ANAMNESA
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Status : Status :
Agama : Agama :
Pendidikan terakhir : Hubungan dengan px :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Pembiayaan : Pembiayaan :