KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BEKASI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAMBUN SELATAN
Jl. Sultan Hasanudin No. 249 Kec. Tambun Selatan, Telp 0

Model N10
Nomor : 1652/KUA.10.06.03/PW.01/09/2023 11 September 2023
Nomor Pendaftaran : ND00513201041092023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SUKARAJA KABUPATEN BOGOR

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 3216060307950015
Nama : GLADYAN LARA MANIK SURYA
Bin - Binti : Suryanto
Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 03 Juli 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Graha Melasti Blok Ed3/12a Rt 13/14 Sumberjaya Tambun Selatan
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 3201046002960008
Nama : TRIA ALZENA
Bin - Binti : Soeroto
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Kp Jambu Rt 001/012 Pasir Jambu
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. AKHMAD SYARIF HIDAYAT, S.Ag.