SURAT PERNYATAAN DATA SIAGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERLINA, S.Ag
NIP / NUPTK : 197903062008012013 / 4638757658300002
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/D
Mapel yang diampu : PAI SD
Tugas Tambahan :-
JTM : 24 JTM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang telah di entri dan dikirimkan ke
Kementerian Agama Republik Indonesia melalui aplikasi Sistem Informasi dan Administrasi
Guru Agama (SIAGA) adalah benar sesuai dengan kondisi riil yang ada di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Pandeglang, 30 Mei 2020

Mengetahui, Yang Menyatakan
Pengawas PAI

Materai 6000

Hj. HAMUNAH, S.Ag.M.Pd.I HERLINA, S.Ag

NIP. 196911071992032002 NIP. 197903062008012013