LAPORAN IPCN

PELAKSANAAN PROGRAM PPI RSUP PROF NGOERAH DENPASAR

Triwulan II (April-Juni) 2023

1. KEGIATAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

Berdasarkan hasil pemantauan indikator mutu PPI, pada Triwulan 2 2023
teridentifikasi total sebanyak 35 orang pasien mengalami HAIs terkait pelayanan di
Prof Ngoerah, dengan rincian sebagai berikut:

HAIs April Mei Juni

HAP 2 1 5
VAP 3 1 3
IADP Vena Central (CLABSI) 3 1 1
IADP Vena Perifer (PLABSI) 1 1 0
CAUTI 1 0 2
Phlebitis Infeksi 0 1 0
Dekubitus Infeksi 2 1 1
IDO 1 3 1
Total 13 9 13

a. Insiden Rate Infeksi Rumah Sakit (HAIs) Triwulan II 2023

TARGE
NO INDIKATOR T
APR MEI JUN TW II

1. Infeksi Daerah Operasi (IDO) 1,50% 0,12% 0,42% 0,18% 0,10%

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Terkait

2. 5‰ 2,885‰ 0,918‰ 1,192 ‰ 0,111‰
Pemasangan Kateter Intravaskuler
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Terkait
3. 4,7‰ 0,430‰ 0.000 ‰ 0,691 ‰ 0,288‰
Pemasangan Kateter Urine Menetap
Ventilator-Associated Pneumonia
4. 5,8‰ 4,545‰ 1,468 ‰ 4,800‰ 3,237‰
(VAP)Terkait Pemasangan Ventilator
5. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 1‰ 0,132‰ 0,084‰ 0,436‰ 0,093‰
6. Phlebitis Infeksi 1,5‰ 0‰ 0,082‰ 0‰ 0,030‰
7. Dekubitus Infeksi 1,5‰ 1‰ 0,087‰ 0‰ 0,024‰
Insiden Mikroorganisme Virulensi Tinggi
8. 2‰ 0,000‰ 0,000‰ 0,000‰ 0,022‰
Staphylococcus Aureus Bakterimia (SAB)

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 1
 2. HASIL MONITORING DAN EVALUASI INDICATOR MUTU PPI
a. Kebersihan Tangan
1) Kepatuhan RSUP Prof Ngoerah Bulan April-Juni 2023

Kepatuhan Kebersihan Tangan RSUP Prof IGNG Ngoerah

Bulan April-Juni 2023
91
90 90
89
88
88,32 Rerata
87,64 Kepatuhan
87 87,1 (%)
86 Target
85 85 85 Capaian
(%)
84
83
82
Apr il'2023 Mei'2023 Juni'2023

2) Kepatuhan RSUP Prof Ngoerah Berdasarkan 5 Momen TW II 2023

Tabel.2.c
Kepatuhan Kebersihan Tangan berdasarkan 5 Momen di RSUP Prof Ngoerah
TW II 2023

5 Momen Hand Hygiene Apr Mei Jun

Momen 1
74,23 75,33 76,97
(Sebelum kontak dengan pasien)
Momen 2
88,13 91,14 91,41
(Sebelum prosedur aseptik)
Momen 3
97,00 97,25 97,16
(Setelah prosedur/ risiko terpapar cairan tubuh)
Momen 4
95,41 95,34 95,71
(Setelah kontak dengan pasien)
Momen 5
83,69 83,03 85,25
(Setelah kontak dengan lingkungan dekat pasien)
Rerata Kepatuhan (%) 87,10 87,64 88,32

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 2
 3) Kepatuhan Kebersihan Tangan RSUP Prof Ngoerah Menurut Profesi
Tabel.2.c
Kepatuhan 5 Momen Kebersihan Tangan berdasarkan Profesi
di RSUP Prof Ngoerah Bulan Januari-Juni 2023

PROFESI Jan Peb Mar April Mei Jun

Dokter 87,72 89,39 86,82 81,68 85,71 85,96
Dokter PPDS 75,49 77,35 86,43 73,91 76,40 83,83
Keperawatan 90,76 92,76 94,32 93,97 92,46 91,83
Peserta dididk 82,61 77,14 88,89 88,57 81,82 68,42
Tenaga Kesehatan Lain 85,62 90,12 87,41 90,91 90,34 87,50
Target 2023 85 85 85 90 90 90

4) Kepatuhan Kebersihan Tangan Menurut Instalasi

Tabel.2.d
Kepatuhan 5 Momen Kebersihan Tangan berdasarkan Instalasi Perawatan
di RSUP Prof Ngoerah Bulan Januari-Juni 2023
Instalasi Jan Peb Mar April Mei Jun
IGD 86,57 90,48 95,00 95,24 95,83 97,73
Instalasi Kanker Terpadu 88,52 84,93 94,74 78,08 86,44 86,44
Instalasi PJT 91,84 97,10 98,18 97,06 95,35 97,78
Paviliun Amerta 84,62 100 100 91,30 100 100
Rawat Inap Bedah 89,25 87,43 90,45 88,69 87,97 87,29
Rawat Inap Ibu dan Anak 85,31 87,63 86,22 84,65 83,85 84,91
Rawat Inap Medis 86,43 89,44 89,04 87,34 89,08 89,30
Rawat Inap Vip 90,43 89,71 87,93 89,47 87,18 85,92
Rawat intensif 82,40 84,29 93,68 88,38 88,17 90,91
Rawat Jalan 82,93 91,40 85,71 84,85 83,84 80,43

5) Ketersediaan Fasilitas Kebersihan Tangan

RSUP Prof Prof IGNG Ngoerah telah menyiapkan fasilitas kebersihan tangan
berupa fasilitas hand washing dan hand rub di seluruh area pelayanan
pasien. Fasilitas hand hygiene yang telah disediakan berupa: Wastafel dan
air bersih mengalir, tissue towel, sabun cair dan sabun antiseptik serta poster
petunjuk kebersihan tangan dan tempat sampah domestik. Sedangkan
fasilitas hand rub ditempatkan di titik point of care. Namun ada beberapa hal
yang harus ditingkatkan seperti: Poster kebersihan tangan yang kusam
dibeberapa tempat sudah dilakukan penggantian.

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 3
 b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
1) Kepatuhan Penggunaan APD berdasarkan indikasi

Kewaspadaan Isolasi Kewaspadaan Standar

Kepatuhan
Bulan Audit (Airborne, Droplet, (risiko terpapar cairan tubuh/
(%)
Kontak) kontak benda terkontaminasi)

Juni 24,09 75,91 100

Capaian kepatuhan penggunaan APD berdasarkan indikasi pada bulan Juni

2023 mencapai 100%. Sebanyak 24,09 % APD digunakan dengan indikasi
kewaspadaan isolasi (isolasi kontak, droplet dan airborne) dan 75,91 % APD
digunakan dengan indikasi kewaspadaan standar yaitu risiko terpapar cairan
tubuh/ kontak dengan benda terkontaminasi.
Kewaspadaan Standar
Kewaspadaan Isolasi Kepathan
(risiko terpapar cairan
Bulan Audit (Airborne, Droplet, berdasarkan
tubuh/ kontak benda
Kontak) Indikasi (%)
terkontaminasi)
Januari 20,19 79,81 100%
Februari 17,54 82,46 100%
Maret 7,87 92,13 100%
April 15,02 84,98 100%
Mei 19,48 80,52 100%
Juni 20,31 79,69 100%

2) Ketersediaan Fasilitas APD

Ketersediaan fasilitas alat pelindung diri di setiap area perawatan pasien
berupa, penutup kepala, masker bedah, K-N95 atau N-95 face shiled, sarung
tangan bersih dan steril, gaun, apron, sepatu kerja serta coverall. Jumlah
ketersediaan mencukupi kebutuhan.

c. Pembuangan Sampah Medis dan Tajam

1) Kepatuhan Pembuangan Sampah Medis
Hasil monitoring pengelolaan sampah medis dan benda tajam pada bulan
Juni 2023 secara umum sudah sesuai dengan kebijakan yang berlaku di
RSUP Prof Ngoerah namun masih ada beberapa temuan yang perlu
ditingkatkan kepatuhannya.
Masalah:

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 4
  Hasil Identifikasi sarana tempat sampah terdapat 1232 buah. 187
tempat sampah yang rusak pada bagian injakannya, selebihnya
berfungsi baik.
 Ketersediaan sharp box cukup dan kantong sampah cukup.
 Pada bulan Juni K3KL melakukan pemilahan sampah medis yang
tidak terkontaminasi dengan nama ”sampah 3R” perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi.

d. Pembersihan dan Desinfeksi Permukaan Lingkungan dan Alat Pasien

Hasil monitoring dan audit kepatuhan dalam pembersihan permukaan lingkungan
ruang perawatan dan alat pasien secara umum sudah sesuai dengan kebijakan
yang berlaku di RSUP Prof Ngoerah. namun masih ada beberapa temuan yang
perlu ditingkatkan, seperti berikut:
1) Perlu penambahan kain pembersih (lap pembersih) (microfiber) dan atau lap
disposable di beberapa area.
2) Petugas outsourching baru sudah mendapat orientasi namun masih perlu
pemantauan terkait kepatuhan tehnik dan prosedur pembersihan permukaan.
Masalah:

 Jumlah kain/lap pembersih (microfiber) dan atau lap disposable di

beberapa area kurang optimal.
 Petugas outsourching masih ada yang belum paham terkait prosedur
pembersihan pada kasus “kontak precaution”
e. Penempatan Pasien Khususnya Dengan Penyakit Menular
Penempatan pasien pada Bulan Maret mengacu pada SK Penetapan Alokasi
Tempat Tidur dan Panduan Penempatan Pasien.
1) Kasus Penularan Melalui Kontak (Contact precaution)
 Penempatan pasien dengan kasus MDROs (Multidrug resistant
Antibiotic Organisms) sudah mengikuti kaidah pengelolaan dan
penempatan pasien sesuai dengan Panduan penempatan pasien
dengan pathogen menular, yaitu di ruangan single room atau dengan
prinsip kohorting.
 Menyiapkan peralatan khusus, penyendiaan APD dan optimalisasi
kebersihantangan serta dekontaminasi permukaan lingkungan sudah
dilaksanakan.

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 5
 2) Kasus Penularan Melalui Udara (Airborne disease)
 COVID-19
Pada bulan Juni hanya teridentifikasi 9 kasus, penempatan pasien
dengan kasus penularan melalui udara khususnya COVID-19 telah
dilakukan identifikasi melalui pemeriksaan PCR dan ditempatkan di
ruangan isolasi khusus COVID bagi pasien yang suspek dan
teridentifikasi menderita COVID-19 baik di UGD ataupun di Ruang
Isolasi Nusa Indah.
 TB Paru
Bulan Maret teridentifikasi 19 kasus, pasien rawat inap ditempatkan di
ruang Nusa Indah dengan tekanan negative serta persiapan di Ruang
Mahottama lantai 3 jika kembali ada lonjakan kasus.

f. Upaya Kesehatan Karyawan

1) Tim K3KL sudah melaksanakan program pemeriksaan kesehatan berkala
secara bertahap dan direalisasikan pada bulan Juni 2023, dengan jumlah
peserta sebanyak 419 orang.
2) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik bekas pakai dan pajanan
bahan infeksius sudah dilaksanakan. Pada bulan Juni 2023 terjadi 4 insiden.
2 kasus pajanan memerlukan therapy Profilaksis pasca pajanan (PPP) TLD
dengan dosis 1x1 selama 28 hari.

Therapy/
Jumlah Jenis Pajanan Nakes Area Kejadian Pemeriksaan
Profilaksis
Petugas
Tertusuk Tertusuk Dokter Rawat HBSAG , Anti Diberikan Tidak
Terpajan Perawat CS OK
Jarum benda tajam Residen Inap HCV, Anti HIV therapy Perlu
4 2 2 1 2 1 2 2 4 2 2

g. Etika batuk
Etika batuk dan penggunaan masker di dalam area pelayanan pasien pasca
dicabut status pandemi COVID menjadi Endemi di RSUP Prof Ngoerah pada
bulan Juni masih berjalan baik. Penggunaan masker di area non pelayanan
pasien seperti perkantoran atau outdoor dipertimbangkan diberikan kelonggaran
sesuai faktor risiko. Poster etika batuk sudah terpasang di area pelayanan,
peremajaan poster yang sudah pudar telah dilakukan secara bertahap.

h. Lumbal Pungksi

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 6
 Hasil supervisi IPCN pelaksanan prosedur lumbal pungksi pada prosedur
pengambilan sampel cairan otak dan anaestesi spinal sudah dilaksanakan
sesuai standar.

3. MONITORING PELAKSANAAN PPI PADA UNIT KHUSUS

a. Unit Sterilisasi Sentral
Hasil monitoring pelaksanaan prinsip PPI dalam pengelolaan dan sterilisasi alat
di Instalasi Sterilisasi Sentral secara umum mencapai > 85%. Baik alur (petugas,
alat bersih dan alat kotor), prosedur dekontaminasi, pengemasan dan sterilisasi
serta penyimpanan telah dilakukan sesuai standar PPI.
Masalah:
1) 3 dari 4 mesin washer desinfektor merk Getting mengalami masalah dan
tidak berfungsi sementara (mesin no 1, 2 dan 3).
2) Pencucian alat sebagian dilakukan secara manual, namun mesin water gun
dan instalasi air bersih bocor.
3) Mesin sterilisasi suhu panas Getting baru (No.2) sudah diinstal tapi belum
serah terima. Mesin sterilisasi merk Getting (No 1) yang baru digunakan
sebulan sudah mengalami error (kerusakan).
4) Mesin sterilisasi Plasma seluruhnya (3 alat) berfungsi dengan baik.
5) Mesin Autoclave Merk Hansin 1 dan 2 masih bisa berfungsi.

b. Unit Laundry
Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI dalam
pengelolaan linen di Instalasi Laundry dan Binatu mencapai >85%. Baik alur
(petugas, linen bersih dan linen kotor), prosedur pencucian, pengeringan dan
penyetrikaan serta penyimpanan telah dilakukan sesuai standar PPI.
Masalah:
1) Mesin cuci merk “Aqua star” dan mesin pengering “Aquastar” rusak selama
bulan Mei sd Juni. Saat ini sudah berfungsi kembali.

c. Unit Gizi
Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI dalam
pengelolaan bahan makanan di Instalasi Gizi mencapai >85%. Baik alur
(petugas, bahan makanan dan makanan jadi), prosedur penerimaan,

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 7
 penyimpanan bahan makanan basah dan kering, persiapan dan pengolahan
bahan makanan sampai penyajian dan distribusi sudah sesuai dengan standar
PPI.
Masalah: tidak ada

d. Unit Forensik
Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI dalam
pemulasaran jenazah di Instalasi Forensik secara umum mencapai >90 %. Baik
alur, prosedur penanganan jenazah infeksius, dekontaminasi permukaan
lingkungan, penyimpanan jenazah infeksius dan APD saat prosedur autopsi telah
dilakukan sesuai standar PPI.
Masalah: Tidak ada.

e. Unit Kamar Operasi

Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI di Instalasi
Kamar Operasi secara umum belum mencapai 100%
Masalah:
1) Pintu masuk petugas ke IBS sering terbuka. Kesadaran petugas menutup
pintu kurang.
2) Fasilitas. Beberapa pintu OK rusak door closer dan renggang.
3) Aktivitas kebersihan tangan 5 momen masih rendah.
4) Petugas membawa bawang pribadi (tas dan laptop) masuk ke dalam OK
alasan keamanan (loker tidak ada)
5) Tata Udara tidak ada masalah. Suhu dan kelembaban tercapai
6) Prosedur pembersihan permukaan lingkungan kurang optimal.

f. Unit Endoscopy
Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI di Unit
Endoscopy secara umum mencapai 100 %.
Masalah:
1) Pencucian alat masih menggunakan air tanah (bukan RO)

g. Unit Haemodialisa
Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI di Instalasi
Haemodialisa secara umum mencapai 100%.
Masalah: tidak ada.

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 8
 h. Unit Radiologi
Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI di Instalasi
Radiologi secara umum mencapai >90 %.
Masalah:
1) Pembersihan permukaan lingkungan dan alat belum dilakukan setiap pasien.
2) Status infeksi pasien (airborne/ kontak/droplet) tidak diketahui petugas
radiologi karena tidak ada penanda.

i. Unit Laboratorium Terpadu

Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI di Instalasi
Laboratorium Terpadu secara umum mencapai 90 %.
Masalah: Tidak ada masalah

j. Unit Rehabilitasi Medis

Hasil monitoring IPCN terhadap kepatuhan pelaksanaan prinsip PPI di
Rehabilitasi Medis secara umum baik.
Masalah: Kekurangan fasilitas kursi pasien (pasien duduk dilantai)

k. Instalasi Rawat Inap

Ruang Kamboja : Kerusakan fasilitas dinding, plafon berjamur sudah diperbaiki.
kursi pasien rusak menunggu realisasi.

l. Instalasi Rawat Jalan

Masalah: Tidak ada masalah

4. PELATIHAN/ DIKLAT PPI

Kegiatan diklat pada bulan Juni 2023 terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
adalah:
a. Staff/ pegawai 30 Orang
b. Peserta didik 69 orang

5. PENILAIAN RISIKO INFEKSI (ICRA) PROGRAM dan ICRA PADA KEGIATAN

RENOVASI DAN REKONSTRUKSI GEDUNG

a. Kegiatan ICRA Program PPI

Evaluasi Risk register PPI semester 1 dilaksanakan akhir bulan Juni- Juli 2023.

b. Kegiatan ICRA Gedung

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 9
 Pada bulan Juni 2023 kegiatan pembangunan baru yang sedang berlangsung:
1) Gedung Estetik Senter tahap pembangunan dan finishing dari segi kontrak
sudah selesai pert tanggal 17 Maret 2023. Namun masih ada rencana
perubahan layout terkait kerjasama dengan pihak Korea.
2) Gedung Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) kewaspadaan IV pembangunan
struktur gedung, Pelaksana PT Virama Karya dan Pengawas PT Hutama
Karya.
3) Gedung Poliklinik Kewaspadaan IV pelaksana PT Wijaya Kusuma

6. HASIL BAKU MUTU TERKAIT PPI

a. Hasil pemeriksaan udara

Tgl
Bahan Sampel Komentar Hasil
Pemeriksaan
7 Juni 23 Ruang IAT I MS 80
12 Juni 23 Ruang MOT T MS 40
14 Juni 23 HCU IGD MS 170
14 Juni 23 NICU Level II T MS 218
15 Juni 23 MOT P J T MS 10

b. Hasil pemeriksaan Air

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 10
 Tgl Bahan Sampel Komentar Hasil
Pemeriksaan Air Kran Angsoka 1 TMS Coliform = 240 Coli tinja= 27 Chlor (-)
Air Kran Angsoka 2 TMS Coliform = 240 Coli tinja= 27 Chlor (-)
Air Kran Angsoka 3 TMS Coliform = 240 Coli tinja= 27 Chlor (-)
Air Kran Pudak MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Ground Tank Cempaka MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
7 Juni 23 Ground Tank Induk MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Roof Tank Cempaka MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
ABT Gizi MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
ABD IPPM MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Air Sumur Gizi MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Air Kran IAT I MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
12 Juni 23 Air Kran MOT PJT TMS Coliform = 108 Coli tinja= 96 Chlor (-)
Ruang CSSD MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Laboratorium 24 Jam MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
14 Juni Ruang Farmasi TMS Coliform = 240 Coli tinja= 240 Chlor (-)
Ruang NICU TMS Coliform = 240 Coli tinja= 96 Chlor (-)
Ruang HCU IGD MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Ground Tank Mahottama MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Rooftank PJT TMS Coliform = 15 Coli tinja= 15 Chlor (-)
Ground Tank Wing MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
15 Juni 23 Ruang Wijaya Kusuma MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
Ground Tank PJT TMS Coliform = 38 Coli tinja= 15 Chlor (-)
Reservoir IGD MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
air di MOT PJT MS Coliform =0 Coli tinja=0 Chlor (-)
bod 192.50
21 Juni 23 IPAL IRD TMS cod 131.73
coliform > 5000
bod 38.50
22 Juni 23 IPAL Mahotama MS cod 52.02
coliform 1600

c. Hasil pemeriksaan Usap Alat

Tidak ada pemeriksaan usap alat

7. RAPAT DAN KOORDINASI

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 11
 a. Rapat Internal (Sub dan Komite PPI dan PRA)
1) Rapat IPCN (5/6/2023)
2) Rapat Sub Komite PPI (28/6/2023)

b. Rapat Koordinasi Sub Komite PPI dengan Unit Lain (Eksternal)

1) Koordinasi dengan CSSD dan K3RS terkait staff CSSSD (sdmin) yg ridak
masuk daftar MCU sudah di TL K3RS (8/6/2023)
2) Rapat MOT: Rencana general cleaning hari ini lanjut Swab udara utk
persiapan Operasi perdana (12/6/2023)
3) Rapat Presentasi Produk Pendant utk di gedung KIA (14/6/2023)
4) Rapat Sistem Pengendalian Interna Berbasis Managemen risiko (14/6/2023)
5) Rapat Tim via Zoom kasus Angsoka 1 (Adi) 30/6/2023)

c. Ronde PPI bersama tim Mutu dan Pasien safety

1) Radioterapy (9 Juni 2023)
2) Gandasturi (16 Juni 2023)
3) Mahottama (23 Juni 2023)

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 12
 8. RENCANA TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

No Masalah/ Temuan Standar Tindak Lanjut Keterangan

1 Kepatuhan melakukan 5 momen kebersihan tangan Standar kepatuhan 1) Diseminasi hasil Kepatuhan
bulan Juni baru mencapai 88,32%. ≥90% kebersihan tangan ke unit terkait
M1: 76,97% dan M5: 85,25% 2) Re-edukasi dan sosialisasi
M2: 91,41% M2: 97,16% M3: 95,71% kepada staf dan peserta didik
1) Ketersediaan hand rub belum diseluruh titik poin terkait 5 momen
of care. 3) Membuat kajian terkait
2) Ketersediaan tissue towel ada namun jumlah kebutuhan fasilitas kebersihan
kurang disbanding staf dan peserta didik. tangan
3) Peserta didik /praktek silih berganti telah
tersosialisasi 5 momen kebersihan tangan
namun belum menjadi kebiasaan.

2 Insiden HAIs HAP Pasien tidak 1) Sudah berkoordinasi dengan

1) Bulan Juni terdapat 5 kasus HAP (0,436‰) mengalami pasien safety terkait pelaporan.
2) Pelaksanaan bundle pencegahan HAP pneumonia akibat 2) Koordinasi dengan IRNA dan
mobilisasi pasien tirah baring kurang optimal. tirah baring unit terkait dalam opttimalisasi
3) Penggelolaan kateter suction belum optimal mobilisasi dan chest fisioterapy
(penempatan dan penggantian) pasien

3 Insiden HAIs VAP Pasien tidak 1) Sudah berkoordinasi dengan

1) Bulan Juni terdapat 3 insiden VAP (4,800‰) mengalami pasien safety terkait pelaporan.
tren meningkat dari bulan sebelumnya. pneumonia akibat 2) Resosialiasi terkait penggantian
2) Pelaksanaan bundle pencegahan VAP penggunaan ETT
mobilisasi pasien tirah baring kurang optimal. ventilasi alami. 3) Berkoordinasi dengan Farmasi
3) Penggantian ETT melebihi 2 minggu. terkait ketersediaan alat ETT di
Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 13
 4) Jenis ETT di ruang pediatric masih ada yang PICU
menggunakan non cuff. 4) Rencana membuat kajian analisa
dampak VAP di area anak.

4 Insiden HAIs CAUTI Pasien tidak 1) Sudah berkoordinasi dengan

1) Bulan Juni terdapat 2 insiden CAUTI 0,691‰ mengalami ISK pasien safety terkait pelaporan.
2) Personal hygiene (genital hygiene) masih ada akibat 2) Usulan rekomendasi terkait
yang belum dilaksanakan. penggunakan penambahan fasilitas terkait
kateter urine personal hygiene.
menetap.

5 Insiden HAIs IDO Pasien pasca 1) Sudah berkoordinasi dengan

Bulan Juni terdapat 1 insiden (0,18%)
1) Petugas kurang dalam mempertahankan kondisi mengalami IDO
steril luka, woundress, serta prosedur aseptic
saat perawatan luka kurang optimal,
penggunaan sarung tangan non steril dengan
tehnik touching technik, khususnya perawatan
pertama paca operasi.
2) Masih ada set rawat luka yag digunakan
sharing, peserta didik membawa set rawat luka
dan alat alat sendiri.
3) Pasien IDO terjadi pada minggu awal pasca
operasi
4) SPO rawat luka belum update.
operasi tidak pasien safety terkait pelaporan.
2) Diseminasi hasil surveilans dan
diskusi tindak lanjut bersama
KSM bedah secara bertahap.
3) Optimalisasi bundle pencegahan
IDO pre, durante dan pasca
operasi
4) Usulan rekomendasi terkait
fasilitas dan edukasi terkait PPI
prosedur aseptik/ rawat luka
5) Evaluasi SPO terkait rawat luka.

6 Insiden HAIs Infeksi Aliran darah Pasien tidak 1) Sudah berkoordinasi dengan
1) Bulan Juni terjadi insiden CLABSI 1 kasus mengalami IAD pasien safety terkait pelaporan.
(1,192‰) akibat 2) Monitoring bundle pencegahan
penggunakan CLABSI

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 14
 kateter intravena 3) Reedukasi hand hygiene dan
prosedur aseptik

7 Unit CSSD:
1) 3 dari 4 mesin washer desinfektor merk Getting Peralatan dan Sudah berkoordinasi dengan bagian 1) Alat
mengalami masalah dan tidak berfungsi mesin di CSSD Sarana untuk pemeliharaan. washer
sementara (mesin no 1, 2 dan 3). terpelihara dan desinfekto
2) Pencucian alat sebagian dilakukan secara berfungsi baik. r rencana
manual, namun mesin water gun dan instalasi diperbaiki
air bersih bocor. oleh pihak
3) Mesin sterilisasi suhu panas Getting baru (No.2) ketiga
sudah diinstal tapi belum serah terima. Mesin sedang
sterilisasi merk Getting (No 1) yang baru pengajuan
digunakan sebulan sudah mengalami error anggaran.
(kerusakan).
4) Mesin Autoclave Merk Hansin 1 dan 2 masih
bisa berfungsi (tidak optimal)

8 Kamar Operasi Sistem tata udara Berkoordinasi dengan bagian Tata udara
1) Terjadi error pada system tata udara pertama di kamar operasi sarana gedung terkait perbaikan dalam waktu 2
kali sejak penggantian AHU. bertekanan positif tata udara dan pintu dan door jam sudah
2) Kepatuhan mempertahankan tekanan dan dengan koloni closer. kembali
kualitas udara di kamar operasi tidak optimal. udara 10-35 normal.
(pintu masuk IBS , pintu OK durante operasi cfu/m3.
sering kali terbuka karena door closer rusak,
jumlah personil dalam OK melebihi standar)
3) Staf dan peserta didik membawa tas/laptop/
benda pribadi ke dalam OK alas an keamanan.

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 15
9 Monitoring Ruang Perawatan Pasien Fasilitas di area Berkoordinasi dengan unit terkait
1) Kursi pasien dan staf ditemukan robek, dan sulit pelayan dalam untuk tindak lanjut perbaikan.
dibersihkan dibeberapa area rawat inap dan keadaan bersih
poliklinik dan tidak
2) Fasilitas kain pembersih kurang optimal berpotensi
jumlahnya sehingga frekwensi pembersihan menyimpan kuman.
kurang optimal
3) Lemari penyimpanan alat bersih dan steril
pembersihan kurang optimal (berdebu)

Denpasar, 15 Juli 2023

Mengetahui
Ketua Sub Komite PPI RSUP Sanglah

Dr. dr. Ni Made Adi Tarini, Sp.MK(K)

NIP. 197605142003122002

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 16
Lampiran:
JADWAL KEGIATAN
SURVEILANS DAN SUPERVISI IPCN RSUP PROF DR NGOERAH
TAHUN 2023
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO KEGIATAN MONITORING
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 Surveilans data IRS

2 Audit kepatuhan kebersihan tangan
3 Audit kepatuhan penggunaan APD
4 Audit kelengkapan prafasilitas/ fasilitas PPI
5 Pengendalian Kesehatan lingkungan RS
6 Prosedur Pembersihan, Desinfeksi dan
Sterilisasi Peralatan Medis
7 Pelayanan Linen RS
8 Pengelolaan Makanan RS
9 Pengelolaan Makanan di kantin dan Cafetaria
10 Pemulasaran Jenasah
11 Pengelolaan peralatan single use yg direuse
(BMHP)
12 PPI di Laboratorium
13 Pengelolaan sampah infeksius cairan tubuh, darah
& produk darah
14 Pengelolaan limbah benda tajam
15 Pencatatan pelaporan tertusuk jarum
16 PPI di Ruang isolasi
17 Monitoring Kesehatan karyawan
18 Pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan
19 Pelaksanaan PPI di ruang intensif
20 Pelaksanaan PPI di kamar operasi
21 Monitoring di RuangTunggu
22 Surveilans pemberian antimikroba rasional

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 17
Lampiran:
DOKUMENTASI KEGIATAN IPCN BULAN JUNI 2023

Rapat MOT Rapat Alat Gedung KIA Rapat Managemen risiko

Audit Pengelolaan Limbah Tajam Audit Pengelolaan alat kotor Audit transportasi alat steril

Audit kepatuhan bundle CAUTI Rapat HAIs dengan pasien safety Edukasi onsite CS Outsourching

Laporan IPCN Bulan Juni 2023 (Sub Komite PPI RSUP Prof Ngoerah) Page 18