PUSKESMAS RAAS

Jl. Raya Raas Kecamatan Raas

Email : pkm.raas@gmail.com
SUMENEP

DOKTER PENGIRIM :
NAMA : NO.KIS / NIK :
UMUR : NO. RM :
ALAMAT : POLI :

DIAGNOSA/KETERANGAN KLINIS :

HEMATOLOGI TES KEHAMILAN

DARAH LENGKAP TES KEHAMILAN
HEMOGLOBIN
LAJU ENDAP DARAH KIMIA KLINIK
GULA DARAH ACAK
MIKROBILOGI GULA DARAH PUASA *)
BTA TBC GULA DARAH 2 JAM PP
TCM KOLESTEROL **)
TRIGLISERIDA
IMUNOSEROLOGI ASAM URAT
GOLONGAN DARAH SGOT
WIDAL SGPT
IGG / IGM SALMONELLA THYPI ALBUMIN
NS 1 UREUM/BUN
HIV KREATININ
HBSAG BILIRUBIN
SYPHILIS
IGG / IGM DENGUE URINE
SARS COV-19 ANTIGEN URINE LENGKAP
CRP ALBUMIN (PROTEIN)
GLUKOSA (REDUKSI)
TES NARKOBA

PERMINTAAN YANG DIMINTA HARAP DI √

*) PUASA MINIMAL 8 JAM PENGIRIM

**) PUASA MINIMAL 10 JAM
 (……………………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Raas Kecamatan Raas
Email : pkm.raas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69485

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa : PENGAMBILAMN DARAH VENA /

KAPILER…………………………**)

Terhadap : Saya sendiri / anak / isteri / suami / ayah / ibu / ……………………….…saya*)

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
Nomor Rekam Medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang ditimbulkannya dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Petugas dan saya telah mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Mengetahui, Raas, ………………………………………20

Petugas Jaga Puskesmas Raas Yang membuat pernyataan

(………………………………….) (……………………………………….)
Saksi I Saksi II
 (………………………………….) (……………………………………….)
Hubungan dengan pasien : Hubungan dengan pasien :
*) Coret yang tidak perlu
**) Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan