SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizal Aenur Rofiq
Tempat/ Tanggal Lahir : Brebes, 02 April 1994
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Desa Kebonagung RT 001 RW 003
Kec. Jatibarang, Kab. Brebes.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya kembali diterima

sebagai pegawai BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo, saya bersedia untuk :

1. Mematuhi semua peraturan kepegawaian di lingkungan pemerintah

Kabupaten Brebes, khususnya di BLUD UPTD Puskesmas
Banjarharjo dan atau UPT Puskesmas dimana saya ditempatkan,
2. Siap ditempatkan di semua Wilayah rayon BLUD UPTD Puskesmas
Banjarharjo,
3. Tidak akan menuntut menjadi pegawai negeri sipil (PNS) dilingkungan
pemerintah kabupaten Brebes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari
tidak mematuhinya, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo. Atas
perhatiannya disampaikan terimakasih.

Kersana, 20 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Rizal Aenur Rofiq