SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ika Sri wahyuningrum

NIM : 2001020

Asal Institusi :Universitas Muhammadiyah Klaten

Dengan ini saya memberikan pernyataan bahwa :

1. Bersedia melakukan isolasi mandiri/meminimalkan interaksi dengan banyak orang dan

saat harus berinteraksi dengan orang lain selalu mematuhi protokol kesehatan sebelum
dan selama periode praktek.
2. Bersedia melakukan rapid tes sebanyak 2x di Poli Klinik RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah.
3. Bersedia mengikuti prosedur covid-19 di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa
Tengah apabila hasil rapid tes dinyatakan reaktif ataupun non reaktif.
4. Apabila saya tidak mengikuti prosedur yang berlaku di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi yang berlaku.

Klaten , 23 Januari 2023

Yang Membuat Penyataan

( Ika Sri wahyuningrum )