Tn. A, umur 18 tahun 7 bulan, islam, siswa MA, beralamat Gadang, Sukun, Malang.

Pasien
datang diantar oleh orang tua dengan keluhan BAB 4-5 x/hari, dengan konsistensi cair. Pasien
tampak pucat, bibir kering dan tampak meringis, peristaltik usus meningkat. Pasien juga
mengatakan sakit pada bagian abdomen pada regio 2 dan regio 5, dengan skala sakit 6 dari 10.
Sakit yang dirasa setelah memakan makanan pedas. Nyeri pada perut seperti melilit. Nyeri
dirasakan saat BAB.
Pola makan di rumah: jumlah: 3 x/hari, nasi, lauk: tahu/tempe/ikan/daging, sayur:
sop/bayam/dll. Minum: 600 cc/hari, pantangan: tidak ada. Di RS, makan: jumlah: 3 x/hari, nasi,
lauk: tahu/tempe/ikan/daging, sayur: sop/bayam/dll. Minum: 2500 cc/hari, pantangan:
makanan yang mengandung cabai. Kriteria total care: pasien mandi diseka oleh keluarga 2
x/hari, baju ganti: 1 x/hari, belum keramas selama 3 hari ini, oral hygiene: 1 x/hari, kuku bersih.
Pola eliminasi: output tidak terhitung, warna kuning, bau kas.
Saat pengkajian didapatkan 12 April 2023, Suhu: 37 derajat celcius, N: 90 x/menit teratur,
TD: 160/80 mmHg, RR: 18x/menit, pasien terbaring lemah posisi supinasi. TB: 175 cm, BB:
70 kg. Tidak reteraksi otot sternokleidomastoideus, tidak ada pernapasan cuping hidung, nafas
teratur, bentuk dada simetris, tidak terdengar ronchi.
Perawat memberikan obat diapet 2 x 1 pada jam 10.00 wib, dan memberikan larutan garam
dan gula 200 cc. Dari hasil pemeriksaan ddapatkan diagnosa medis diare, dengan diagnosa
keperawatan: Diare berhubungan dengan proses infeksi dibuktikan dengan defekasi lebih dari
3 x dalam 24 jam, feses cair, pristaltik usus meningkat. Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologi dibuktikan dengan tampak meringis, gelisah, sulit tidur dan frekuensi nadi
meningkat. Risiko hipovelomia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara aktif, kekurangan
intake cairan.

❖ Model dokumentasi CORE

1. Diare
Database :
• DS : Tn. A 20 tahun mengeluh sakit perut karena BAB 4-5 kali dalam sehari. Klien
mengatakan sakit perut setelah memakan makanan pedas dengan konsistensi BAB
cair, frekuensi peristaltik meningkat.
• DO : Feses cair, tidak ada darah/lendir, frekuensi perislatik meningkat.
Care Plan :
• Diagnosa : Diare berhubungan dengan proses infeksi dibuktikan dengan defekasi
lebih dari 3× dalam 24 jam, feses cair, frekuensi peristaltik meningkat
• Luaran : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1×24 jam, maka
eliminasi fekal membaik dengan karakteria hasil :
1. Konsistensi feses membaik
2. Frekuensi bab membaik
3. Peristaltik membaik
• Intervensi :
Manajemen diare :
1. Monitor warna, frekuensi dan volume tinja
 2. Berikan asupan oral(mis.larutan garam gula, oralit,Pedialyte, renalyte)
3. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
4. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas, dan mengandung
laktosa
5. kolaborasi pemberian obat antimotilitas.

Flow Sheets :
12 April 2023 jam 09.00
1. Memberikan asupan oral larutan garam dan gula 250 cc
2. Menganjurkan untuk menghindari makanan pedas seperti makanan yang
mengandung cabai
3. Menganjurkan makan dengan setengah porsi kecil tapi sering
4. Memberikan obat diapet 2 tablet per oral.

Progress Notes :
• Data : S: Pasien mengatakan masih sakit perut
O: -Frekuensi bab memburuk
-Konsistensi feses memburuk
-Peristaltik usus memburuk
• Action : Pasien diberikan obat diapet.
• Evaluasi : Pasien mengatakan masih mulas, BAB 4x/hari dengan feses cair

Discharge Summary : Pasien dibawa pulang dengan pemberian obat diapet dengan
intruksi 2x2 tablet setelah BAB dan dianjurkan untuk
menghindari makanan yang mengandung cabai.

1. Hipovolemia
Database :
• DS : Klien mengatakan hanya minum air sehari 600 ml
• DO : Pasien tampak pucat
Care Plan :
• Diagnosa : Resiko hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara
aktif, kekurangan intake cairan.
• Luaran :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 × 24 jam, maka status
cairan membaik dengan kriteria hasil :
1. Intake cairan membaik
• Intervensi :
Manajemen Hipovelemia :
1. Monitor intake dan output cairan
2.Berikan asupan cairan oral
 3.Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Flow Sheets :
12 April 2023 jam 09.00
1. Memonitor intake dan output
Intake : 600cc
Output : tidak terhitung
2. Memberikan asupan cairan oral berupa air mineral 2.500cc/ hari
3. Menganjurkan untuk memperbanyak asupan cairan dan makanan

Progress Notes :
• Data : S: Pasien mengatakan hanya minum 600cc dalam sehari
O: -Pasien tampak pucat
-Intake cairan memburuk
• Action : Pasien dijadwalkan minum air 2500 cc/ hari.
• Evaluasi : Pasien mengatakan masih lemas.
• Discharge Summary : Pasien dianjurkan untuk minum 2500 cc/hari.

3. Nyeri Akut
Database :
• DS : Pasien mengatakan sakit pada bagian abdomen pada regio 2 dan regio 5, dengan
skala sakit 6 dari 10. Sakit yang dirasa setelah memakan makanan pedas. Nyeri pada
perut seperti melilit. Nyeri dirasakan saat BAB.
• DO: Pasien tampak meringis, gelisah, sulit tidur dan frekuensi nadi meningkat.

Care Plan :
• Diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi dibuktikan
dengan tampak meringis, gelisah, sulit tidur dan frekuensi nadi meningkat.
• Luaran : Setelah dilakukan tindakan keperawtan 1x24 jam, maka tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nadi menurun.
• Intervensi :
Manajemen Nyeri :
1. Identifikasi skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupressure, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi bermain.)
Flow Sheets :
12 April 2023 jam 09.00
1. Mengidentifikasi skala nyeri dengan hasil 6 dari 10
2. Memberikan teknik nonfarmakologi (mis. Mengompres pada bagian abdomen)

Progress Notes :
• Data : S: Pasien mengatakan nyaman (nyeri perut berkurang), skala nyeri berkurang :
5
O: -Pasien tampak nyaman
-Frekuensi nadi menurun dengan hasil 80 x/menit.
• Action : Pasien diberikan kompres hangat pada bagian abdomen.
• Evaluasi : Pasien mengatakan nyeri berkurang
• Discharge Summary : Pasien dianjurkan untuk mengulangi pengompresan air hangat
secara mandiri saat merasa nyeri.

Nama Anggota:
1. Novthantina Olga (037)
2. Veronica Dini (049)
3. Eka Candra (050)