No.

Dokumen
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman

PUSKESMAS Abdul Thaif Hamzah, M.Si

KOTA SELATAN Nip. 19791031 200501 1 004
1. Pengertian Prosedur yang mengatur hak pasien untuk
menolak tindakan yang hendak dilakukan
kepada dirinya dan mengakhiri
pengobatan serta perawatan atas
tanggang jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas dari
petugas tentang penyakitnya

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-

langkah hak penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur Alat dan Bahan

1. Alat tulis kantor
2. Form informed consent

Langka-langkah
1. Petugas memastikan bahwa dalam
rencana layanan klinis terdapat
tindakan yang beresiko dan
memerlukan persetujuan pasien atau
 keluarga pasien
2. Petugas memberikan penjelasan
kepada pasien atau keluarga tentang
tindakan yang dilakukan meliputi :
a. Tujuan tindakan
b. Resiko jika tidak dilakukan
tindakan tersebut
c. Resiko yang mungkin terjadi
selama dan sesudah tindakan
tersebut
d. Biaya yang mungkin timbul ( bagi
pasien non jaminan )
3. Petugas memastikan bahwa
pasien/keluarga memahami penjelasan
yang diberikan
4. Jika pasien menolak maka petugas
memberikan informasi sebagai berikut
a. Konsekuensi dari penolakan
b. Siapa yang bertanggung jawab
c. Alternatif pengobatan dan
pelayanan lain yang dapat diambil
5. Petugas memastikan pasien dan
keluarga paham
6. Petugas meminta pasien dan keluarga
pasien untuk menandatangani
persetujuan penolakan
7. Petugas bersama saksi dari pihak
puskesmas menandatangani informed
consent
8. Petugas mendokumentasikan dalam
rekam medis
6. Hal yang perlu Memberikan informasi tentang tindakan
diperhatikan yang dilakukan dan konsekuensi dari
 penolakan tindakan
7. Unit Terkait Ruang gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan persalinan, ruangan pemeriksaan
umum, ruangan pemeriksaan khusus,
ruang kesehatan gigi dan mulut
8. Dokuemen Rekam medis
terkait