INSTRUMEN EVALUASI

PENYULUHAN KESEHATAN

Nama :
Asal Sekolah :
Judul Materi :

NO ASPEK PENILAIAN SKOR PENILAIAN

1 2 3 4
1. Sistematika Penyuluhan
( Kesesuaian bahasa, Keteraturan jalannya
penyuluhan )

2 Isi Penyuluhan ( Materi sesuai dengan topik )

3. Kemampuan Tanya jawab dan evaluasi kepada
pasien/keluarga
4. Organisasi ( Ketepatan waktu, pembagian tugas )
5. Media ( kesesuaian media dan topik penyuluhan )

SCORE
RATA RATA SCORE

Keterangan : Perhitungan :
1 : Kurang Total Nilai 15 – 20 : Memuaskan
2 : Cukup Baik Total Nilai 10 – 14 : Cukup Memuaskan
3. Baik Total Nilai < 10 : Kurang Memuaskan
4. Baik Sekali

PENILAI

……………..