SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua dari:
Nama Mahasiswa :
NPM :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah benar anak kami yang sedang menempuh
pendidikan di Universitas Syiah Kuala.

Kami menyetujui dan memberikan izin anak kami untuk mengikuti seluruh tahapan program
kegiatan MBKM USK UNGGUL.

Demikian surat izin yang kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................,.................................. 20.........

(...............................................................)