CEKLIST PEMANFAATAN USG DI PUSKESMAS

Jumlah Dokter di Puskesmas:

Jumlah dokter yang sudah dilatih: 1. …………….
2. …………….
Jadwal USG di Puskesmas:

NO KEGIATAN JUMLAH

1 Jumlah Bumil Periksa

2 K1 + USG

3 K1 ditemukan kelainan

4 K1 Resti dirujuk

5 K2

6 K3

7 K4

8 K5 + USG

9 K5 ditemukan kelainan

10 K5 Resti dirujuk

11 K6

12 Bumil sehat

13 Bumil Anemia

14 Bumil PE

15 Bumil KEK

16 Bumil obesitas

17 Bumil dgn Jantung

18 Bumil dgn DM

19 Bumil Infeksi

20 Bumil dgn Kelainan placenta

21 Bumil dirujuk

22

Masalah yang ditemukan :

Rencana tindaklanjut :
 Tanggal..........................

Penyelia Yang di selia

1. 1.

2. 2.