WRAP UP SKENARIO 1

BLOK NEOPLASIA
BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK A-6

Ketua : Argia Anjani 1102013041

Sekretaris : Keyko Putri Prayogo 1102013146
Anggota : Ayu Mulya Lestari 1102012037
Kayla Audivisi 1102012139
Aditya Nugraha Artar 1102013008
Faishal Anwar 1102013105
Fauzan Emir Hassan 1102013109
Andrew Rozaan F. 1102013028
Auditya Widyasari 1102013047
Fawzia Devi Fitriani 1102013110

Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi
2016

1
SKENARIO 1

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS
YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar
biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa
pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada
keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari
ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak.
Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa
sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T:110/70
mmHg, N: 88x/mnt. RR:24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval
lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau
de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2
buah, ukuran 1 cm, saling mendekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks
didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak
didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium
terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan
radioterapi. Begaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang
dideritanya dari sisi agama islam?

2
KATA SULIT
1. Peau d’orange: gambaran seperti kulit jeruk yang terjadi akibat penyumbatan aliran limfe
sehingga kulit menjadi lembab dan menebal
2. Nipple discharge: substansi yang tereksresi dari papilla mammae
3. Coin lesion: densitas dapa lapangan paru, biasanya bentuk bulat dengan diameter 3 cm
dan tidak ada tanda infeksi merupakan tanda metastase
4. Simple mastectomy: operasi pengangkatan seluruh payudara
5. Retraksi: otot-otot yang tertarik ke belakang

ANALISIS MASALAH
1. Mengapa terjadi penurunan berat badan secara drastis?
2. Mengapa terdapat nipple discharge?
3. Mengapa benjolan tidak terasa sakit?
4. Apakah ada hubugannya dengan genetic pada kasus yang dialami pasien?
5. Mengapa pasien sesak terus menerus?
6. Mengapa timbbul koreng dan berbau?
7. Mengapa benjolan semakin membesar?
8. Mengapa bias terjadi efusi pleura?
9. Apa faktor risiko penyakit ini?

JAWABAN
1. Untuk metastase sel kanker membutuhkan nutrisi yang diambil dari tubuh, maka dari itu
nutrisi dalam tubuh menurun sehingga berat badan ikut menurun juga.
2. Karena sel kanker menyerang bagian dari ductus sehingga terdapat nipple discharge.
3. Karena benjolan sudah terfiksasi sehingga tidak menimbulkan nyeri, dan tidak terjadi
proses inflamasi.
4. Ada, sehingga meningkatkan risiko seseorang dapat terkena kanker.
5. Karena sel sudah bermetastasis dan ada efusi pleura pada paru.
6. Berbau karena degradasi dari biogenic amin dari protein yang membusuk.
7. Karena pertumbuhan sel yang tdk dapat terkontrol.
8. Karena sel kanker sudah bermetastasis hingga ke paru-paru dan sel kanker dianggap
sebagai benda asing oleh paru sehingga paru memberi respon dengan mengeluarkan
lendir.
9. Genetik
Usia
Pola hidup: terpapar karsinogenik, radiasi, makanan, hormonal.

3
HIPOTESIS

Ada massa terfiksir, keras, terasa nyeri, panas, ditemukan peau d’orange, kemudian dari
hasil rontgen coin lesion yang menandakan metastasis pada paru, untuk memastikan stadium
dilakukan biopsy, tatalaksana yang diberikan berupa simple mastectomy dilanjutkan dengan
kemoterapi dan radioterapi.

4
SASARAN BELAJAR

LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae

LO. 1.1. Definisi

LO. 1.2. Etiologi
LO. 1.3. Epidemiologi
LO. 1.4. Klasifikasi
LO. 1.5. Patogenesis dan Patofisiologi
LO. 1.6. Manifestasi Klinis
LO. 1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
LO. 1.8. Tatalaksana
LO. 1.9. Komplikasi
LO. 1.10. Pencegahan
LO. 1.11. Prognosis

LI. 2. Mampu Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan
Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal Keutamaan Tobat

5
SASARAN BELAJAR
LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae

LO. 1.1. Definisi Ca Mammae

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme
normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal
dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
International Classification of Diseases (ICD).

LO. 1.2. Etiologi

Penyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Meskipun demikian, pada penelitian
mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang
meliputi:

a. Jenis kelamin.
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara
berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang
ditemukan pada pria.

b. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun
lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.

c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara.

Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatif
mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita
mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di
sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.

d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik.

Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko
akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.

e. Riwayat menstruasi
Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12
tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana
seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan
sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.

6
f. Riwayat reproduksi .
Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor
resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu
memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang tidak
mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity)

g. Obesitas dan diet tinggi lemak

Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post
menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen
yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas
dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita
dengan obesitas cenderung lebih lambat.

h. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko
meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.
Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek
pengrusakan dari radiasi meningkat.

i. Penggunaan hormon dari luar tubuh.

Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti
hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama
penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan
resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen
maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun)

LO. 1.3. Epidemiologi

Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan
Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama dengan frekuensi
relative sebesar 18,6%. (Data Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut data Histopatologik ;
Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI) dan Yayasan
Kanker Indonesia (YKI))

Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di

Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000
atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki –
laki dengan frekuensi sekitar 1%.

Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana
upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan,
diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar
pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal.

7
LO. 1.4. Klasifikasi
Klasifikasi Stadium

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American Joint
Committee on Cancer (AJCC) 2002, Edisi 6, untuk Kanker Payudara

Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal Carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular Carcinoma in situ
Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor
Catatan: Paget’s disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan berdasarkan ukuran
tumor
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1 mic Mikroinvasi 0.1cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar
T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar
T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar
T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke (a) dinding dada atau (b) kulit, spt
yg tercantum berikut:
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin
nodules pada payudara yang sama
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Gatah Bening (KGB) regional (N)

Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)

N0 Tak ada metastasis KGB regional
N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan
pN1 mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm
pN1a 1-3 KGB aksila
pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak
terlihat secara klinis

8
pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel
node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB mamaria
interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara
klinis.
N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir
pada struktur lain
pN2a 4-9 KGB aksila
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika
tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB
aksila
N3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika terdapat
metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna
N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral
pN3a > 10 KGB aksila atau infraklavikula
N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila dan
mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun tidak
terlihat secara klinis
N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
pN3c KGB supraklavikula

*Terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi pada pemeriksaan imaging (tidak

termasuk lymphoscintigraphy) atau pada pemeriksaan fisis atau terlihat jelas
pada pemeriksaan patologis

Metastasis Jauh (M)***

Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai

M0 Tak ada metastasis jauh
M1 Terdapat Metastasis jauh
Pengelompokan Stadium (AJCC 2010)

Stadium 0 T1s N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T0-1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
Stadium IIIB T4 N0-2 M0
Stadium IIIC Setiap T N3 M0

9
Stadium IV Setiap T Setiap N M1
* termasuk T1mic

pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan KPD yang disertai dengan cTNM.

Klasifikasi berdasarkan American Cancer Society , dibagi menjadi :

1. Karsinoma Ductal In Situ (DCIS)

Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer,berkisar 15% dari semua
kasus baru kanker payudara di USA.In situ berarti di tempat,sehingga duktal
karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus.
Oleh karena itu para pakar meyakini DCIS merupakan lesi pra cancer umumnya lesi
tunggal,terjadi dalam satu payudara tapi pasien dengan resiko DCIS resiko juga lebih
tinggi untuk menderita kanker kontralateral.

gambar 2. Histopatologi DCIS

2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS)

Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Saat ini kebanyakan
pakar meyakini LCIS bukan lesi pramaligna. Tapi merupakan marker untuk peningkatan
resiko payudara. Yang khas pada LCIS adalah lesi multipla dan sering bilateral, sering
ditemukan insidental dari biopsi payudara. Jarang ditemukan secara klinis ataupun
mammografi (tidak ada tanda khas).

3. Karsinoma Invasif
Karsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen.
Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat
lima varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara, yaitu :
a) Karsinoma duktal invasive  sel tumor tersebar dalam reaksi stroma padat,
maksroskopisnya nodul keras, batas tidak beraturan, kalsifikasi atau chalky streak
Mikroskopis  sel tumor tersusun dalam bentuk tali, sarang sel padat, tubulus
b) Karsinoma lobular invasive  bilateral, kebanyakan pada wanita postmenopause dgn
terapi sulih hormon
Makro  padat, batas tidak tegas
Mikro  signet ring cell
c) Karsinoma tubular

10
 d) Karsinoma medullar
e) Karsinoma mucinous atau koloid

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan

sebagai berikut:
1. Non-invasif karsinoma
 Non-invasif duktal karsinoma
 Lobular karsinoma in situ

2. Invasif karsinoma
 Invasif duktal karsinoma
 Papilobular karsinoma
 Solid-tubular karsinoma
 Scirrhous karsinoma
 Special types
 Mucinous karsinoma
 Medulare karsinoma
 Invasif lobular karsinoma
 Adenoid cystic karsinoma
 karsinoma sel squamos
 karsinoma sel spindel
 Apocrin karsinoma
 Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
 Tubular karsinoma
 Sekretori karsinoma
 Lainnya

LO.1. 5. Patogenesis dan Patofisiologi

Gambar 3.Proses Pembentukan Sel Kanker

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi
sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang
tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas

11
tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel
atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran
itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola
keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13,
yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua
oleh sel somatik berikutnya.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

◊ Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin
memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan
displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat
karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

◊ Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa
ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan
akhirnya ditemukan di payudara.

◊ Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke
jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung
antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

◊ Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah.
Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion
yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai
pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion.

12
 Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran
osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

A. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya
metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi
metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.
Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V.
Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-
paru melalui sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
 Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
 Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
 Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
 Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila
lainnya.
 Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan
kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa
metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui
deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik.
 Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat
pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat
terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke
kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut.
Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi
penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula
tanpa melalui sentinel nodes.
 Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari
yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran
medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

13
  Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila
tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui
sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi
metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa
terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.
 Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang
mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika
tumor kambuh lagi pada aksila.
 Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan
tidak ditemukan adanya rasa mual.
Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca mammae
diantaranya (Brashers, 2008) :
 Lob 1
 Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi dan
sangat sensitif terhadap karsinogen
 Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara

 BRCA 1
 Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang
mengontrol proliferasi sel payudara
 Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada
kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada 54%
wanita usia 60tahun

 Mutasi p53
 Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam
repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak
 Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae

 Reseptor estrogen (ER)

 Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi sel
payudara normal
 Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis sel
payudara
 Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor
pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol
 60% tumor primer dianggap ER positif
 Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara
ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan
mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap terapi
endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif
 Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitosis dan resistensi terhadap tamoksifen
 Molekul adhesi
 Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga
dapat menginvasi

14
  Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara
lambat di dalam kanker payudara

 Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1  menurunkan konsentrasi
agen anti kanker intrasel
 Metaloproteinase matriks dan cathepsin  kanker payudara mengandung proteinase ekstra
sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan membran
sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

Diagram.1.Patofisiologi Karsinoma Mammae

15
LO.1.6. Manifestasi Klinis
a. Nyeri
 Berubah dengan daur haid
 Tidak tergantung daur haid
: penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan
pramenstruasi atau penyakit fibrokistik.
: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

b. Benjolan di payudara
 Keras : permukaan licin pada fibroadenoma atau kista.
permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau
inflamasi non-infektif.
 Kenyal : kelainan fibrokistik.
 Lunak : lipoma.

c. Perubahan kulit
 Bercawak : mengarah ke karsinoma.
 Kelihatan benjolan : kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
 Peau de orange : tanda khas kanker.
 Hiperemis : infeksi (jika terasa panas).
 Ulkus : kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola
 Retraksi : fibrosis karena kanker.
 Inversi baru : retraksi fibrosis karena kanker.
(kadang fibrosis karena pelebaran duktus).
 Eksema : unilateral  penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge
 Putih susu : kehamilan atau laktasi.
 Jernih : normal.
 Hijau : (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.
 Hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri. Sering kali
ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi
agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu
memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’
b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam
ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

16
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing
membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul
tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.
d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna
kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk
bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah
bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga “tanda peradangan”.Tipe ini sering
pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub
papilar
b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai
duktus besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak
aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe
tersembunyi.

Gambar 4. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Gambar 5.Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

17
 Gambar 6.Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Gambar 7.Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).

LO. 1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

A. Anamnesis
 Riwayat keluarga
 Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
 Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus
menstruasi
a) Inspeksi
 Menurut Muchlis (2002) baiknya dilakukan pada posisi duduk
 Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
 Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat
terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau d’orange (terjadinya
oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan,
ulser,

Gambar 8.Gambaran Peau d’Orange (Yeoh, 2003)

18
 Gambar 9.Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara
(http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar 10.Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

b) Palpasi mamae
 Dilakukan pada posisi berbaring
 Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
 Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan
profunda)
 Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari
papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar.11.Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

Gambar.12.Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB
19
  Dilakukan pada posisi duduk
 Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan
dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar.13.Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

Gambar.14.Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma ppayudara kebanyakan terdapat pada
upper outer quadrant / lateral atas

C. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang diagnosis tumor padat penting
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker
atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang akan dilakukan baik itu
tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan,
antara lain :
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap imunoglobulin
c. Tes fungsi hati  SGOT SGPT jika tinggi berarti ada metastase ke liver
d. Tes fungsi ginjal
e. Gula darah
f. Faal hemostatik
g. Protein serum
h. Alkali fosfatase jika tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke
liver, saluran empedu dan tulang
i. Elektrolit serum

20
 j. LDH
k. Asam urat
l. Serum
m. Tumor marker ca mammae  Carsinoembrionik antigen (CEA), cancer antigen (CA)
15-3, dan CA 27-29, sensitif tapi tidak spesifik

2) Sitologi
Pemeriksaannya meliputi : Aspirasi jarum halus, needle core biopsy dengan jarum
silverman, biopsi eksisi, dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya
pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.
Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan
beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi.
Penentuan derajat differensiasi histologis :
- G1 : Derajat keganasan rendah.
- G2 : Derajat keganasan sedang.
- G3 : Derajat keganasan tinggi.
Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil
negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.

3) Mammografi
 Merupakan teknik pemeriksaan soft tissue, menggunakan X-ray dosis rendah
 Tanda keganasan primer  fibrosis reaktif, cornet sign, dan mikrokalsifikasi
 Tanda keganasan sekunder  retraksi, perubahan kulit, bertambahan vaskularisasi
perubahan posisi papilla
 Dapat untuk mendeteksi tumor yang secara tidak teraba
 Cukup mahal
 Ketepatan 83% - 95%  tergantung teknisi dan radiologist. Terkadang terjadi negatif
palsu dikarenakan jaringan payudara mirip dengan jaringan kanker, tapi harus
perhatikan tanda-tanda klinisinya

gambar 15. Mammografi

Mammografi dapat direkomendasikan untuk skrening maupun untuk diagnosis
Untuk skrening  dilakukan minimal usia 40tahun , dilakukan tiap 1-2 tahun
Untuk diagnosis  apabila ditemukan abnormalitas payudara baik melalui SADARI maupun
melalui pemeriksaan oleh dokter

4) Termografi
 Suhu karsinoma mammae meningkat dari jaringan sekitarnya
 Darah vena yang keluar yang memperdarahi karsinoma mammae lebih panas dari darah
arteri
5) Xerografi  ketepatan diagnosis 95,3%

21
6) Scintimammografi
 Teknik radionuklir menggunakan TC 99m sestambi
 Sensitifitas tingkat
 Untuk menilai aktifitas dari karsinoma
 Mendeteksi lesi multiple dan keterlibatan KGB regional

Tanda-tanda resiko karsinoma mammae yag segera memerlukan eksisional bipsy / jarum
halus FNAB :
1. Keluarnya darah segar hitam dari papilla
2. Kista mengeluarkan cairan darah
3. Pada mammogram terlihat bayangan batas tidak tegas, bentuk stellata, spikula dengan
distorsi struktur arsitektur payudara dan mikrokalsifikasi

Diagram.2.Pembagian Benjolan Payudara *FCC (FibroCyst breast Condition)

22
 Diagram.3.Alur Penapatan Diagnosis (Fauci, 2009)

Diagram.4.Lanjutan Apabila yang Ditemukan pada Aspirasi Kista (Fauci, 2009)

23
 Diagram.5.Lanjutan Apabila yang Ditemukan pada Aspirasi adalah Massa Solid

diagram 6. Triple diagnosis (http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12 )

Table 1. Recommendations for Breast Cancer Screening © 2002 The Cleveland Clinic
Foundation.
Age American U.S. Preventive National Canadian Task American
(yea Cancer Services Task Cancer Force on College of
rs) Society Force Institute Preventive Radiology
Health Care
20- Clinical breast No data for
39 exam every benefit or for
3 yr performing
baseline

24
 mammogram
40- Clinical breast Mammogram Screening Recommend Mammogram
49 exam and with or without mammogram against and clinical
mammogram clinical breast and clinical screening breast exam
yearly exam every 1- breast exam yearly
2 yr decrease
breast cancer
mortality
50- Clinical breast Mammogram Screening Clinical breast Mammogram
69 exam and with or without mammogram exam and and clinical
mammogram clinical breast and clinical mammogram breast exam
yearly exam every 1- breast exam during periodic yearly
2 yr decrease health
breast cancer examination
mortality
70+ Cessation of When to Screening
screening is discontinue might or might
not age mammogram is not be helpful
related but unclear; those
due to with
comorbidity comorbidities
are less likely to
benefit

25
 Diagram.7.Skrining Genetik Kanker Payudara (Michaelson, 2003)

Diagnosisi pasti
a. Eksisional biopsi
 Untuk stadium dini
 Dilakukan pemeriksaan PA
 Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002)
 Tidak ada false positive

b. Insisional biopsi  untuk stadium ganas atau lanjut

c. FNAB
d. Needle core biposy pada Jarum Silevermann

26
 Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara dianjurkan
untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan USG yang
mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi

Diagnosis banding

27
 Tabel.2.Diagnosis Banding Kelainan-kelainan Payudara (Michaelson, 2003)

a. Fibroadenoma
o Pada usia 15—30 tahun
o Padat kenyal, mobile, bulet lonjong, berbatas tegas
o Pertumbuhan lambat,tidak nyeri
o Tidak ada perubahan kulit
o Pengobatan eksisi tumor

b. Fibrokista
o Gejala nyeri timbul menjelang haid
o Ukurannya dipengaruhi pada saat menstruasi
o Ditemukan pada usia pertengahan usia

c. Kistasarkoma filoides
o Tidak bermetastase
o Bentuk haid lonjong permukaan berbenjol
o Batas tegas, ukuran 20-30 cm
o Pengobatan simple mastektomi

d. Galactocele
o Bukan neoplasia, tapi massa berisi asi mengental yang terjadi karena adanya sumbatan
duktus laktiferus
o Biasanya terjadi pada ibu yang sedang / baru selesai masa laktasi

e. Mastitis  infeksi kelenjar payudara biasanya pada ibu menyusui

LO. 1.8. Tatalaksana

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup
yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :
a. Terapi Kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk
menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak
dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif,

28
 akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik
terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah
radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.

b. Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan
terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien
dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah
sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis

terapinya adalah:
1. Pembedahan
Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai,
semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi
primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau
radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika
adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening
aksila mengandung metastasis.
 Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di
sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M.
pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila
adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang
bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal
modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada
stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti
dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB
aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)
 Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di
sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi
sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi
radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi
sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis
atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan
radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.
2. Breast Conservating Treatment
Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi,
segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi
kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan
ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai
prognosis lebih buruk dari terapi radikal.
3. Kemoterapi

29
 Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan
pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan
pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat
adjuvant.
Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat
sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat
dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi
sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain
anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut
dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk
meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada
kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat
kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-
Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang
didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena
(IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.
Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :
 FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)
o Indikasi
Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah
metastasis.
o Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,
sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau
multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin
bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.
- Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.
- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.
- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3, atau AT <
100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.
- Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.
- Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis
kumulatif epirubisin >900 mg/m2
- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.
o Dosis
- 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.
- Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1
- Siklofosfamid 500 mg/m2
o Cara Pemberian
- 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan
dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.
- Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

30
 o Siklus dan Jumlah siklus
- Lama siklus 21 hari
- Jumlah siklus 6
o Efek Samping
- Mielosupresi
- Alopesia
- Mual dan muntah
- Mukositis
- Kardiomiopati
- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. Radioterapi
 Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau menolak operasi.
 Radioterapi adjuvan
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan
pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi,
dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi
pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.
 Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

5. Terapi hormonal
 Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah
berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena
dalam, karsinoma endometrium.
 Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau
mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
 Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan
balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal,
andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan
hasil turunya kadar estrogen.

31
Tabel.3.Terapi Hormonal untuk Pasien Kanker Payudara (Michaelson, 2003)

Tabel.4.Ajuvan Rekomendasi Kanker Payudara (Michaelson, 2003)

32
 Diagram.8.Terapi Anjuran untuk Metastasis Kanker Payudara pada Wanita Tua (Michaelson,
2003)

LO.1.9. Komplikasi
Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan
komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru,
pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak.
(Arif Mansjoer dkk., 2007)

LO. 1.10. Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,

yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap
epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak
menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara,
pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri
dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara
sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena
kanker payudara.[25]

Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan
deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining
melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker
payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat

33
 merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining
dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

 Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
 Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi
setiap tahun.
 Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai
usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit
pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker
payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas
mendeteksi secara dini menjadi 75%

Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARI

PENGERTIAN SADARI
 Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita itu
sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau deteksi
dini. (Romauli, Suryati, 2009 : 166)

TUJUAN SADARI
 Dapat mendeteksi ketidaknormalan atau perubahan yang terjadi pada payudara.
1.Ciri-ciri Tumor Payudara
 Adanya benjolan
 Keras
 Dan mastalgia (rasa sakit) pada payudara (Nugroho, 2010)

2.Ciri-ciri Kanker Payudara

 Adanya benjolan di payudara
 Adanya borok atau luka yang tidak sembuh (Romauli, Suryati, 2009 : 165)
 Keluar cairan yang tidak normal dari putting susu, cairan berupa nanah, darah, cairan
encer atau keluar air susu pada wanita yang tidak hamil dan menyusui
 Perubahan bentuk dan besarnya payudara
 Kulit putting susu dan areola menekuk ke dalam atau berkerut
 Nyeri dipayudara (Setiati, Eni, 2009:51).

3. Penyebab kanker payudara

 Pola makan yang tidak baik atau mengkonsumsi lemak terlalu banyak
 Merokok
 Minum minuman alcohol
 Tidak menyusui (ibu menyusui yang ASInya tidak disusukan)
 Faktor keturunan

4. Fungsi payudara: Suatu organ tambahan yang ada pada perempuan yang fungsinya sebagai
produksi susu setelah melahirkan

34
WAKTU MELAKUKAN SADARI
 Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi
terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak.
Pada wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan sekali.
(Saryono, 2009)
 Beberapa cara melakukan pijatan payudara
A.Ke atas kebawah (Up and Down)
B.Pijatan menuju puting (Wedge)
C.Pijatan melingkar (Circular)

gambar 15. SADARI (Indonesian Breast Self Examination, 2003)

Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker
payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya
akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.
Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta
mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat
berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita.
Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika.
Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan
dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker
percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka
kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara
lebih mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI,
pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan
merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di
dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah
kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara.
Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

35
 Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua
payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang
memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah
diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker
payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

LO. 1.11. Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
1. Stadium Kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya.
5-years survival rate
Stadium Survival rate (%)
0 99
I 98
II a 82
II b 65
III a 47
III b 44
IV 14
Tabel.5.Stadium Kanker
2. Tipe Histopatologi
CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.
3. Reseptor Hormon
Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.

Metastasis Kanker Payudara Ke Otak

Sindroma paraneoplastik merupakan perubahan fungsional dan struktural pada otak
sebagai respon terhadap keganasan dari bagian tubuh lainnya, seperti kanker payudara yang
bermetastasis ke otak bisa menyebabkan sejumlah gejala neurologis, seperti pikun, perubahan
suasana hati, kejang, kelemahan angota gerak atau seluruh tubuh, mati rasa, kesemutan,
gangguan koordinasi, pusing, penglihatan ganda dan kelainan gerakan mata.
Penemuan klinis pasien dengan metastasis otak berupa sakit kepala (24%-53%),
kelemahan yang bersifat fokal (16%-40%), perubahan kondisi mental (24%-31%), kejang (15%-
16%), and ataxia (9%-20%). Bila terjadi perdarahan akan timbul gejala dan tanda neurologis
akut. Berdasar data yang dikumpulkan sejak tahun 1973 hanya 10% pada pasien metastasis otak
yang terdeteksi dengan CT atau MRI menampakkan gejala.

Mampu Memahami dan Menjelaskan sikap dan tindakan positif pasien dengan penyakit
stadium terminal ditinjau dari pandangan islam
Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak.
Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera
bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa Ta’Ala berfirman :

36
ُ ‫ْأتُوه َُّن ِم ْن َحي‬eَ‫ِإ َذا تَطَهَّرْ نَ ف‬eَ‫رْ نَ ف‬eُ‫طه‬
‫ْث‬ ْ َ‫وه َُّن َحتَّ َى ي‬eُ‫يض َوالَ تَ ْق َرب‬
ِ ‫وا النِّ َساء فِي ْال َم ِح‬
ْ ُ‫يض قُلْ هُ َو َأ ًذى فَا ْعت َِزل‬
ِ ‫ك َع ِن ْال َم ِح‬
َ َ‫َويَ ْسَألُون‬
َ ْ َّ ‫هّللا‬ ‫هّللا‬
2:222﴿ َ‫﴾ َم َرك ُم ُ ِإ َّن َ يُ ِحبُّ التوَّابِينَ َوي ُِحبُّ ال ُمتَطه ِِّرين‬  ُ ‫َأ‬
“Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang
menyucikan diri“(QS.Al-Baqarah:222)

“Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah
kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa.
Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang” (QS. Az-Zumar:53)
Demikianlah, Allah Subhaanahu wa Ta’Ala membukakan pintu ampunan dengan seluas-
luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka
setinggi langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu ‘alayhi wa Sallam :
“Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke
langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada
kalian.“(Riwayat Ibnu Majah).
Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa Ta’Ala
menugaskan para malaikat muqarrabin untuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada
Allah Subhaanahu wa Ta’Ala agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan
memasukkan mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.
Allah Subhaanahu wa Ta’Ala berfirman,

“(Malaikat-malaikat) yang memikul ‘arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya

bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi
orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), “Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu
Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat
dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala. Ya
Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga ‘Adn yang telah Engkau janjikan
kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak mereka, dan istri-istri
mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi
Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang
Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah
Engkau anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar ” (QS.Ghafir:7-
9)

Makna Dan Hakekat Tawakal 

Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan,
mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah
seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya
kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam
mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul
Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-isti’anah (meminta pertolongan Allah) dan al-
inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam.
Karena tawakal merupakan repleksi dari al-isti’anah (meminta pertolongan hanya kepada

37
Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah,
menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.

1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.

Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61)
‫َوت ََو َّكلْ َعلَى هَّللا ِ ِإنَّهُ ه َُو ال َّس ِمي ُع ْال َعلِي ُم‬
“Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha
Mengetahui.”
Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,

2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
‫يل َأالَّ تَتَّ ِخ ُذوا ِم ْن دُونِي‬
َ ‫َاب َو َج َع ْلنَاهُ هُدًى لِبَنِي ِإس َْراِئ‬
َ ‫َو ِكيالً َوآتَ ْينَا ُمو َسى ْال ِكت‬
Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk
bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,

3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.

Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
َ‫َو َعلَى هَّللا ِ فَ ْليَت ََو َّك ِل ْال ُمْؤ ِمنُون‬
Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mu’min bertawakal.
Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang
kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
َ‫فَِإ َذا َعزَ ْمتَ فَت ََو َّكلْ َعلَى هَّللا ِ ِإ َّن هَّللا َ يُ ِحبُّ ْال ُمت ََو ِّكلِين‬
Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah.
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.

5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)

Allah berfirman (QS. 3: 173)
‫َوقَالُوا َح ْسبُنَا هَّللا ُ َونِ ْع َم ْال َو ِكي ُل‬
“Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-
baik Pelindung."
Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.

Allah berfirman (QS. 8 : 49):
ِ ‫َو َم ْن يَتَ َو َّكلْ َعلَى هَّللا ِ فَِإ َّن هَّللا َ ع‬
‫َزي ٌز َح ِكي ٌم‬
"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi
Maha Bijaksana".
Lihat juga QS.17:65.

7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)

Allah berfirman (QS. 16: 41-42):

38
 َ‫ون‬eee‫انُوا يَ ْعلَ ُم‬eee‫وْ َك‬eee‫ ُر َل‬eeeَ‫ َر ِة َأ ْكب‬eee‫اآلخ‬
ِ ‫ ُر‬eeeْ‫نَةً َوَألج‬eee‫ ُّد ْنيَا َح َس‬eee‫ ِّوَئنَّهُ ْم فِي ال‬eeeَ‫وا لَنُب‬eee‫ا ظُلِ ُم‬eee‫ ِد َم‬eeeْ‫ا َجرُوا فِي هَّللا ِ ِم ْن بَع‬eeeَ‫*والَّ ِذينَ ه‬ 
َ
ُ َّ َ
َ‫صبَرُوا َو َعلى َربِّ ِه ْم يَت ََوكلون‬ َ َ‫ال ِذين‬ َّ
Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan
memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat
adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya
kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.
Lihat juga QS.29:58-59.

8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.

Allah berfirman (QS. 65:3):
‫ ْدرًا‬eeeَ‫ ْي ٍء ق‬eee‫ ِّل َش‬eee‫ل هَّللا ُ لِ ُك‬eee ِ ‫الِ ُغ َأ ْم‬eeeَ‫بُهُ ِإ َّن هَّللا َ ب‬eee‫ َو َح ْس‬eeeُ‫بُ َو َم ْن يَتَ َو َّكلْ َعلَى هَّللا ِ فَه‬eee‫ْث الَ يَحْ ت َِس‬
َ ‫ ْد َج َع‬eeeَ‫ر ِه ق‬eee ُ ‫هُ ِم ْن َحي‬eee‫َويَرْ ُز ْق‬
Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang
bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya
Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan
ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Fujin, Chen dkk. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI
Panduan Nasional Penanganan Kanker Payudara. 2015.
Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II.Jakarta:Media Aesculapius FKUI

Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. “Deteksi Dini Kanker”. Jakarta : FKUI

Sudoyo, Waru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna
Publishing

http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011

40