjektif : Viona Carmelite
Pukul 08.00 Ny. Revi usia 34 tahun, mengatakan ini kehamilan yang
ketiga, tidak pernah keguguran. Anak pertama dan
kedua lahir normal. Ny. R mengatakan tidak ada riwayat
penyakit, dan tidak ada riwayat alergi, dikeluarga tidak
ada yang menderita penyakit hipertensi (-), jantung (-),
DM (-), Hepatitis (-), kelainan pembekuan darah (-). Ibu
memeriksakan kehamilannya di PMB Herlina, sudah
pernah USG, periksa Lab dan Imunisasi TT1 dan TT2.
HPHT 28-4-2021, TP 5-2-2022. Ibu mengeluh mulas-
mulas sejak pukul 01.00 WIB, sudah keluar darah lender.
Objektif :
KU : Baik, Kes : CM, Keadaan emosional : Stabil
TD : 120/80 N : 84x/menit, S : 36,6oC, R : 20x/menit
Sebelum hamil 55 kg, berat badan ibu saat ini 64 kg
penambahan berat badan selama hamil 9kg, tinggi badan
158 cm, IMT: 25.70
Muka : kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak kuning
Pembesaran kelenjar Thyroid tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Pemeriksaan dada payudara simetris, benjolan tidak
ada, rasa nyeri tidak ada.
Pemeriksaan obstetri abdomen, pada saat palpasi tidak
ada bekas luka operasi, tinggi fundus uteri 31cm,
Leopold I fundus uteri teraba satu bagian lunak, bulat
melenting (bokong), Leopold II kanan teraba bagian-
bagian kecil (eksterimitas) dan bagian kiri teraba satu
bagian yang keras, memanjang seperti papan dan teraba
tahanan (punggung), Leopold III bagian bawah terisi satu
bagian yang keras, bulat, melenting (kepala) dan sudah
masuk pintu atas panggul (PAP). Leopold IV divergen.
Perjarian teraba 3/5 bagian diatas simpisis, yang telah
masuk PAP 2/5. Tidak ada cekungan pada perut dan
tidak ada nyeri tekan. TBJ (31-11) x 155 = 3100 gram.
HIS 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik. DJJ
144x/menit, teratur.
Pemeriksaan anogenital inspeksi: ada lender
bercampur darah, air-air tidak ada, vulva vagina tidak
ada kelainan.
Pemeriksaan Dalam pukul 08.00 WIB dinding vagina
tidak ada tumor, portio tipis lunak, pembukaan 8,
ketuban positif bagian terendah janin kepala dengan
UUK kanan, penurunan H III, tidak ada molase, tidak
ada bagian yang menumbung.
Ekstrimitas atas dan bawah bengkak tidak ada
Refleks Patella Kanan(+) Kiri(+)
Hasil Lab:
HB 12,8gr/dl, golongan darah O, GDS 102mg/L, HBsAg
non reaktif, HIV non reaktif, sifilis (-), protein urine (-),
 Swab antigen non reaktif tanggal 31-01-2022.
Analisa :
Ny. R usia 34 tahun G3P2A0 hamil 39 minggu Partus
Kala I Fase Aktif janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala.
31 Januari 2022 Penatalaksanaan : Viona Carmelite
1. Mengisi lembar informed consent. Lembar informed
consent sudah ditandatangani oleh pasien dan suami.
2. Memberitahukan seluruh hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin baik. Ibu mengerti seluruh hasil
pemeriksaan.
3. Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi
dan hidrasi agar ibu mendapat kekuatan dan energi
pada saat mengedan dalam proses persalinan. ibu
mengerti atas penjelasan yang diberikan.
4. Memberikan keyamanan, dukungan mental dan
spiritual dan menganjurkan ibu untuk beristirahat
sejenak dan Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan
karena jalan lahir ibu belum lengkap, dan jika ibu
mengedan maka bisa terjadi cedera/luka pada kepala
bayi dan jalan lahir ibu.
ibu mengerti dan ibu telah telah diberikan dukungan
oleh keluarga.
5. Menganjurkan Ibu mobilisasi yaitu dengan miring kiri
agar kepala bayi lebih cepat turun ke jalan lahir. ibu
mengerti dan melakukan miring kiri. Ibu mengerti
atas penjelasan yang diberikan.
6. Memastikan perlengkapan dan peralatan untuk
persalinan dan kelahiran bayi. alat-alat dan
perlengkapan persalinan telah siap.
7. Mengobservasi kemajuan persalinan dan
kesejahteraan ibu dan janin. Seperti pemeriksaan
Tekanan darah, DJJ dan pembukaan, saat keluhan ibu
menunjukan tanda tanda persalinan. Telah
 dilakukannya observasi.
8. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan
kemajuan persalinan pada partograf seperti DJJ, Air
ketuban, penyusupan, pembukaan, penurunan, His,
Obat/cairan yang diberikan, Nadi ibu, Tekanan
Darah, suhu dan pemriksaan urin. Telah
didokumentasikan pada partograf.

Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala II

Di PMB Herlina Desa Pangkalan Kec. Teluknaga Kab.Tangerang
 Tanggal 31 Januari 2022 Pukul 10.20
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Revi No. RM : Pav:
Usia : 34 tahun JK : P Tanggal : 31 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
31 Januari 2022 Subjektif : Viona Carmelite
Pukul 10.20 Ny. R usia 34 tahun, ibu mengatakan mules semakin
sering dan merasa ingin buang air besar, keluar cairan
dikemaluan semakin banyak, nyeri dikemaluan semakin
hebat.
Objektif :
KU : Baik, Kesadaran Composmentis. HIS 5 kali/10
menit lamanya 45 detik, kekuatan cukup kuat.
Pemeriksaan anogenital inspeksi: tampak tekanan pada
anus, perenium menonjol, vula membuka dan terdapat
lendir bercampur darah.
Pemeriksaan Dalam pukul 10.20 WIB dinding vagina
tidak ada tumor, portio sudah tidak teraba, pembukaan
10cm, ketuban pecah spontan, warna jernih, bagian
terendah janin kepala dengan UUK kanan, penurunan H
III+, tidak ada molase, tidak ada bagian yang
menumbung.
Analisa :
 Ny. R usia 34 tahun G3P2A0 hamil 39 minggu Partus
Kala II
Penatalaksanaan :

1. Memberitahukan ibu dan keluarga seluruh hasil

pemeriksaan bahwa pembukaan ibu sudah lengkap,
dan akan dilakukannya pertolongan persalinan. Ibu
mengerti seluruh hasil pemeriksaan
2. Memberikan asuhan sayang ibu, memberikan nutrisi
dan hidrasi, menawarkan pendamping persalinan. ibu
telah diberikan nutrisi dan hidrasi dan ibunya dari Ny.
R yang mendampingi bersalin.
3. Menawarkan dan mengatur posisi bersalin yang
nyaman untuk ibu. Posisi telah diatur.
4. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik yaitu
mengedan seperti mengedan ingin BAB, Gigi ketemu
31 Januari 2022 Viona Carmelite
gigi, kepala diangkat, mata dibuka dan melihat
kebagian perut, menganjurkan ibu untuk mengedan
saat ada mules (His). ibu mengerti cara mengedan
yang baik dan akan melakukannya sesuai anjuran.
5. Memimpin ibu mengedan saat ada his dengan cara
menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan
lewat mulut dan meneran yang kuat. Dan penolong
melakukan pertolongan persalinan sampai bayi lahir.
Pukul 10.40 WIB Bayi lahir spontan, menangis kuat,
tonus otot baik, dan warna kulit kemerahan,
dilanjutkan Inisiasi Menyusui Dini (IMD). Jenis
kelamin laki-laki, BB : 3000 gr, PB: 48 cm.
6. Dilanjutkan IMD, ibu merasa bahagia.

Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala III

Di PMB Herlina Desa Pangkalan Kec. Teluknaga Kab.Tangerang
Tanggal 31 Januari 2022 Pukul 10.40-11.00
 No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Revi No. RM : Pav:
Usia : 34 tahun JK : P Tanggal : 31 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. R merasa senang atas kelahiran bayinya dan ibu
merasa lelah telah melewati proses persalinan. Ibu
mengataka merasa mulas lagi dan tidak pusing.
Objektif :
31 Januari 2022
KU : Baik, Kesadaran Composmentis. TD: 100/70 Viona Carmelite
Pukul 10.40-11.00
mmHg. Tali pusat tampak di vulva. Palpasi tinggi fundus
uteri sepusat. Kontraksi uterus baik, uterus berbentuk
globular, keluar darah tiba-tiba, tali pusat memanjang.
Analisa :
Ny. R usia 34 tahun P3A0 Partus Kala III
31 Januari 2022 Penatalaksanaan : Viona Carmelite
1. Memberitahu ibu dan keluarga seluruh hasil
pemeriksaan bahwa keadaan bayinya normal, ari-
arinya belum lahir dan bidan akan membantu
melahirkan ari-arinya. ibu mengerti dan telah
mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya.
2. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu suntik
oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 Paha kanan bagian
luar, Mengklem tali pusat 3 cm di depan umbilikal
 bayi menggunakan umbilical cord, diurut ke arah ibu
kemudian klem kembali 2 cm di depan klem pertama,
Menggunting tali pusat diantara kedua klem. Tali
pusat telah terpotong dan terklem menggunakan
umbical cord.
3. Meletakkan bayi tengkurap pada dada ibu, kepala
bayi berada diantara payudara ibu dan melakukan
PTT yaitu melakukan peregangan dan melakukan
dorso kranial hingga plasenta lepas. plasenta lahir
selama 15 menit, (Pukul 10.55 WIB).
4. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,
melakukan massase uterus, letakkan telapak tangan
di fundus dan lakukan massase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus terasa keras) lakukan tindakan yang
diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik massase. telah dilakukan massase, uterus teraba
keras.
5. Memeriksa kelengkapan plasenta bagian maternal
dan fetal. plasenta lengkap.
6. Mengevaluasi jumlah perdarahan, Tinggi Fundus
Uterus, Kontraksi Uterus, Kandung kemih.
perdarahan normal, TFU 2 jari bawah pusat, kandung
kemih kosong.
7. Mengecek laserasi pada vagina dan perineum,
hasilnya tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.
8. Melanjutkan manajemen aktif kala IV.

Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala IV

Di PMB Herlina Desa Pangkalan Kec. Teluknaga Kab.Tangerang
Tanggal 31 Januari 2022 Pukul 11.00-12.00
No. Dok:
 No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTANATAL CARE

Nama : Ny. Revi No. RM : Pav:
Usia : 34 tahun JK : P Tanggal : 31 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. R mengatakan perutnya terasa mulas. Ibu tetap ingin
menyusui bayinya.
Objektif :
31 Januari 2022
KU : Baik, Kesadaran Composmentis. TD: 110/70 Viona Carmelite
Pukul 11.00-12.00
mmHg. Kontraksi uterus baik. TFU 3 jari bawah pusat,
kandung kemih kosong. Perdarahan ± 100cc.
Analisa :
Ny. R usia 34 tahun P3A0 Partus Kala IV
31 Januari 2022 Penatalaksanaan : Viona Carmelite
1. Memantau tanda vital, kontraksi uterus dan
pendarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam kedua.
2. Membersihkan ibu dan memberikan pakaian yang
bersih dan kering.
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules
yang ibu alami merupakan hal yang normal, karena
hal tersebut rahim yang keras sedang berkontraksi
untuk mencegah terjadinya perdarahan. Ibu mengerti.
4. Membimbing dan menganjurkan ibu untuk sering
 menyusui bayinya. Ibu akan menyusui bayinya
sesering mungkin.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar
kondisi ibu cepat pulih. Ibu akan melakukan sesuai
anjuran.
6. Memberikan therapy obat.
Setelah 2 jam postpartum dan kondisi ibu stabil, tidak
ada komplikasi, bawa ibu dan bayi keruang
perawatan dan lakukan rawat gabung.
Membimbing ibu untuk melakukan mobilisasi
ringan, seperti miring kanan-kiri, duduk.
7. Mendokumentasikan seluruh tindakan, semua
tindakan telah didokumentasikan.

Pendokumentasian Kebidanan Bayi Baru Lahir

Di PMB Herlina Desa Pangkalan Kec. Teluknaga Kab.Tangerang
Tanggal 31 Januari 2022 Pukul 12.40
 No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 5 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR

Nama : By. Ny. R No. RM : Pav:
Usia : 2 jam JK : P Tanggal : 31 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
By. Ny. R dan Tn. M, lahir tanggal 31-01-2022 pukul
10.40 WIB, lahir spontan, bayi menanggis kuat tonus
otot baik dan warna kemerahan dengan jenis kelamin
laki-laki.
Objektif :
KU : Baik, suhu 36.60C, pernapasan 50x/menit, HR
145x/menit. Pemeriksaan fisik dalam batas normal, tidak
31 Januari 2022
ada kelainan atau cacat bawaan. Berat badan 3000 gram, Viona Carmelite
Pukul 12.40
Panjang badan 48cm. Apgar score 9/10, lingkar kepala
33cm, lingkar dada 32cm, lingkar perut 31cm, anus
positif, ektrimitas gerakan aktif, reflex moro, rooting,
sucking, plantar, tonick neck (+), pola eliminasi bayi
sudah buang air kecil dan buang besar. Bayi diberikan
ASI.
Analisa :
By. Ny. R NCB SMK Umur 2 jam
31 Januari 2022 Penatalaksanaan : Viona Carmelite
1. Mengisi lembar informed consent. Lembar informed
consent sudah ditandatangani oleh orangtua.
2. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan,
bahwa bayi dalam keadaan baik, ibu mengerti seluruh
hasil pemeriksaan pada bayinya.
3. Memastikan bayi dijaga agar tetap hangat dengan
membungkus bayi dengan kain lunak, kering, selimut,
dan memakaikan topi untuk menghindari kehilangan
panas secara radiasi, menempatkan bayi di ruang yang
hangat, jika dekat jendela, jendela harus ditutup.
4. Memberikan salep mata tetrasiklin pada kedua mata
kanan dan kiri dengan menggunakan salep mata
tetracyclin 1 % untuk mencegah infeksi pada mata.
5. Memberikan suntikan Vitamin K1 untuk mencegah
perdarahan di otak, pada 1/3 paha kiri bagian luar
sebanyak 0,5 cc secara IM.
6. Memberikan suntikan vaksin hepatitis B ( HB 0 )
untuk mencegah penyakit yang disebabkan oleh virus
Hepatitis B pada paha kanan bagian luar sebanyak 0,5
ml secara IM.
7. Memberitahukan ibu tanda bahaya pada bayi baru
lahir seperti tidak mau menyusu, demam, kejang-
kejang, lemah, bayi merintih atau menangis terus
menerus, tali pusat kemerahan berbau atau bernanah,
kulit dan mata bayi kuning. Jika ada tanda–tanda
tersebut segera bawa bayi ke pelayanan kesehatan. Ibu
mengerti atas penjelasan yang diberikan.
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayi
sesering mungkin, setiap bayi mau (on demand) atau
setiap 2 jam.
9. Memberikan konseling mengenai cara perawatan tali
pusat pada bayi yaitu menggunakan kasa kering tanpa
menggunakan alkohol.
10. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
asuhan yang telah di berikan. Semua tindakan telah
didokumentasikan.