BIOMARKER KEGAWATDARURATAN

JANTUNG

dr. Cynthia, Sp.PK

FK UNIKA 2021
 Latar belakang
• Cardiovascular disease (CVD) merupakan penyebab kematian
nomor satu di dunia, 17,5 juta orang meninggal karena CVD
pada tahun 2005 (30% dari seluruh kematian di dunia). 43,4%
CVD merupakan Coronary Arterial Disease (CAD).
• Pada tahun 2015 hampir 20 juta orang akan meninggal karena
CVD.
 Coronary Artery Disease (CAD)
Development and Biomarkers
Atherosclerosis: a chronic
inflammatory response in Ischemia (Angina) : a
the walls of arteries, shortage of oxygen due
caused by the formation of Coronary to inadequate flow of
multiple plaques within the Artery blood to heart muscles
arteries disease
Ischemia

Atherosclerosis Necrosis Myocardial

Infarction (MI)

Endothelial dysfunction cTn

Cardiac
Riskfactors
insufficiency

Terminal cardiac Heart Failure

• Unhealthy diet
• Physical inactivity insufficiency
BNP
• Tobacco use
Atherosclerotic development

Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated

Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Growth mainly by lipid Smooth muscle Thrombosis,
accumulation and collagen hematoma
Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada
memerlukan diagnosis yang cepat dan akurat
Tujuan diagnosis yang cepat dan akurat adalah
untuk segera memberikan terapi semua pasien IMA
dengan intervensi yang tepat.
 Diagnosis IMA
Diagnosis IMA didasarkan atas
didapatkannya dua atau lebih dari 3 kriteria
yaitu :
• Adanya nyeri dada
• Perubahan elektrokardiografi (EKG)
• Peningkatan petanda biokimia.
 TES LABORATORIUM PETANDA JANTUNG

• Creatinin Kinase (CK)

• Creatinin Kinase Myocard Band (CKMB)
• Lactat Dehydrogenase (LDH)
• Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT)
• Cardiac Troponin T (cTnT)
• Cardiac Troponin I (cTnI)
• Myoglobin
• High Sensitivity C Reaktif Protein (hsCRP)
• Brain Natriuretic Peptide (BNP)
 Enzim Creatine kinase
jantung
LDH

SGOT/AST

SGPT/ALT

Aldolase
 Creatine Kinase
Mengkatalisis jalur kreatin – kreatinin dalam
sel otot dan otak
Konsentrasi CK di otot tinggi karena berperan
dalam metabolisme pembentukan energi
Pada AMI : CK dilepaskan dalam serum 4 - 8
jam setelah kejadian dan normal kembali
setelah 3 hari
Nilai Rujukan :
Pria < 130 U/L
Wanita < 110 U/L
 Creatine Kinase
subunit

isoenzym

sumber jaringan utama

otak otot rangka

otot polos otot jantung

 sel otot jantung konsentrasi CK-MB tertinggi (+20%)

dan sisanya terutama CK-MM.
 pada otot rangka juga terdapat CK-MB, kurang dari 1%
 Creatine Kinase
CK-MB
 Sebagai evaluasi sindroma koroner akut
 Kurang spesifik :
- orang sehat dapat terdeteksi
- meningkat pada kerusakan otot skelet
 CK-MB isoform :
- CK-MB1 di dalam plasma
- CK-MB2 di dalam jaringan miokard
 CK-MB meningkat 4-8 jam setelah infark, mencapai
puncak 12-24 jam dan menurun setelah hari ke-3
 Nilai rujukan : < 16 U/L
 LDH
(Lactic Dehydrogenase)
 Fungsi mengkatalisis perubahan reversibel oksidasi
laktat menjadi piruvat
 LDH mengandung kombinasi tetramer dari sub unit
M dan H
 Pada kerusakan jaringan miokard LDH1 > LDH2
 Kadarnya meningkat 8-12 jam setelah terjadi infark,
mencapai puncak 24-48 jam kemudian menurun
pada hari ke 7-12
 BM : 134 kDa, lebih besar dari mioglobin, Ck dan
troponin
 LDH
(Lactic Dehydrogenase)

• Sebagai petanda lambat AMI karena ukuran besar

dan clearance lambat
• Nilai rujukan
- LDH total : 50 – 150 U/L
- LDH 1 : 15 – 40 % dari total LDH
 LDH
(Lactic Dehydrogenase)
Pra Analitik

Tidak ada persiapan khusus

Serum plasma heparin atau EDTA
Stabil selama 2 hari pada suhu 4oC

Prinsip tes
LDH
Piruvat + NADH + H+ L-laktat + NAD
 SGOT
(Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase)
 Nama lain AST (Aspartat Amino Transferase)
 Berfungsi mengkatalisis konversi bagian nitrogen
asam amino menjadi energi dalam siklus Krebs.
 Terdapat hampir di semua jaringan tubuh :
jantung, skelet, hati, ginjal, pankreas dan eritrosit
 2 jenis enzim transaminase :
- SGOT sitoplasma
- SGOT mitokondria
 SGOT
(Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase)
AMI : SGOT meningkat 6-8 jam sesudahnya,
mencapai puncak 24-48 jam dan kembali
normal pada 72-96 jam
Kerusakan sel, enzim di sitoplasma keluar
dahulu ke dalam plasma (60% SGOT),
kerusakan lebih berat, enzim dalam
mitokondria sel baru akan keluar (40% SGOT)
Nilai rujukan :
Pria : 0 – 50 IU/L
Wanita : 0 – 35 IU/L
 SGPT
(Serum Glutamic Pyruvic Transaminase)
 Nama lain ALT (Alanine Amino Transferase)
 Mengkatalisis kelompok amino dalam siklus Krebs
untuk menghasilkan energi di jaringan
 Terdapat pada sitoplasma sel hati dan sedikit di sel
ginjal, sel jantung dan otot skelet
 Meninggi di dalam serum pada kerusakan sel hati,
hingga merupakan indikator kerusakan sel hati
 SGPT
(Serum Glutamic Pyruvic Transaminase)
 Pada AMI kadar biasanya normal kecuali ada
kerusakan hati (contoh pada gagal jantung
kongestif)
 Nilai rujukan :
Pria = 0 – 50 U/L
Wanita = 0 – 35 U/L
 Aldolase

• Enzim glikolitik dalam metabolisme glukosa

• Menguraikan fruktosa 1,6-difosfat menjadi 2
molekul triosa fosfat
• Terdistribusi di semua jaringan
• Tidak spesifik untuk pemeriksaan jantung
 Mioglobin

• Protein heme berjumlah 2 % dari seluruh total

protein dalam otot
• Terdapat pada sitoplasma otot skelet dan otot
jantung yang berguna oksigenasi otot
• BM kecil (17kDa) cepat dilepas ke sirkulasi pada
kerusakan otot (2-3 jam sesudahnya)
 Mioglobin
• Pada AMI, mioglobin lebih cepat dilepas
dibanding CK-MB dan troponin
• Terdeteksi 2 jam setelah nekrosis otot jantung
dan menghilang dalam waktu < 24 jam Cepat
diekskresi lewat ginjal
• Normal : Laki-laki : 16-76 ng/ml
Wanita : 7-64 ng/ml
cut off point 70 ng/ml
 TROPONIN

Troponin adalah protein spesifik yang ditemukan

dalam otot jantung dan otot rangka.
Bersama dengan tropomiosin, troponin mengatur
kontraksi otot.

Kontraksi otot terjadi karena pergerakan molekul miosin

di sepanjang filamen aktin intrasel
Kontraksi otot jantung
Fungsi TROPONIN

TnT Mengikatkan troponin komplek ke

untaian tropomiosin.

TnI Menghambat aktivitas

aktomiosin ATPase & mengikat aktin
Mengikat dan mendeteksi ion kalsium
yang mengatur kontraksi
TnC
 Karakteristik troponin

Sadip P., Abhisek D., Pritam N. 2012. Cardiac biomarker. Novel Strategies in
Ischemic Heart Disease. Umashankar L . editor. Croatia: In Tech.
 Kinetika Pelepasan Troponin

Ketika terjadi iskemia miokard, maka membran sel

menjadi permeabel sehingga komponen intraseluler
seperti troponin jantung merembes ke dalam
interstitium dan ruang intravaskuler.

Kadar Troponin I mulai meningkat 3 jam setelah

terjadi jejas dan tetap meningkat selama 5 - 7 hari.
Kadar kedua troponin mencapai puncak 12 - 24 jam
setelah jejas.

American Clinical Laboratory, 2001: 31-35

 TROPONIN T vs TROPONIN I
Troponin T Troponin I
T berasal dari Tropomiosin I berasal dari Inhibisi
kompleks kompleks aktin-miosin

Tempat pelepasan Sebagian besar protein Protein struktural

struktural
Terdeteksi pertama kali 3 – 12 jam 3 – 12 jam
Kadar puncak 12 – 48 jam 24 jam
Menghilang 14 hari 10 hari
Sensitivitas 85% 90%
Spesifisitas (8 jam setelah 80% 95%
nyeri dada)
Sensitivitas dan spesifisitas Rendah (10-15%) Tidak Sama dengan Troponin T
dalam 3-6 jam setelah nyeri bisa untuk rule out ACS dlm
dada 3-6 jam. Jika negatif, ulangi
pada jam ke-8-12
Sadip P., Abhisek D., Pritam N. 2012. Cardiac biomarker. Novel Strategies in Ischemic Heart
Disease. Umashankar L . editor. Croatia: In Tech.
 Pola biomarker jantung pada MI

Sadip P., Abhisek D., Pritam N. 2012. Cardiac biomarker. Novel Strategies in Ischemic Heart Disease.
Umashankar L . editor. Croatia: In Tech.
Fred SA, Jens PG, Allan SJ. Cardiac Function In Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, Carl AB, Edward
RA, David EB eds. Missouri: Sauders.
 Perbandingan biomarker AMI

Joshua R, Angela Z, Thomas F. Biomarkers of myocardial infarction: past, present and future.
UWOMJ.2012;81:1.
Heart Failure, NT-ProBNP, and BNP
 Latar belakang
Seiring dengan perkembangan gagal gagal jantung:
jantung, terjadi gejala klinik yang
proses yang kompleks
merupakan interaksi antara disfungsi
jantung dengan proses kompensasi
maladaptif, meliputi: beban vaskular,
retensi garam dan air, aktivasi
neurohormonal, stres oksidatif dan
inflamasi.
pendekatan multimarker
Gagal jantung adalah proses yang
kompleks sehingga dibutuhkan lebih dari
satu biomarker yang dapat meningkatkan
stratifikasi risiko

Ky B, et al. Circ Heart Fail 2011; 4:180-187

 dipecah
Pro-BNP BNP
prohormon bentuk aktif dengan
dengan 108 asam 32 asam amino
amino

hipertrofi gagal jantung

ventrikel kongestif
Plasma

Natriuresis

Fungsi BNP Diuresis

Menurunkan
tekanan darah
 Karakteristik NT-proBNP dan BNP
BNP/NT-proBNP
Biologi Indikator adanya tekanan/ regangan pada
jantung
Variabilitas - Terdapat variabilitas yang perlu diperhatikan
- Meningkat saat terjadi dekompensasi akut

Respons terhadap terapi Responsif

Confounder Ya
(usia/gender/IMT/komorbiditas)
Manajemen Gagal jantung – Diagnosis
– Prognosis (NT-proBNP)
– Pemantauan terapi
 Pro-BNP dan BNP

Kadar normal BNP = 5 – 1456 pg/ml

Cut off 80 pg/ml

Kadar NT pro-BNP (ICL)= 68 – 112 pg/ml

RIA atau IRMA = 0,5 – 30 pg/ml
 Researches
• The International Collaborative of NT-proBNP
(ICON) study examined optimal applications of
NT-proBNP in 1256 acutely dyspneic patients.
• Patients with acutely decompensated HF had
considerably higher NT-proBNP
concentrations, compared with those without
HF (4639 vs. 108 pg/mL, pb0.001)
• Symptom severity correlated with NT-proBNP
concentrations (p=0.008).
J.L. Januzzi, R. van Kimmenade, J. Lainchbury, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-
term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256
patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study, Eur. Heart J. 27 (2006) 330–337.
 Researches
NT-proBNP level:
 ≥900 pg/mL for age ≤ 75 years
 or ≥1800 pg/mL for age>75 years
BNP level: > 400 pg/ml
The positive predictive value is approximately
90%.
• Very low level : < 300 pg/ml for NT-proBNP,
and < 100 pg/ml for BNP  have high
Negative predictive value for HF diagnosis
Silver MA, Maisel A, Yancy CW. BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach dor diagnostic, prognostic, screening,
treatment monitoring and therapeutics roles of natriuretics peptides in cardiovascular disease . Cong Heart Fail 2004; 10(5
Suppl 3): 1-30
 Researches

• Doust and colleagues compiled results from

19 studies that looked at the prognostic power
of BNP for death or cardiovascular events[29],
and found that each 100 pg/mL increase in
BNP was associated with a 35% increase in the
relative risk of death

J.A. Doust, E. Pietrzak, A. Dobson, P. Glasziou, How well does B-type natriuretic
peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic
review, BMJ 330 (2005) 625.
 hs–CRP
• Adalah protein fase akut yang dikeluarkan
radang/inflamasi yang terjadi secara sistemik.
• Petanda resiko relatif yang tertinggi untuk
meramalkan kejadian baru (pencegahan primer)
dan kejadian kambuhan (pencegahan sekunder),
juga untuk event-free survival.
• Pengukuran CRP perlu menggunakan metoda
yang peka yaitu high sensitivity CRP (hs-CRP)
 hs–CRP

• < 1 mg/L = resiko rendah

• 1 – 3 mg/L = resiko sedang
• > 3 mg/L = resiko tinggi
Fig. 1 Pathophysiological interdependence of biochemical markers for the evaluation of cardiac disease.
CRP, C-reactive protein; sCD40L, soluble CD40 ligand; MPO, myelo-peroxidase; PAPP-A, pregnancy-
associated plasma protein A; FFAu, free fatty acids unbound to albumin; IMA, ischaemia-modified
albumin; CK-MB, creatin kinase iso-enzyme MB; BNP, B-type natriuretic peptide; Nt-pro-BNP, N-terminal
fragment of pro-BN