RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.11.1.

HD
Nama :
PERMINTAAN / PERESEPAN
Tgl.Lahir : L/P
HEMODIALISIS
No RM :
Hari dan Tanggal : Jam :
Ruangan :
Diagnosis :

Riwayat HD : □ Ya □ Reguler □ Antar waktu

HD terakhir :_______________________________________________
□ Traveling Dialisis
□ Tidak

Jenis tindakan □ Cito □ Elektif □ Regular

Lama HD :
Kec. Aliran darah (QB) :
Ultrafiltrasi :
Luas Membran : □ Low Flux □ Hight flux
Antikoagulan :
Akses Vasculer : □ AV Shunt □ D. Lument
□ V. Femoralis
Instruksi Khusus :

Dokter Konsultan :

Dokter yang meminta,

(________________________________)