Rumah Sakit BETHESDA Serukam

PERENCANAAN KLIEN PULANG

Nama: _________________ Umur: J.K: L/P Kamar: No. MR:

Tgl & jam MRS: Tgl & Jam Keluar RS:

Sejak klien MRS, perawat melakukan pengkajian tentang pengetahuan/keperluan klien dan diisi pada kolom pertama. Setiap kali
memberikan penyuluhan catat di kolom kedua dan pada saat klien pulang lakukan kembali evaluasi pengetahuan klien tentang
penyakitnya dan hasilnya diisi pada kolom ketiga.
No Topik Penyuluhan Mulai MRS Penyuluhan diberikan Saat pulang klien
klien mengerti mengerti/mampu
melakukan
Ya Belum Tgl Prf Tgl Prf Ya Belum
1. Penyakit
a. Pengertian penyakit 14 JM V
b. Penyebab penyakit V
c. Cara mencegah V
2. Pengobatan di RS
a. Nama obat
b. Manfaat obat
c. Akibat samping penting
d. Obat pulang
3. Tindakan keperawatan
a. ____________________
b. ____________________
c. ____________________
d. ____________________
4. Tindakan medis/diagnostik
a. ____________________
b. ____________________
c. ____________________
d. ____________________
5. Diet
a. Makanan
b. Minuman
6. Aktifitas di rumah
a. Makan/minum
b. Mobilisasi
c. Kebersihan diri
d. Eliminasi
7. Tindakan yang harus dilakukan
di rumah
a. ______________________
b. ______________________
8. Kebutuhan penyuluhan lainnya
a. _______________________
b. _______________________
c. ______________________
Penyuluhan diberikan kepada klien/orangtua/yang lain: ___________________________________
Perawat yang memberi penyuluhan: 1. ______________, 2 _______________, 3. ______________

Motto : “Kami diciptakan untuk melakukan pekerjaan baik” (Efesus 2:10)

RM-06A