RSI “SULTAN HADLIRIN” Jepara

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507 Fax. (0291) 4295554
LRM 1.27

FORMULIR PENUNJUKAN KEWENANGAN

PENERIMA INFORMASI PERKEMBANGAN PASIEN
( PELEPASAN INFORMASI )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................L/P
Tanggal Lahir : ............................................................
Umur : ............................................................tahun
Tanggal Masuk Rumah Sakit : ............................................................
Dokter Penanggung Jawab : ............................................................
No Rekam Medis : ............................................................

Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada
peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,
maka saya menunjuk yang tersebut di bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang
kondisi kesehatan saya :

a. Nama :...............................................................
Alamat :...............................................................
No. telepon :...............................................................
Hubungan dengan pasien :...............................................................

b. Nama :...............................................................
Alamat :...............................................................
No. telepon :...............................................................
Hubungan dengan pasien :...............................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jepara. _______________pukul___________WIB

(_____________________)