ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS 3S PADA PASIEN NY.

N DENGAN
GAGAL GINJAL KRONIK ( GGK ) DENGAN HEMODIALISA DIRUANG
ICU DEWASA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2021

DISUSUN OLEH :

1. Fahrur Roji Hasibuan, S.Kep, Ners

2. Ganda Hotmaida Pardede, Amk

3. Maria Natalia, Amk

4. Meldawaty Panjaitan, Amk

5. Refina L Sitorus, S.Kep, Ners

PELATIHAN DASAR ICU

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga makalah dengan judul “ASUHAN
KEPERAWATAN BERBASIS 3S PADA NY.N DENGAN GAGAL GINJAL
KRONIK ( GGK ) DENGAN HEMODIALISA DIRUANGAN ICU DEWASA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2021’’.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada pihak – pihak yang telah
memberikan bantuan, bimbingan dan dukungandalam proses penyelesaian
makalah ini sebagai berikut :

1. dr. Zainal Safri, Sp.PD – KKV, Sp.JP (K), selaku direktur utama RSUP
H.Adam Malik Medan

2. Ibu Misrah Panjaita S.Kep, Ners, M.Kep, Selaku kepala seksi pelayanan
keperawatan RSUP H. Adam Malik

3. Ibu Emelia Khairani Madjid, S.Kep, Ners , Selaku Koordinator Instalasi

Pelayanan Intensive

4. Bapak Henro Edy Saputra, Selaku MOT ( Management Of Training )

Pelatihan Icu Dasar RSUP H. Adam Malik Medan.

5. Ibu Sri Wirda M Harahap, S.Kep, Ners, Selaku kepala ruangan ICU Anak dan
selaku pembimbing I

6. Ibu Syiaatul Rangkuti, S.Kep, Ners, Selaku kepala ruangan ICU Anak dan
selaku pembimbing II

7. Teman – Teman sejawat di ruangan ICU dan semua pihak yang membantu dan
mendukung dalam penyelesaian makalah ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari sempurnah,
untuk itu Penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun dan
membuat makalah ini menjadi lebih baik sesuai dengan perkembangan ilmu
keperawatan.

Medan, Januari 2022

Penulis
 LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa makalah yang berjudul :
“ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS 3S PADA NY.N DENGAN GAGAL
GINJAL KRONIK ( GGK ) DENGAN HEMODIALISADIRUANGAN
ICU DEWASA RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN TAHUN 2021’’.

Disusun Oleh Kelompok 3 :

1. Fahrur Roji Hasibuan, S.Kep, Ners

2. Ganda Hotmaida Pardede, Amk

3. Maria Natalia, Amk

4. Meldawaty Panjaitan, Amk

5. Refina L Sitorus, S.Kep, Ners

Telah disetujui oleh :

Pembimbing I

Sri Wirda M Harahap, S.Kep, Ners Medan, 13 Januari 2022

NIP. 198404222006042001

Pembimbing II

Syiaatul Rangkuti, S.Kep, Ners Medan, 13 Januari 2022

NIP. 198205142010122001
 DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1

Latar Belakang Masalah........................................................................................1

Tujuan Penulisan...................................................................................................4
Tujuan Umum........................................................................................................4
Tujuan Khusus.......................................................................................................4
Metode Penulisan..................................................................................................4
Ruang Lingkup Penulisan.....................................................................................4
Bagi Tempat Penulisan..........................................................................................5
Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan................................................................5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................6

Konsep Medis........................................................................................................6
Pengertian Gagal Ginjal Kronik............................................................................6
Etiologi..................................................................................................................7
Patofisiologi...........................................................................................................9
Tanda dan Gejala...................................................................................................11
Penatalaksanaan.....................................................................................................13
Konsep Asuhan Keperawatan................................................................................17
Pengkajian.............................................................................................................17
Diagnosis...............................................................................................................20
Perencanaan...........................................................................................................21
Implementasi.........................................................................................................26
Evaluasi.................................................................................................................28
BAB 3 TINJAUAN KASUS..................................................................................30
Pengkajian.............................................................................................................30
Analisa Data..........................................................................................................36
Diagnosa Keperawatan..........................................................................................37
Perencanaan...........................................................................................................38

Pelaksanaan...........................................................................................................42
Evaluasi.................................................................................................................54

BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN...............................................................56

Kesimpulan............................................................................................................56
Saran56

Daftar Pustaka
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Gagal Ginjal Kronik (GGK) merupakan penyakit yang sangat berbahaya

karena penyakit ini dapat berlangsung lama dan mematikan. Gagal ginjal kronik

menjadi masalah kesehatan dunia karena sulit disembuhkan dengan peningkatan angka

kejadian, prevalensi serta tingkat morbiditasnya (Ali dkk, 2017). Penyakit gagal ginjal

kronik menimbulkan berbagai kondisi patologi klinis pada tubuh. Salah satu kondisi

patologis yang umum terjadi karena penyakit ini yaitu terjadinya edema paru yang

disebabkan kombinasi penumpukan cairan (karena kenaikan tekanan intravaskuler

atau penurunan intravaskuler) pada alveoli sehingga terjadi gangguan pertukaran gas

secara progresif yang mengakibatkan hipoksia yang dapat mengancam jiwa (Pradesya,

2015).

Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tercatat yang menderita

gagal ginjal baik akut maupun kronik mencapai 50% (Hutagol, 2016). Berdasarkan

data dari United State Renal Data System (USRDS) tahun 2014 prevalensi kejadian

Gagal Ginjal Kronik di Amerika Serikat setiap tahun meningkat tercatat pada tahun

2011 ada 2,7 juta jiwa dan pada 2012 meningkat menjadi 2,8 juta jiwa (Adhiatma,

2014). Menurut Ismail, Hasanudin & Bahar (2014) jumlah penderita gagal ginjal

kronik di Indonesia sekitar 150.000 orang. Prevalensi gagal ginjal kronik berdasarkan

diagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,2% dan di Jawa Timur tercatat sebesar 0,3%.

1
 Gagal Ginjal Kronik dapat disebabkan karena gangguan pembuluh darah,

gangguan imunologis, infeksi, gangguan metabolik, gangguan tubulus primer,

obstruksi traktus urinarius, kelainan kongenital dan herediter yang kemudian

berdampak pada menurunnya fungsi ginjal diikuti penurunan ekskresi Na

menyebabkan retensi cairan sehingga volume overload dan diikuti edema paru. Edema

paru akan mempengaruhi kemampuan mekanik dan pertukaran gas diparu dengan

berbagai mekanisme. Edema Interstitial dan alveoli menghambat pengembangan

alveoli, serta menyebabkan atelaktasis dan penurunan produksi surfaktan. Akibatnya,

komplians paru dan volume tidal berkurang. Sebagai usaha agar ventilasi semenit tetap

adekuat, pasien harus meningkatkan usaha pernapasan untuk mencukupkan volume

tidal dan/meningkatkan frekuensi pernapasan. Penurunan fungsi ginjal juga

menyebabkan protein yang normalnya diekskresikan ke dalam urin tertimbun dalam

darah dan dapat hilang melebihi produksinya (albuminemia). Hipoalbuminemia

menyebabkan tekanan osmotik plasma menurun sehingga mendorong pergerakan

cairan dari kapiler paru, sehingga terjadi penumpukan cairan pada paru (edema paru).

Akibatnya terjadi gangguan pertukaran udara di alveoli secara progresif dan

mengakibatkan hipoksia (Pradesya, 2015).

Pasien dengan gagal ginjal kronik membutuhkan perawatan dan penanganan

yang tepat. Perawat mempunyai peranan yang besar dalam memberikan dukungan

serta asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Hipoksia yang

disebabkan oleh penumpukan cairan di alveoli (edema paru) dapat menyebabkan sesak

nafas. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan perawat pada pasien gagal ginjal

kronik dengan masalah

gangguan pertukaran gas yaitu dengan mengajarkan latihan nafas dalam

(Bulecheck, 2015). Terapi lain yang dapat diajarkan pada penderita gagal ginjal kronik

2
yang mengalami sesak nafas akibat hipoksia antara lain batuk efektif dan fisioterapi

dada. Latihan nafas dalam bertujuan untuk mencapai ventilasi yang lebih terkontrol

dan efisien serta mengurangi udara yang terperangkap serta mengurangi kerja

bernapas. Latihan nafas dalam dapat dilakukan dengan menarik nafas melalui hidung

dengan mulut tertutup, kemudian mengeluarkan nafas pelan-pelan melalui mulut

dengan posisi bersiul, purse lips breathing dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot

abdomen selam ekspirasi dan tidak ada udara yang keluar melalui hidung, dengan

purse lips breathing akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut, kemudian

tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus sehingga dapat mencegah

air trapping dan kolaps saluran nafas kecil pada waktu ekspirasi. Berdasarkan latar

belakang di atas, peneliti tertarik untuk melakukan studi kasus pada “Asuhan

Keperawatan Berbasis 3S Pada Pasien Ny. N dengan Gagal Ginjal Kronik ( GGK )

dengan Hemodialisa di Ruang ICU Dewasa RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2021

”.

3
1.2 Tujuan Penulisan

a. Tujuan Umum

Untuk mengetahi konsep teori dan konsep asuhan keperawatan pada pasien gagal

ginjal kronik.

b. Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian pada pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK)

diruang perawatan ICU

2. Mampu memprioritaskan masalah dan menegakkan diagnosa keperawatan

pada pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK) di ruang perawatan ICU

3. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien Gagal Ginjal

Kronik (GGK) diruang perawatan ICU

4. Mampu Menerapkan rencana tindakan keperawatan dalam tindakan nyata

yang sesuai dengan masalah yang di prioritaskan pada pasien dengan Gagal

Ginjal Kronik (GGK)

5. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronik

(GGK)

1.3 Metode Penulisan

Penulis menuliskan makalah ini dengan metode :

a. Observasi

b. Pemeriksaan Fisik

c. Kepustakaan

4
1.4 Ruang Lingkup Penulisan

Ruang Lingkup Penulisan pada kasus ini dibatasi pada pasien yang mengalami GGK

dengan hemodialisa di ruang ICU Dewasa RSUP H. Adam Malik Medan.

1.5 Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan makalah terdiri dari V bab :

BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang

lingkup penulisan, sistematika penulisan.

BAB II : Landasan Teoritis, terdiri dari pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda

dan gejala, pemeriksaan diagnostic, dan penatalaksanaan.

BAB III : Tinjauan Kasus, terdiri dari Pengkajian, Diagnosa Keperawatan,

Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi.

BAB IV : Pembahasan, terdiri dari uraian secara menyeluruh keterkaitan antara

landasan teoritis dan tinjauan kasus.

BAB V : Penutup, terdiri dari Kesimpulan dan saran.

5
 BAB II
LANDASAN TEORITIS

2.1 Pengertian Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan

volume dan komposisi cairan tubuh dlam keadaan asupan makanan normal. Gagal

ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan akut (Nurarif & Kusuma,

2013).

Gagal Ginjal Kronik (GGK) merupakan suatu kondisi dimana organ ginjal

sudah tidak mampu mengangkut sampah sisa metabolik tubuh berupa bahan yang

biasanya dieliminasi melalui urin dan menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan

ekskresi renal dan menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik, cairan,

elektrolit, serta asam basa (Abdul, 2015)

Sedangkan menurut Black (2014) Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah

gangguan fungsi ginjal yang progresif dan tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh

tidak mampu memelihara metabolisme dan gagal memelihara keseimbangan cairan

dan elektrolit yang berakibat pada peningkatan ureum. Pada pasien gagal ginjal kronis

mempunyai karakteristik bersifat menetap, tidak bisa disembuhkan dan memerlukan

pengobatan berupa, trensplantasi ginjal, dialysis peritoneal, hemodialysis dan rawat

jalan dalam waktu yang lama (Desfrimadona, 2016).

6
2.2 Etiologi

Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi

glomerulus atau yang disebut juga penurunan glomerulus filtration rate (GFR).

Penyebab gagal ginjal kronik menurut Andra & Yessie, 2013):

1. Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan

iskemik ginjal dan kematian jaringan ginajl. Lesi yang paling sering adalah

Aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengan konstriksi skleratik

progresif pada pembuluh darah. Hyperplasia fibromaskular pada satu atau

lebih artieri besar yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh darah.

Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang

tidak di obati, dikarakteristikkan oleh penebalan, hilangnya elastistisitas

system, perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan

akhirnya gagal ginjal.

2. Gangguan imunologis : seperti glomerulonephritis

3. Infeksi : dapat dijelaskan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli yang

berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini

mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden

dari traktus urinarius bagiab bawah lewat ureter ke ginjal sehingga dapat

menimbulkan kerusakan irreversible ginjal yang disebut pielonefritis.

4. Gangguan metabolik : seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak

meningkat sehingga terjadi penebalan membrane kapiler dan di ginjal dan

berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati amyloidosis

yang disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding

pembuluh darah secara serius merusak membrane glomerulus.

7
5. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau logam

berat.

6. Obstruksi traktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan

kontstriksi uretra.

7. Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik sama dengan kondisi

keturunan yang dikarakteristik oleh terjadinya kista atau kantong berisi cairan

didalam ginjal dan organ lain, serta tidak adanya jaringan ginjal yang bersifat

konginetal (hypoplasia renalis) serta adanya asidosis.

8
2.3 Patofisiologi

Pathway Gagal Ginjal Kronik (GGK)

(Sumber: Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2018)

9
 Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti gangguan metabolik

(DM), infeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus Urinarius, Gangguan Imunologis,

Hipertensi, Gangguan tubulus primer (nefrotoksin) dan Gangguan kongenital yang

menyebabkan GFR menurun.

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagai nefron (termasuk glomerulus dan

tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron

yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorbsi

walaupun dalam keadaan penurunan GFR (daya saring). Metode adaptif ini

memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban

bahanyang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa di reabsorbsi berakibat

dieresis osmotic disertai poliuri dan haus.

Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak timbul disertai

retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas

dan muncul gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas

kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi

renal yang demikian lebih rendah itu. (Barbara C Long).

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolism protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi

setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin

berat (Smeltzer dan Bare, 2011)

10
2.4 Tanda dan Gejala

1. Menurut perjalanan klinisnya (Corwin, E (2009):

(1) Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat

menurun hingga 25% dari normal.

(2) Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami polyuria dan

nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum dan

BUN sedikit meningkat diatas normal.

(3) Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah,

letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan,

neuropati perifer, pruritus, uremic frost, pericarditis, kejang-kejang sampai

koma), yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit, kadar

serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi perubahan

biokimia dan gejala yang komplek.

2.5 PemeriksaanDiagnostik

Menurut E Marlynn (2000) pemeriksaan penunjang pada pasien dengan

gagal ginjal kronik dapat dilakukan pemeriksaan antara lain :

a. Urine

Volume biasanya kurang dari 400 ml /24 jam (oliguria) atau anuria.

Warna secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri,

lemak, fosfat atau urat sedimen kotor, bila warna kecoklatan menunjukkan

adanya darah, hemoglobin, mioglobin, porfirin. Berat jenis kurang dari 1,010

menunjukkan kerusakan ginjal berat. Osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg

menunjukkan kerusakan ginjal tubular. Klirens kreatinin menurun, natrium lebih

dari 40 mEq/lt, proteinuria dengan nilai 3 sampai 4 lebih.

11
b. Darah

BUN / kreatinin : meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap

akhir. Hitung darah lengkap: Ht menurun, Hb kurang dari 7-8 gr. Eritrosit :

waktu hidup menurun. GDA (Glukosa Darah Acak) : Ph menurun kurang dari

7,2, asidosis metabolik. Natrium serum menurun, kalium meningkat,

magnesium/fosfat meningkat, protein (khusus albumin) : menurun.

c. Osmolaritas serum lebh dari 285 mOsm/kg.

d. Pelogram retrograd, mengetahui abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.

e. Ultrasono ginjal untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista,

obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.

f. Endoskopi ginjal, nefroskopi untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu,

hematuria, dan pengangkatan tumor selektif.

g. Arteriogram ginjal untuk mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi

ekstravaskuler, massa.

h. EKG (Elektrokardiogram) : ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.

i. Foto kaki, tengkorak, koluna spinal dan tangan : demineralisasi.

j. Biopsi ginjal : menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologist.

12
2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan gagal ginjal kronik dapat dilakukan dua tahap yaitu dengan

terapi konservatif dan terapi pengganti ginjal. Tujuan dari terapi konservatif adalah

mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan

akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal, dan

memelihara keseimbangan cairan elektrolit. Beberapa tindakan konservatif yang

dapat dilakukan dengan pengaturan diet pada pasien dengan gagal ginjal kronik

diantaranya yaitu :

1. Diet rendah protein

Diet rendah protein bertujuan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia,

tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan

negatif nitrogen. Jumlah protein yang diperbolehkan kurang dari 0,6 g

protein/Kg/hari dengan LFG (Laju Filtrasi Glomerulus) kurang dari 10 ml/menit.

2. Terapi diet rendah Kalium

Hiperkalemia (kadar kalium lebih dari 6,5 mEq/L) merupakan komplikasi

interdiliatik yaitu komplikasi yang terjadi selama periode antar hemodialisis.

Hiperkalemia mempunyai resiko untuk terjadinya kelainan jantung yaitu aritmia

yang dapat memicu terjadinya cardiac arrest yang merupakan penyebab

kematian mendadak. Jumlah yang diperbolehkan dalam diet adalah 40-80

mEq/hari.

13
3. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam Asupan cairan

pada gagal ginjal kronik membutuhkan regulasi yang hati-hati. Asupan yang

terlalu bebas dapat menyebabkan kelebihan beban sirkulasi, edem, dan juga

intoksikasi cairan. Kekurangan cairan juga dapat menyebabkan dehidrasi,

hipotensi, dan memburuknya fungsi ginjal. Aturan umum untuk asupan cairan

adalah keluaran urine dalam 24 jam ditambah 500 ml yang mencerminkan

kehilangan cairan yang tidak disadari.

4. Kontrol hipertensi

Pada pasien hipertensi dengan gagal ginjal kronik, keseimbangan garam dan

cairan diatur tersendiri tanpa tergantung tekanan darah sering diperlukan diuretik

loop, selain obat antihipertensi.

5. Mencegah dan tata laksana penyakit tulang ginjal

Hiperfosfatemia dikontrol dengan obat yang mengikat fosfat seperti aluminium

hidroksida (300-1800 mg) atau kalsium karbonat pada setiap makan.

6. Deteksi dini dan terapi infeksi

Pasien uremia harus diterapi sebagai pasien imunosupresif dan terapi lebih ketat.

7. Modifikasi terapi obat dengan fungsi ginjal

Banyak obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya karena metaboliknya toksik

dan dikeluarkan oleh ginjal.

14
8. Deteksi dini dan terapi komplikasi

Awasi dengan ketat kemungkinan ensefalopati uremia, perikarditis, neuropati

perifer, hiperkalemia yang meningkat, kelebihan cairan yang meningkat, infeksi

yang mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan, sehingga diperlukan dialisis.

9. Teknis nafas dalam

Breathing exercise atau teknis nafas dalam bertujuan untuk mencapai ventilasi

yang lebih terkontrol dan efisien serta mengurangi udara yang terperangkap serta

mengurangi kerja bernapas. Latihan nafas dalam dapat dilakukan dengan

menarik nafas melalui hidung dengan mulut tertutup tahan selama 3 detik,

kemudian mengeluarkan nafas pelan-pelan melalui mulut dengan posisi bersiul,

purse lips breathing dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selam

ekspirasi dan tidak ada udara yang keluar melalui hidung, dengan purse lips

breathing akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut, kemudian

tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus sehingga dapat

mencegah air trapping dan kolaps saluran nafas kecil pada waktu ekspirasi

(Mu’fiah, 2018).

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada gagal ginjal kronik stadium akhir yaitu

pada LFG (Laju Filtrasi Glomerulus) kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut

dapat berupa :

1. Hemodialisa

Hemodialisa adalah suatu cara untuk mengeluarkan produk sisa metabolisme

melalui membran semipermiabel atau yang disebut

 dengan dialisis. Salah satu langkah penting sebelum memulai hemodialisis

yaitu mempersiapkan acces vascular beberapa minggu atau beberapa bulan

sebelum hemodilasis dengan tujuan untuk memudahkan perpindahan darah

dari mesin ke tubuh pasien.

2. CAPD (Continuous Ambulatory Peritonial Dyalisis)

CAPD dapat digunakan sebagai terapi dialisis untuk penderita gagal ginjal

kronik sampai 3-4 kali pertukaran cairan per hari. Pertukaran cairan dapat

dilakukan pada jam tidur sehingga cairan peritonial dibiarkan semalam.

Terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien dialisis peritonial.

Indikasi dialisis peritonial yaitu :

a. Anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun).

b. Pasien-pasien yang telah menderita penyakit system

kardiovaskuler.

c. Pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila

dilakukan hemodialisis.

d. Kesulitan pembuatan AV shunting.

e. Pasien dengan stroke.

f. Pasien gagal ginjal terminal dengan residual urin masih cukup.

g. Pasien nefropati diabetik disertai morbidity dan co-mortality.

3. Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal merupakan cara pengobatan yang lebih disukai untuk

pasien gagal ginjal stadium akhir. Kebutuhan transplantasi ginjal jauh

melebihi ketersediaan ginjal yang ada dan juga kecocokan dengan dengan

pasien (umumnya keluarga dari pasien). Transplantasi ginjal memerlukan

16
 dana dan peralatan yang mahal serta sumber daya yang memadai.

Komplikasi akibat pembedahan atau reaksi penolakan tubuh merupakan

keadaan yang timbul akibat dari transplantasi ginjal.

4. CRRT

CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) merupakan salah

satu terapi untuk menggantikan fungsi ginjal. Ginjal berperan dalam

mengeluarkan zat-zat, cairan atau sisa metabolisme tubuh. Pada kondisi

gagal ginjal dimana ginjal tidak lagi berfungsi sebagaimana mestinya, maka

dibutuhkan terapi penggantian ginjal atau yang disebut dengan Renal

Replacement Therapy (RRT). 

Renal Replacement Therapy (RRT) berfungsi untuk membuang cairan

berlebih di dalam darah dan menukar zat-zat terlarut, baik toksin yang tidak

lagi diperlukan oleh tubuh maupun zat-zat yang diperlukan tubuh seperti

natrium, kalium, kalsium, klorida, bikarbonat antara cairan tubuh dengan

cairan dialisat.

2.7 Konsep Asuhan Keperawatan

2.7.1Pengkajian

Pengkajian merupakan dasar utama proses perawatan yang akan membantu

dalam penentuan status kesehatan dan pola pertahanan pasien, mengidentifikasi

kekuatan dan kebutuhan pasien serta merumuskan diagnose keperawatan

(Smeltezer and Bare, 2011 : Kinta, 2012).

1) Identitas pasien

Meliputi nama lengkat, tempat tinggal, umur, tempat lahir, asal suku bangsa,

nama orang tua, pekerjaan orang tua.

17
2) Keluhan utama

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,

takikardi/takipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.

3) Riwayat kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya

Berapa lama pasien sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa,

bagaimana cara minum obatnya apakan teratur atau tidak, apasaja yang

dilakukan pasien untuk menaggulangi penyakitnya.

4) Aktifitas/istirahat :

Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah

atau samnolen), kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

5) Sirkulasi

Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada (angina),

hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak

tangan, nadi lemah, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang

jarang pada penyakit tahap akhir, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning,

kecenderungan perdarahan.

6) Integritas ego

Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan,

menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

7) Eliminasi

Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap lanjut),

abdomen kembung, diare, atau konstipasi, perubahan warna urine, contoh

kuning pekat, merah, coklat, oliguria.

8) Makanan / Cairan

Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan (malnutrisi),

18
 anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut

(pernapasan ammonia), penggunaan diuretic, distensi abdomen/asietes,

pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor kulit / kelembaban, ulserasi

gusi, perdarahan gusi/lidah.

9) Neurosensori

Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot / kejang, syndrome “kaki gelisah”,

rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan, khususnya

ekstremitas bawah, gangguan status mental, contoh penurunan lapang

perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau,

penurunan tingkat kesadaran, stupor, kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang,

rambut tipis, kuku rapuh dan tipis

10) Nyeri/kenyamanan

Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki dan perilaku berhati-

hati/distraksi, gelisah.

11) Pernapasan

Napas pendek, dyspnea, batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak,

takipnea, dyspnea, peningkatan frekuensi/kedalaman dan batuk dengan

sputum encer (edema paru).

12) Keamanan

Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis, dehidrasi),

normotermia dapat secara actual terjadi peningkatan pada pasien yang

mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal, petekie, area ekimosis pada

kulit, fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi

13) Seksualitas

Penurunan libido, amenorea, infertilitas

19
14) Interaksi social

Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan

fungsi peran biasanya dalam keluarga.

15) Penyuluhan/Pembelajaran

Riwayat Diabetes Melitus (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit

polikistik, nefritis herediter, kalkulus urenaria, maliganansi, riwayat terpejan

pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotic

nefrotoksik saat ini/berulang.

2.7.2Diagnosis

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons

pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik

yang berlangsung aktual maupun potensial. diagnosis keperawatan dibagi menjadi

dua jenis, yaitu diagnosis negatif dan diagnosis positif . diagnosis negatif

menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit

sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi

keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis

ini terdiri atas Diagnosis Aktual dan Diagnosis Resiko. Sedangkan diagnosis

positif menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai

kondisi yang lebih sehat dan optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan Diagnosis

Promosi Kesehatan (ICNP, 2015)

Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan

tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala,

hanya memiliki faktor resiko.

20
 Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien. Kemungkinan

diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai

berikut (Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2018):

1) Hipervolemia

2) Defisit nutrisi

3) Nausea

4) Gangguan integritas kulit/jaringan

5) Gangguan pertukaran gas

6) Intoleransi aktivitas

7) Resiko penurunan curah jantung

8) Perfusi perifer tidak efektif

9) Nyeri akut

2.7.3 Perencanaan

Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, pasien, keluarga,

dan orang terdekat pasien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna

mengatasi masalah yang dialami pasien. Tahap perencanaan ini memiliki

beberapa tujuan penting, diantaranya sebagai alat komunikasi antar sesama

perawat dan tim kesehatan lainnya, meningkatkan kesinambungan asuhan

keperawatan bagi pasien, serta mendokumentasikan proses dan kriteria hasil

asuhan keperawatan yang ingin dicapai. Unsur terpenting dalam tahap

perencanaan ini adalah membuat orioritas urutan diagnoa keperawatan,

merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi, dan merumuskan intervensi

keperawatan (Asmadi, 2008).

21
Perencanaan asuhan keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronik (sumber: SIKI, 2018)
Diagnosa Tujuan dan Intervensi
No.
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia
tindakan keperawatan Observasi:
selama 3x8 jam maka 1. Periksa tanda dan gejala
hipervolemia hipervolemia (edema,
meningkat dengan dispnea, suara napas
kriteria hasil: tambahan)
1. Asupan 2. Monitor intake dan output
cairan cairan
meningka 3. Monitor jumlah dan warna
t urin
2. Haluaran urin Terapeutik.
meningkat 1. asupan cairan dan garam
3. Edema menurun 2. Tinggikan kepala tempat tidur
4. Tekanan darah Edukasi
membaik 1. Jelaskan tujuan dan
5. Turgor kulit prosedur pemantauan
membaik cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasai pemberian diuretik
2. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
deuretik
3. Kolaborasi pemberian
continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu

22
2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x8 jam 1. Anjurkan posisi duduk,
diharapkan jika mampu
pemenuhan kebutuhan 2. Ajarkan diet yang
nutrisi pasien diprogramkan
tercukupi dengan Edukasi
kriteria hasil: 1. Anjurkan posisi duduk,
1. intake nutrisi jika mampu
tercukupi 2. Ajarkan diet yang
2. asupan makanan diprogramkan
dan cairan Kolaborasi
tercukupi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kaloridan jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan

23
 Diagnosa Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
keperawatan
3. Nausea Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual
keperawatan selama 3x8 Observasi
jam maka nausea membaik 1. Identifikasi pengalaman mual
dengan kriteria hasil: 2. Monitor mual (mis. Frekuensi,
1. Nafsu makan membaik durasi, dan tingkat keparahan)
2. Keluhan mual menurun Terapeutik
3. Pucat membaik 1. Kendalikan factor lingkungan
4. Takikardia membaik penyebab (mis. Bau tak sedap,
(60-100 kali/menit) suara, dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan
tidur cukup
2. Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Relaksasi, terapi music )
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
4. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
integritas kulit keperawatan selama 3x8 Obsevasi
jam diharapkan integritas 1. Identifikasi penyebab gangguan
1. kulit dapat terjaga dengan integritas kulit (mis. Perubahan
kriteria hasil: sirkulasi, perubahan status nutrisi)
1. Integritas kulit yang Terapeutik

24
 baik bisa 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
dipertahankan baring
2. Lakukan pemijataan pada area
2. Perfusi jaringan baik tulang, jika perlu
3. Hindari produk berbahan dasar
3. Mampu melindungi alkohol pada kulit kering Bersihkan
kulit dan perineal dengan air hangat
mempertahankan
kelembaban kulit Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion atau serum)
2. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
3. Anjurkan minum air yang cukup
4. Anjurkan menghindari terpapa r
suhu ekstrem

25
 Diagnosa Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
keperawatan
5. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
pertukaran gas keperawatan selama 3x8 Observasi
jam diharapkan pertukaran 1. Monitor
gas tidak terganggu dengak frekuensi, irama,
kriteria hasil: kedalaman dan upaya
1. Tanda-tanda vital dalam
napas
rentang normal
2. Monitor pola napas
2. Tidak terdapat otot bantu
3. Monitor saturasi
napas
oksigen
3. Memlihara kebersihan
paru dan bebas dari
4. Auskultasi bunyi napas

tanda-tanda distress Terapeutik

pernapasan 1. Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
2. Bersihkan sekret pada mulut dan
hidung, jika perlu
3. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan
hasil pemantauan
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
6. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
Aktivitas keperawatan selama 3x8 Observasi
jam toleransi aktivitas 1. Monitor kelelahan fisik
meningkat dengan kriteria 2. Monitor pola dan jam tidur
hasil: Terapeutik
1. Keluhan lelah menurun 1. Lakukan latihan rentang gerak
2. Saturasi oksigen dalam pasif/aktif
rentang normal (95%- 2. Libatkan keluarga dalam
26
 100%) melakukan aktifitas, jika perlu
3. Frekuensi nadi dalam Edukasi
rentang normal (60-100 1. Anjurkan melakukan aktifitas
kali/menit) secara bertahap
4. Dispnea saat 2. Anjurkan keluarga untuk
beraktifitas dan setelah memberikan penguatan
beraktifitas menurun positif
(16-20 kali/menit) Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

27
 Diagnosa Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
keperawatan
7. Resiko Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung
penurunan curah keperawatan selama 3x8 Observasi:
jantung jam diharapkan penurunan 1. Ideprimer penurunan curah jantung
curah jantung meningkat (mis. Dispnea, kelelahan)
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tekanan darah
1. Kekuatan nadi perifer 3. Monitor saturasi oksigen
meningkat Terapeutik:
2. Tekanan darah membaik 1. Posisikan semi-fowler atau fowler
100-130/60-90 mmHg 2. Berikan terapi oksigen
3. Lelah menurun Edukasi
1. Ajarkan teknik relaksasi napas
4. Dispnea menurun dalam
dengan frekuensi 16-24 2. Anjurkan beraktifitas fisik
x/menit sesuai toleransi
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian anti aritmia,
jika perlu
8. Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
tidak efektif perawatan selama 3x8 jam Observasi
maka perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
meningkat dengan kriteria Nadi perifer, edema, pengisian
hasil: kapiler, warna, suhu)
1. denyut nadi perifer 2. Monitor perubahan kulit
meningkat 3. Monitor panas, kemerahan,
2. Warna kulit pucat nyeri atau bengkak
menurun 4. Identifikasi faktor risiko
3. Kelemahan otot gangguan sirkulasi
menurun Terapeutik
4. Pengisian kapiler 1. Hindari pemasangan infus atau
membaik pengambilan darah di area
5. Akral membaik keterbatasan perfusi
6. Turgor kulit membaik 2. Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Lakukan pencegahan infeksi
28
 4. Lakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan meminum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

29
 Diagnosa Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
keperawatan
9. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x8 jam Observasi
maka tautan nyeri meningkat 1. Identifikasi faktor pencetus dan
dengan kriteria hasil: pereda nyeri
1. Melaporkan nyeri 2. Monitor kualitas nyeri
terkontrol meningkat 3. Monitor lokasi dan penyebaran
2. Kemampuan mengenali onset nyeri
nyeri meningkat 4. Monitor intensitas nyeri dengan
3. Kemampuan menggunakan skala
menggunakan teknik 5. Monitor durasi dan frekuensi
nonfarmakologis nyeri
meningkat Teraupetik
4. Keluhan nyeri penggunaan 1. Ajarkan Teknik non farmakologis
analgesik menurun untuk mengurangi rasa nyeri
5. Meringis menurun 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Frekuensi nadi Edukasi
membaik 1. Anjurkan memonitor nyeri secara
7. Pola nafas membaik mandiri
8. Tekanan darah 2. Anjurkan menggunakan analgetik
membaik secara tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
analgetik

2.7.4 Implementasi

Implementasi merupakan langkah keempat dalam proses asuhan

keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi kesehatan (tindakan

keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan yang

di prioritaskan.

30
 Proses pelaksanaan imlementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien,

faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi

implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi (Kozier et al., 2010)

Menurut Purwaningsih & Karlina (2010) ada 4 tahap operasional yang harus

diperhatikan oleh perawat dalam melakukan implementasi keperawatan, yaitu

sebagai berikut :

1) Tahap Pra interaksi

Membaca rekam medis pasien, mengeksplorasi perasaan, analisis kekuatan

dan keterbatasan professional pada diri sendiri, memahami rencana keperawatan

yang baik, menguasai keterampilan teknis keperawatan, memahami rasional

ilmiah dan tindakan yang akan dilakukan, mengetahui sumber daya yang

diperlukan, memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan

keperawatan, memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur

keberhasilan dan penampilan perawat harus meyakinkan

2) Tahap Perkenalan

Mengucapkan salam, memperkenalkan nama, enanyakan nama, umur, alamat

pasien, menginformasikan kepada pasien tujuan dan tindakan yang akan

dilakukan oleh perawat, memberitahu kontrak waktu, dan memberi kesempatan

pada pasien untuk bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan

3) Tahap Kerja

Menjaga privasi pasien, melakukan tindakan yang sudah direncanakan, hal-

hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energy pasien,

31
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, kondisi pasien, respon pasien

terhadap tindakan yang telah diberikan.

4) Tahap Terminasi

Beri kesempatan pasien untuk mengekspresikan perasaannya setelah

dilakukan tindakan oleh perawat, berikan feedback yang baik kepada pasien dan

puji atas kerjasama pasien, kontrak waktu selanjutnya, rapikan peralatan dan

lingkungan pasein dan lakukan terminasi, berikan salam sebelum menginggalkan

pasien, lakukan pendokumentasian

2.7.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan suatu proses yang berkelanjutan untuk menilai efek

dari tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan terus-menerus

terhadap respon pasien pada tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi

proses atau promotif dilakukan setiap selesai tindakan. Evaluasi dapat dilakukan

menggunakan SOAP sebagai pola pikirnya.

S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah

masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah tidak teratasi atau

muncul masalah baru.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon

pasien

32
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:

1) Masalah teratasi, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan

kriteria hasil yang telah ditetapkan.

2) Masalah teratasi sebagian, jika pasien menunjukkan sebahagian dari kriteria

hasil yang telah ditetapkan.

3) Masalah belum teratasi, jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan

kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah

ditetapkan

4) Muncul masalah baru, jika pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi atau

munculnya masalah baru.

29
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian
3.1.1 Biodata
Nama inisial : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Diagnosa medis : Uremic Encelopaty + GGK Stage
V dengan HD + Gagal Nafas +
Pneumonia dd TB. Paru
Alamat : Jln. Lingga Raya Gg. Brutu
Tanggal masuk rumah sakit adam malik : 23 November 2021, pkl. 16.15 wib
Tanggal masuk keruangan ICU : 23 November 2021
Tanggal pengkajian : 01 Desember 2021
No. RM : 00.84.84.56

3.1.2 Alasan Masuk Rumah Sakit

Penurunan Kesadaran

3.1.3 Keluhan utama dirasakan saat ini

Penurunan Kesadaran dialami 1 hari SMRS, Rujukan dari RS Tebing. Selama di
tebing pasien meracau, sesak nafas ada , mual muntah ada , nafsu makan berkurang.
Pasien post stroke tahun 2013.

3.2 Pengkajian Primer

A. Airway
Klien terpasang ETT no 7.0, Kedalaman 21 Cm, terdapat sputum, Jumlah banyak
, konsistesi kental, berwarna Kuning Kehijauan .
B. Breathing
Klien bernafas dengan menggunakan ventilasi mekanik dengan modus SIMV RR
= 14, TV = 380 ml, Peep = 5 cmH2O, Presure Support = 10 cmH2O, FiO2 =
30%, I : E = 1 : 2, suara nafas tambahan = Ronchi ada.
30
 C. Circulation
Hemodinamik tidak stabil, TD 154/86 mmHg, HR 102 x/i, SPO2 96 %, CVP 8
mmhg, Intake/24 jam = 912 cc, Output / 24 jam 40 cc, IWL 786 cc, Balance
Cairan + 86 cc.
D. Disability
Keterbatasan gerak, klien tidak mampu mengangkat tangan dan kaki.
E. Expose/Environment
Terpasang alat triple lumen HD di Jugular dekstra, Nasogastrictube, Dower
Chateter.
F. Fahrenheit
Demam ada suhu 38,2 0 C

3.3 Pengkajian Sekunder

3.3.1 Riwayat Penyakit Terdahulu
S:Penurunan Kesadaran dialami 1 hari SMRS, Rujukan dari RS Tebing. Selama di
tebing pasien meracau, sesak nafas ada , mual muntah ada , nafsu makan berkurang.
Pasien post stroke tahun 2013.
A : Klien tidak ada riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.
M : Selama ini klien mengkonsumsi obat dara tinggi amlodipine 1 x 10 mg
P : Sebelumnya klien pernah mendapat perawatan di rumah sakit tebing selama 1
Hari.
E : Klien mengalami penurunan kesadaran secara perlahan – lahan.
L : Makanan Lunak.

3.3.2 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit Hipertensi dan stroke atau pun
penyakit menular lainnya.

3.3.3 Pengkajian Head to toe

Pemeriksaan fisik.
a. Keadaan Umum : Berat

31
b. Tingkat kesadaran : Somnolen , GCS ( Eye : 2, Verbal : ETT, Motorik :
3)
c. Tanda-tanda vital
TD:154/86 mmHg, Nadi : 102 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 38,2 0 C
d. Pengukuran PBW : 45,5 + 0,91 (160 cm – 152,4 cm) = 52,4 kg
e. Kepala : Bersih, tidak bau, tidak ada lesi
f. Mata : Konjungtiva anemis, pupil isokor kiri kanan, sclera tidak ikterik.
g. Rambut : Lurus, beruban bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka.
h. Hidung : Tidak ada pembesaran pada polip, bersih, tidak ada secret, tidak
terdapat nafas cuping hidung, terpasang nasogastric tube.
i. Telinga : Tidak terdapat secret, bersih, tidak terdapat pembengkakan pada lubang
telinga.
j. Mulut : Bersih, tidak bau, tidak terdapat karies gigi, bibir kering dan pecah-
pecah, mukosa lembab, warna merah muda, tidak terdapat sariawan dan tidak
terdapat pembesaran tonsil.
k. Leher : Tidak terdapat kaku kuduk, tidak ada pembesaran tiroid, tidak terdapat
luka, ada terpasang alat trakeos canule.
l. Dada dan Thorak : Dada simetris, tidak terdapat luka jejas maupun trauma
tumpul, ada terpasang triple lumen HD di jugularis kanan.
 Inspeksi pergerakan simetris kanan dan kiri
 Palpasi vocal fremitus sama kanan dan kiri.
 Perkusi klien terdengar seluruh lapang paru sonor
 Auskultasi klien tidak terdapat bunyi weezing
m. Jantung
 Inpeksi ictus cordis tidak tampak.
 Perkusi redup
 Palpasi klien tidak terjadi pembesaran jantung
 Auskultasi klien tidak terdapat bunyi jantung tambahan
n. Abdomen
 Inspeksi tidak terdapat pembesaran perut
 Perkusi klien seluruh lapang abdomen tympani
 Palpasi tidak ada pembesaran pada hepar, tidak ada masa, tidak ada nyeri
tekan
32
  Auskultasi klien bising usus 10 x/menit

o. Ekstremitas
 Kulit dan kuku klien tidak terdapat sianosis, warna merah muda, tidak
terdapat edema, turgor baik, jari-jari utuh, ekstremitas bawah mengalami
kelemahan otot, ada keterbatasan gerak, akral hangat, CRT (Cappillary
Refill Time) kurang dari 2 detik.
p. Kulit
 Kulit klien terlihat bersih, warna kuning langsat, lembab, turgor baik, tidak
terdapat edema.

3.3.4 Pengkajian Psikososial

Hubungan klien dengan keluarga baik.

3.3.5 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Thorax AP Semi Fowler tanggal 30 – 11 – 2021
Kardiomegali dengan Aorta Elongasi dan Kalsifikasi.
Pneumonia dd TB Paru
Susp. Efusi Pleura Kanan
Triple Lumen dan ETT terpasang.
 Hasil Laboratorium tanggal 01 – 12 – 2021, pkl. 08.30 Wib.
 Darah rutin
- HB : 7,5 g/dl
- Eritrosit : 2,58 jt/uL
- Leukosit : 14.320 /uL
- Hemtokrit : 32 %
- Trombosit : 254.000 /uL
- Limfosit : 7,80 %
Hasil Laboratorium tanggal 02– 12 – 2021
 Fungsi Ginjal
- ureum : 131 mg/dl
- kreatinin : 7,62 mg/dl
- BUN : 61 mg/dl

33
  Urinalisa
- Warna : kuning keruh
- Glukosa : negatif
- Bilirubin : negatif
- Keton : negatif
- Berat jenis : 1,018
- Ph :7
- Protein :+3
- Nitrat : negatif
- Leukosit : positif

 Hasil Laboratorium tanggal 03– 12 – 2021

 Analisa Gas Darah
- pH : 7,400
- PCO2 : 26 mmHg
- PO2 : 157 mmHg
- HCO3 : 16,1 u/l
- Total CO2 : 16,9 u/l
- Kelebihan Basa (BE) : -7,2 u/l
- Saturasi Oksigen : 99 %

 Hasil Lab tanggal 04 – 12 – 2021

- Hb : 7,4 g/dl
- Eritrosit : 2,53 jt/uL
- Leukosit : 27.670 /uL
- Hemtokrit : 22,4 %
- Trombosit : 239.000/uL
 Analisa Gas Darah
- pH : 7,470
- PCO2 : 22 mmHg
- PO2 : 196 mmHg
- HCO : 16 u/l
- Total CO2 : 16,7 u/l
34
 - Kelebihan Basa (BE) : - 5,8 u/l
- Saturasi Oksigen : 100 %
 Elektrolit
- Natrium : 36 mEq/l
- Kalium : 3,6 mEq/l
- Cholrida : 105 mEq/l
- Albumin : 2,6 gr/dl

3.3.6 Terapi Medik

- Nacl 0,9 % 10 gtt/i
- Aminofusin 10 gtt/i
- Meropenem 1 gr/8 jam
- Ranitidine 50 mg/12 jam
- Hidrocortison 100 mg/12 jam
- Fluimucil nebulize 300 mg/12 jam
- Valsartan 80 mg 1 x 1
- Vip albumin 3 x 1 sahcet
- KSR 1 x 600 mg

35
36
3.4 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif : -
1. Hipersekresi Jalan Nafas ( D.0001) Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif
Data Objektif :
a. Slem banyak, warna kuning, konsistensi
kental , Ronchi ada, Gargling ada.
b. Batuk ada
c. Terpasang ETT no 7 dengan close suction,
kedalaman 21 cm , ventilator dengan modus
SIMV RR = 14, TV = 380 ml, Peep = 5
cmH2O, Presure Support = 10 cmH2O, FiO2
= 30%, I : E = 1 : 2

Data Subjektif : -
2. Hambatan upaya napas ( D.0005) Pola Napas Tidak Efektif

Data Objektif :
a. Terpasang ETT no 7 dengan close suction,
kedalaman 21 cm , ventilator dengan modus

36
 SIMV RR = 14, TV = 380 ml, Peep = 5
cmH2O, Presure Support = 10 cmH2O, FiO2
= 30%, I : E = 1 : 2
b. Pola napas abnormal ( Dispnue), Ronchi ada
3. Data Subjektif : - Aliran darah ginjal turun (D. 0022) Hipervolemia

Data Objektif :
a. Edema perifer
b. Kadar hemoglobin 7,5 mg/dL dan hematokrit
22,9 % ( Turun)
c. CRT 4 detik
d. Natrium = 136 mEg/l, Kalium : 3,6 mEg/l
Cholorida = 105 mEg/l, Albumin = 2,6 gr/dl
e. Intake lebih banyak daripada out put
(Intake/24 jam = 912 cc, Output / 24 jam 40
cc)
f. Terpasang CVP , CVP 13 MmH20
g. Oliguria
h. TD: 154 / 86 MmHg ( MAP = 108 MmHg )

37
3.5 Diagnosa Keperawatan

1. ( D.0001) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d Hipersekresi Jalan Nafas
2. ( D.0005) Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan upaya napas
3. (D.0022) Hipervolemia b/d Aliran darah ginjal turun

37
3.6 Perencanaan

DX DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

KEP KEPERAWATAN
1. ( D.0001) Bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas buatan
Jalan Nafas tidak keperawatan selama 3 x 24 Observasi
efektif b/d jam maka bersihan jalan - Monitor Sputum ( jumlah, warna, konsistensi )
Hipersekresi Jalan tetap paten dengan kriteria - Monitor posisi selang ETT, terutama setelah mengubah posisi
Nafas hasil: - Monitor bunyi nafas tambahan
1. Produksi sputum - Monitor tekanan balon ETT setiap 4 – 8 Jam
menurun Teraupetik
2. Gelisah Menurun - Kurangi tekanan balon secara periodic setiap shift
3. Frekuensi Nafas - pasang OPA untuk mencegah ETT tergigit
membaik - cegah ETT Terlipat / Kinking
- Berikan Pre – Oksegenasi 100 % selama 30 detik sebelum dan setelah
pengisapan.
- Kaji Fiksasi ETT setiap 24 Jam
- lakukan perawatan mulut
- posisikan semi fowler
Edukasi
- Jelaskan pasien atau keluarga tujuan prosedur pemasangan jalan nafas buatan

38
 Kolaborasi
- kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat
dilakukan pengisapan
- kolaborasi pemberian bronchodilator
2. ( D.0005) Pola Napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas buatan
Tidak Efektif b/d keperawatan selama 3 x 24 Observasi
hambatan upaya jam maka jalan nafas tetap - Monitor Frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
napas . paten dan pertukaran gas - Monitor adanya produksi sputum
efektif dengan kriteria - Monitor saturasi oksigen
hasil: - Monitor nilai AGDA
1. Dispnea Menurun - Monitor Pola Nafas ( Bradipnue, Tachipnue, Kusmaul )
2. Frekuensi Nafas - Auskultasi bunyi nafas
Membaik Teraupetik
3. Kedalaman Nafas - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
membaik - Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

39
DX DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
KEP KEPERAWATAN
3. (D.0022) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
Hipervolemia keperawatan selama 3x 24 Observasi:
berhubungan dengan jam maka hipervolemia - Pastikan tanda dan gejala hypervolemia
Aliran darah ginjal menurunt dengan kriteria - Identifikasi penyebab hypervolemia
turun hasil: - Monitor status hemodinamik
1. Kadar Hb Membaik - Monitor Intahe dan Output Cairan
2. Kadar Ht Membaik Terapeutik
3. Turgor Kulit - Batasi asupan cairan dan garam
Meningkat - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
4. Output Urine Edukasi
Meningkat - Anjurkan Melapor jika haluaran urinr kurang dari 0,5 ml / kg / jam dalam 6
jam

40
DX DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
KEP KEPERAWATAN
Kolaborasi

- Kolaborasai pemberian diuretic

- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat deuretik

- Kolaborasi pemberian continuous renal replecement therapy (CRRT), jika

perlu

41
3.7 Implementasi

Hari I

1. ( D.0001) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d Hipersekresi Jalan Nafas

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

1. Rabu , 01 / 12/ 2021
Jam 08.30 - Monitor posisi selang - ETT terletak disudut
ETT. bibir kadan dengan
kedalaman 20 cm

- Mengubah Posisi - Posisi SIM kiri.

- Monitor tekanan balon - Balon Cuff

Jam 10.00 ETT mengembang dengan

baik

Jam 11.00 - Memasang OPA - OPA Terpasang

dengan baik dengan
ukuran no 14

Jam 12.00
- Melakukan Suction - Slem banyak, kental .
sebelumnya berikan warna kuning
Oksegenasi 100 % kehijauan
selama 30 detik.

- Mengubah Posisi - Posisi Supine dengan

head up 30 ‘

42
2. D.0005) Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan upaya napas

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

1. Rabu / 01 / 12/ 2021
Jam 09.00 - Memonitor Frekuensi, - RR 16 x / i, Irama

irama, kedalaman dan Vesikuler, upaya

upaya nafas Nafas ada

Jam 10.00

- Memonitor adanya - Sputum banyak,

Jam 13.00
produksi sputum warna kuning,
konsistensi kental

- Memonitor saturasi - SPo2 98 % dengan

Jam 14.00
oksigen Fio2 30 %

- Memonitor Pola - Dispnue

Nafas

43
3. (D.0022) Hipervolemia b/d Aliran darah ginjal turun

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

3. Rabu, 01/12/2021

Jam 09.00 - Memastikan tanda dan - Edema perifer dikaki

gejala hypervolemia dan tangan masih ada

Jam 11.00
- Memonitor status
hemodinamik - Hemodinamik belum
stabil

- Meninggikan kepala
Jam 12.00 - Posisi pasien head up
tempat tidur 30-40o
30 ‘

- Membatasi asupan
Jam 13.00 cairan dan garam - Memberi diet susu 100
cc / 4 jam
- Memonitor Intake dan
Output Cairan - Balance cairan masih
Jam 14.00
Positif, urine sedikit

44
Hari II

1. ( D.0001) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d Hipersekresi Jalan Nafas

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

1. Kamis , 02 / 12/ 2021

Jam - Monitor posisi selang - ETT terletak disudut
08.30 ETT. bibir kadan dengan
- Mengubah Posisi kedalaman 20 cm
- Posisi SIM kiri.
Jam 10.00

- Monitor tekanan balon - Balon Cuff

ETT mengembang dengan

Jam 11.00 - Memasang OPA baik

- OPA Terpasang
dengan baik dengan
Jam 12.00 ukuran no 14
- Melakukan Suction - Slem banyak, kental .
sebelumnya berikan warna kuning
Oksegenasi 100 % kehijauan
selama 30 detik. - Posisi Supine dengan
head up 30 ‘
- Mengubah Posisi

45
2. D.0005) Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan upaya napas
No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
1. Kamis, 02 / 12/ 2021
Jam 09.00 - Memonitor Frekuensi, - RR 16 x / i, Irama

irama, kedalaman dan Vesikuler, upaya

upaya nafas Nafas ada

Jam 10.00

- Memonitor adanya - Sputum banyak,

Jam 13.00
produksi sputum warna kuning,
konsistensi kental

- Memonitor saturasi - SPo2 98 % dengan

Jam 14.00
oksigen Fio2 30 %

- Memonitor Pola - Dispnue

Nafas

46
3. (D.0022) Hipervolemia b/d Aliran darah ginjal turun

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

3. Kamis, 02/12/2021

Jam 09.00 - Memastikan tanda dan - Edema perifer dikaki

gejala hypervolemia dan tangan masih ada

Jam 11.00
- Memonitor status
hemodinamik - Hemodinamik belum
stabil

- Meninggikan kepala
Jam 12.00 - Posisi pasien head up
tempat tidur 30-40o
30 ‘

- Membatasi asupan
Jam 13.00 cairan dan garam - Memberi diet susu 100
cc / 4 jam
- Memonitor Intake dan
Output Cairan - Balance cairan masih
Jam 14.00
Positif, urine sedikit

46
Hari III

1. ( D.0001) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d Hipersekresi Jalan Nafas

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

1. Jumat , 03 / 12/ 2021
Jam 08.30 - Monitor posisi selang - ETT terletak disudut
ETT. bibir kadan dengan
kedalaman 20 cm

- Mengubah Posisi - Posisi SIM kiri.

Jam 10.00
- Monitor tekanan balon - Balon Cuff
ETT mengembang dengan
Jam 11.00 baik
- Memasang OPA - OPA Terpasang
dengan baik dengan
Jam 12.00 ukuran no 14
- Melakukan Suction - Slem banyak, kental .
sebelumnya berikan warna kuning
Oksegenasi 100 % kehijauan
selama 30 detik.
- Mengubah Posisi - Posisi Supine dengan
head up 30 ‘

47
2. D.0005) Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan upaya napas
No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
1. Jumat, 02 / 12/ 2021
Jam 09.00 - Memonitor Frekuensi, - RR 16 x / i, Irama

irama, kedalaman dan Vesikuler, upaya

upaya nafas Nafas ada

Jam 10.00

- Memonitor adanya - Sputum banyak,

Jam 13.00
produksi sputum warna kuning,
konsistensi kental

- Memonitor saturasi - SPo2 98 % dengan

Jam 14.00
oksigen Fio2 30 %

- Memonitor Pola - Dispnue

Nafas

48
3. (D.0022) Hipervolemia b/d Aliran darah ginjal turun

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

3. Jumat, 03/12/2021

Jam 09.00 - Memastikan tanda dan - Edema perifer dikaki

gejala hypervolemia dan tangan masih ada

Jam 11.00
- Memonitor status
hemodinamik - Hemodinamik belum
stabil

- Meninggikan kepala
Jam 12.00 - Posisi pasien head up
tempat tidur 30-40o
30 ‘

- Membatasi asupan
Jam 13.00 cairan dan garam - Memberi diet susu 100
cc / 4 jam
- Memonitor Intake dan
Output Cairan - Balance cairan masih
Jam 14.00
Positif, urine sedikit

49
3.8 Evaluasi
Hari I

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. Rabu, Diagnosa 1 : S:-
01/12/2021 ( D.0001) Bersihan Jalan O : - Keadaan umum Berat, Sensoris
09.00 Napas tidak efektif b/d Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
Hipersekresi Jalan RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,

Napas. P.Supp 10, kateter terpasang, NGT

terpasang , terpasang IVFD Nacl 0,9 %
10gtt / i via triple lumen di jugularis
kanan.. slem banyak, batuk ada .
Vital sign , TD : 140 / 95 MmHg, HR :
127 x / i, Temperatur : 38 ‘ C , RR : 16 x/
i, Spo2 96 %,
A : Bersihan Jalan Napas tidak efektif
P: Manajemen Jalan napas buatan
- Monitor posisi selang ETT.
- Ubah Posisi
- Monitor tekanan balon ETT
- Pasang OPA
Diagnosa 2 - Melakukan Suction

(D.0005) Pola Napas sebelumnya berikan

Tidak Efektif b/d Oksegenasi 100 % selama 30

hambatan upaya napas detik.

- Ubah Posisi

S:-
O : - Keadaan umum Berat, Sensoris
Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,
P.Supp 10, kateter terpasang, NGT
terpasang , terpasang IVFD Nacl 0,9 %
10gtt / i via triple lumen di jugularis

50
 kanan., Irama napas vesikuler , usaha
napas ada .
Vital sign , TD : 140 / 95 MmHg, HR :
Diagnosa 3 127 x / i, Temperatur : 38 ‘ C , RR : 16 x/
(D.0022) Hipervolemia i, Spo2 96 %,
b/d Aliran darah ginjal A : Pola nafas tidak efektif
turun P: Pemantauan Respirasi
- Monitor Frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor Pola Nafas
- Ubah Posisi
- Pasang OPA
S:-
O : -Keadaan umum : Berat, Sensoris
Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,
kateter terpasang, NGT terpasang ,
terpasang IVFD Nacl 0,9 % 10gtt / i via
triple lumen di subclavia kanan.
Vital sign , TD : 140 / 95 MmHg, HR :
127 x / i, Temperatur : 38 ‘ C , RR : 16 x/
i, Spo2 96 %, Oliguria, Edema pada kedua
kaki
A: Hipervolemia
P : Manajemen Hipervolemia
- Memastikan tanda dan gejala
hypervolemia
- Memonitor status hemodinamik
- Meninggikan kepala tempat tidur
30-40o
- Membatasi asupan cairan dan
garam

51
 - Memonitor Intake dan Output
Cairan

2. Kamis, Diagnosa 1 : S:-

02/12/2021 ( D.0001) Bersihan Jalan O : - Keadaan umum Berat, Sensoris
09.00 Napas tidak efektif b/d Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
Hipersekresi Jalan RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,

Napas. P.Supp 10, kateter terpasang, NGT

terpasang , terpasang IVFD Nacl 0,9 %
10gtt / i via triple lumen di jugularis
kanan.. slem banyak, batuk ada .
Vital sign , TD : 165 / 95 MmHg, HR :
128 x / i, Temperatur : 38,3‘ C , RR : 18
x/ i, Spo2 98 %,
A : Bersihan Jalan Napas tidak efektif
P: Manajemen Jalan napas buatan
- Monitor posisi selang ETT.
- Ubah Posisi
- Monitor tekanan balon ETT
- Pasang OPA
Diagnosa 2 - Melakukan Suction

(D.0005) Pola Napas sebelumnya berikan

Tidak Efektif b/d Oksegenasi 100 % selama 30

hambatan upaya napas detik.

- Ubah Posisi
S:-
O : - Keadaan umum Berat, Sensoris
Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,
P.Supp 10, kateter terpasang, NGT
terpasang , terpasang IVFD Nacl 0,9 %
10gtt / i via triple lumen di jugularis
kanan., Irama napas vesikuler , usaha
napas ada .
Vital sign , TD : 165 / 95 MmHg, HR :
128 x / i, Temperatur : 38,3 ‘ C , RR : 18

52
 x/ i, Spo2 98 %,
A : Pola nafas tidak efektif
P: Pemantauan Respirasi
- Monitor Frekuensi, irama,
Diagnosa 3 kedalaman dan upaya nafas
(D.0022) Hipervolemia - Monitor adanya produksi
b/d Aliran darah ginjal sputum
turun - Monitor saturasi oksigen
- Monitor Pola Nafas
- Ubah Posisi
- Pasang OPA
S:-
O : -Keadaan umum : Berat, Sensoris
Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,
kateter terpasang, NGT terpasang ,
terpasang IVFD Nacl 0,9 % 10gtt / i via
triple lumen di subclavia kanan.
Vital sign , TD : 165 / 95 MmHg, HR :
128 x / i, Temperatur : 38, 3‘ C , RR : 18
x/ i, Spo2 96 %, Oliguria, Edema pada
kedua kaki
A: Hipervolemia
P : Manajemen Hipervolemia
- Memastikan tanda dan gejala
hypervolemia
- Memonitor status hemodinamik
- Meninggikan kepala tempat tidur
30-40o
- Membatasi asupan cairan dan
garam
- Memonitor Intake dan Output
Cairan
3. Jumat, Diagnosa 1 : S:-
03/12/2021 ( D.0001) Bersihan Jalan O : - Keadaan umum Berat, Sensoris

53
09.00 Napas tidak efektif b/d Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
Hipersekresi Jalan RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,

Napas. P.Supp 10, kateter terpasang, NGT

terpasang , terpasang IVFD Nacl 0,9 %
10gtt / i via triple lumen di jugularis
kanan.. slem banyak, batuk ada .
Vital sign , TD : 145 / 85 MmHg, HR :
137 x / i, Temperatur : 38,5 ‘ C , RR : 18
x/ i, Spo2 97 %,
A : Bersihan Jalan Napas tidak efektif
P: Manajemen Jalan napas buatan
- Monitor posisi selang ETT.
- Ubah Posisi
- Monitor tekanan balon ETT
- Pasang OPA
- Melakukan Suction
Diagnosa 2 sebelumnya berikan

(D.0005) Pola Napas Oksegenasi 100 % selama 30

Tidak Efektif b/d detik.

hambatan upaya napas - Ubah Posisi

S:-
O : - Keadaan umum Berat, Sensoris
Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,
P.Supp 10, kateter terpasang, NGT
terpasang , terpasang IVFD Nacl 0,9 %
10gtt / i via triple lumen di jugularis
kanan., Irama napas vesikuler , usaha
napas ada .
Vital sign , TD : 145 / 85 MmHg, HR :
137 x / i, Temperatur : 38,5 ‘ C , RR : 18
x/ i, Spo2 97 %,
A : Pola nafas tidak efektif
P: Pemantauan Respirasi
- Monitor Frekuensi, irama,

54
Diagnosa 3 kedalaman dan upaya nafas
- Monitor adanya produksi
(D.0022) Hipervolemia
sputum
b/d Aliran darah ginjal
- Monitor saturasi oksigen
turun
- Monitor Pola Nafas
- Ubah Posisi
- Pasang OPA
S:-
O : -Keadaan umum : Berat, Sensoris
Apatis, terpasang ventilator mode SIM V
RR 14 , TV 380, Peep 5, Fio2 30 %,
kateter terpasang, NGT terpasang ,
terpasang IVFD Nacl 0,9 % 10gtt / i via
triple lumen di subclavia kanan.
Vital sign , TD : 145 / 85 MmHg, HR :
137 x / i, Temperatur : 38, ‘ C , RR : 16 x/
i, Spo2 96 %, Oliguria, Edema pada kedua
kaki
A: Hipervolemia
P : Manajemen Hipervolemia
- Memastikan tanda dan gejala
hypervolemia
- Memonitor status hemodinamik
- Meninggikan kepala tempat tidur
30-40o
- Membatasi asupan cairan dan
garam
- Memonitor Intake dan Output
Cairan

BAB IV
PEMBAHASAN

55
 Pada aplikasi asuhan keperawatan pada pasien Ny.N dengan diagnosa Gagal
Ginjal Kronik (GGK) dengan Hemodialisa diruangan ICU Dewasa RSUP H. Adam Malik
ditemukan kesenjangan antara teori dengan aplikasi keperawatan.

4.1 Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian, data seharusnya diperoleh melalui data primer
(langsung dari klien) data sekunder yang diperoleh melalui keluarga klien. Namun dalam
melakukan pengkajian ini , data yang kami peroleh lebih banyak pada data sekunder
(keluarga). Ini di karena pasien dalam kondisi penurunan kesadaran dengan terpasang
ventilator. Pemeriksaan fisik pada Ny. N dilakukan mulai dari inspeksi, auskultasi,
palpasi, perfusi.
Disamping itu berbagai dukungan penulis dapatkan , baik pada perawat ruangan,
dokter maupun petugas kesehatan yang lainnya yang bekerja diruangan ICU Dewasa
RSUP H. Adam Malik.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan SDKI 2018, Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan
GGK dengan HD adalah sebagai berikut :
1. Hipervolemia
2. Defisit nutrisi
3. Nausea
4. Gangguan integritas kulit/jaringan
5. Gangguan pertukaran gas
6. Intoleransi aktivitas
7. Resiko penurunan curah jantung
8. Perfusi perifer tidak efektif
9. Nyeri akut

(Sumber: Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2018)

Berdasarkan perawatan pada kasus Ny.N diruangan ICU Dewasa RSUP H. Adam
Malik , diagnose keperawatan yang ditemukan adalah sebagai berikut :

56
 1. ( D.0001) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d Hipersekresi Jalan Nafas
2. ( D.0005) Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan upaya napas
3. (D.0022) Hipervolemia b/d Aliran darah ginjal turun
Dalam hal ini terdapat kedua kesenjangan antara diagnosa tinjauan teoritis dengan
tinjauan kasus, adapun diagnosa tersebut yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif dan pola
nafas tidak efektif. Adapun alasan penulis adalah karena ketiga diagnosa diatas yang
paling aktual dan paling mempengaruhi kondisi dan hemodinamik pasien. s

4.3 Perencanaan
Perencanaan disusun berdasarkan diagnosa yang diperoleh. Perencenaan yang
dilakukan meliputi intervensi mandiri dan kolaboratif yang disusun berdasarkan urutan
perencanaan . rencana tindakan dibuat berdasarkan apa yang menjadi kebutuhan pasien
saat ini, sesuai dengan masalah yang ada. Perencanaan yang dibuat memiliki tujuan dan
kriteria hasil sebagai tolak ukur pada evaluasi yang akan dilakukan atau disebut evaluasi
keperawatan.

4.4 Implementasi
disusun berdasarkan kondisi pasien saat ini. Kegiatan ini dilakukan selama 3 hari
dan secara berkesinambungan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, sehingga
setiap implementasi yang telah dilakukan mendatangkan kebaikan pada pasien.

4.5 Evaluasi
Hal yang dievaluasi adalah keberhasilan tindakan – tindakan keperawatan yang
dilakukan pada pasien dan dinilai secara subjektif maupun objektif. Evaluai ini dilakukan
setiap hari setelah implementasi untuk menetapkan rencana keperawatan hari berikutnya.
Adapun evaluasi keperawatan pada Ny. N adalah :
1. Bersihan Jalan Napas tidak efektif belum teratasi pada hari ketiga perawatan ditandai
dengan slem masih banyak, warna kuning, konsistensi kental, batuk masih ada.
Terpasang Ventilator dengan ETT no 7 , modes SIM V, RR 14, TV 380, P.supp 10.
Peep 5. Fio2 30 %, Spo2 97 %.
2. Pola Napas tidak efektif belum teratasi pada hari ketiga perawatan ditandai dengan
dispnue masih ada , sputum banyak, warna kuning, konsistensi kental, masih
terpasang ventilator.
3. Hipervolemia belum teratasi pada hari ketiga perawatan ditandai dengan masih
57
terdapatnya edema perifer dikedua ekstremitas, oliguria, dan penurunan kadar Hb/Ht.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

58
A. KESIMPULAN

1. Gagal Ginjal Kronik merupakan suatu kondisi dimana organ ginjal sudah tidak

mampu mengangkut sampah sisa metabolik tubuh berupa bahan yang biasanya

dieliminasi melalui urin dan menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan

ekskresi renal dan menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik, cairan,

elektrolit, serta asam basa (Abdul, 2015).

2. Adapun penyebab gagal ginjal yaitu gangguan pembuluh darah, gangguan

imunologis, infeksi, gangguan metabolik.

B. SARAN

Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan pada pasien dengan Penyakit

Ginjal Kronis diperlukan adanya suatu perubahan dan perbaikan diantaranya:

1. Bagi Penulis

Hasil penulisan yang dilakukan diharapkan dapat menjadi acuan dan menjadi

bahan pembanding pada penulis selanjutnya dalam melakukan studi kasus pada

pasien dengan penyakit ginjal kronis.

2. Bagi perawat ruangan

Sebaiknya ditingkatkan rasa empati, dan care nya pada pasien agar pasien

termotivasi untuk sembuh.

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Dalam pengembangan ilmu keperawatan diharapkan dapat menambah keluasan

ilmu keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

penyakit ginjal kronis dan juga memacu pada penulis selanjutnya untuk melakukan

studi kasus pasien dengan penyakit ginjal kronis dengan lebih baik lagi dan

59
menjadi bahan pembadingan dalam melakukan penulisan studi kasus pasien

dengan penyakit ginjal kronis.

60
 DAFTAR PUSTAKA

Andra, S.W., & Yessie, M.P. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: ECG

Black, J & Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis

untuk Hasil yang Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R. Jakarta:
Salemba Emban Patria

Desfrimadona, (2016). Kualitas Hidup pada Pasien Gagal ginjal Kronik dengan
Hemodialisa di RSUD Dr. M. Djamil Padang. Diploma Thesis Univesitas
Andalas

KEMENKES (2018). Cegah dan Kendalikan Penyakit Ginjal Dengan CERDIK dan
PATUH. Diakses pada tanggal 07 Desember 2018 dari www.depkes.go.id

Kinta, (2012). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan

Gagal Ginjal Kronik. Scribd. Diakses pada 30 November 2018

Kozier, Barbara (2010). Fundamentals of Canadian Nursing: Concepts, Process

and Practice, edisi2. Pearson Education Canada

Long, Barbara C. (1996). Perawatan medikal bedah:suatu pendekatan proses

keperawatan. Mosby Company

Muttaqin, Arif, Kumala, Sari. (2011). Askep Gangguan Sistem Perkemihan.

Jakarta: Salemba Medika

Nurarif & Kusuma, 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Dan NANDA NIC-NOC Jilid 2 Medaction

Nurarif & Kusuma, (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Dan NANDA NIC-NOC Jilid 2 Medaction

61
62