Anda di halaman 1dari 1

I.

ANAMNESA

Ruang :

Tanggal Pengkajian :

Pukul :

Sumber data : Pasien Keluarga Rekam medis

Identitas : Demographic Information

Pasien Penanggung Jawab

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Status : Status :
Agama : Agama :
Pendidikan terakhir : Hubungan dengan px :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Pembiayaan : Pembiayaan :

II. DATA SUBYEKTIF

Anda mungkin juga menyukai