PROSEDUR ADMINISTRASI

A. Penggunaan Surat Menyurat

1. Surat yang dikeluarkan sesuai wilayah kerja desa mengatasnamakan Praktek
Belajar Lapangan (PBL) harus ditanda tangani oleh Ketua Koordinator Desa
PBL.

2. Surat yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Ketua Kelompok PBL, dan
Ketua Koordinator Desa PBL merupakan surat (legalisasi) yang mewakili
kegiatan Praktek Belajar Lapangan (PBL).

3. Surat yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Ketua Kelompok PBL berlaku
untuk wilayah kerja kelompok yang bersangkutan.

4. Penanggungjawab surat menyurat adalah Sekretaris Koordinator Desa PBL,

yang bertanggungjawab langsung kepada Ketua Koordinasi Desa PBL.

B. Wewenang Pembuatan Surat

1. Sekretaris Koordinasi Desa berwenang membuat surat untuk memenuhi
kebutuhan kegiatan Praktek Belajar Lapangan (PBL), misalnya untuk kegiatan
diluar kegiatan kelompok PBL (Raker, LPJ Akhir Kegiatan, Surat Delegasi, dan
acara internal/eksternal Koordinator Desa PBL lainnya). Seperti surat
peminjaman tempat, peminjaman alat dan surat undangan.
2. Sekretaris Kelompok PBL berwenang membuat surat untuk kegiatan-kegiatan
yang menjadi proker perkelompok, seperti surat peminjaman tempat, surat
peminjaman ruang, dan surat perizinan, sesuai kebutuhan masing-masing
kelompok.
C. Mekanisme Surat Menyurat
1. Surat Keluar

Adalah surat yang berasal dari Koordinator Desa , dan kelompok Praktek
Belajar Lapangan (PBL) , yang ditujukan kepada pihak internal (STIKes Surya
Global) maupun pihak eksternal (luar STIKes Surya Global) dengan mengikuti
Standar Operasional Prosedur Kesekretariatan yang telah ditetapkan.
 a. Bentuk Surat Keluar

1) Tiap surat yang ditujukan kepada beberapa desa menggunakan nomor surat
yang berbeda sesuai dengan banyaknya jumlah surat yang dibuat

2) Setiap jenis surat mengikuti nomor surat akhir yang sudah keluar secara
berurutan

3) Sekretaris Koordinator Desa dan tiap kelompok mengeluarkan nomor surat

dimulai dari nomor 001
b. Siklus Surat Keluar

1) Surat keluar dibuat dan ditandatangani oleh ketua atau koordinator

2) Sebelum surat disebarkan, nomor surat dicatat pada buku surat keluar, dan
secara berkala dilaporkan kepada Sekretaris Koordinator Desa

3) Untuk setiap hard copy dibuatkan salinan surat keluar terlebih dahulu, lalu di
arsipkan yang nantinya akan dimasukan dalam LPJ Akhir Kegiatan.

4) Mekanisme penandatanganan dilaksanakan dengan urut dan tertib sesuai

dengan urutan struktur kepengurusan

c. Pengarsipan Surat Keluar

Pengarsipan surat keluar berada di buku kearsipan

Tanggal Nomor
No Surat Surat Perihal Kepada Isi Surat

1 14 Juli 001 Peminjama Pak Surat Peminjaman

2022 n Hendra Ruangan
Bagian FO

2. Surat Masuk

Adalah surat yang ditujukan kepada kelompok Praktek Belajar Lapangan

(PBL) yang berasal dari pihak internal (STIKes Surya Global) maupun pihak
eksternal (Selain STIKes Surya Global)
a. Sirkulasi Surat Masuk

1) Surat masuk disimpan ditempat penyimpanan surat dan dicatat pada

buku arsip surat
 2) Jika surat masuk diterima oleh anggota Koordinator Desa, ataupun
anggota kelompok PBL lain yang menerima langsung surat tersebut,
maka surat wajib dilaporkan dan diserahkan ke Sekretaris Koordinator
Desa PBL
3) Informassi surat masuk disampaikan oleh Sekretaris Koordinator
Desa PBL

b. Pengarsipan Surat Masuk

Pengarsipan surat masuk di buku kearsipan

No Tanggal Pengirim Nomor Surat Perihal Isi Surat

Terima
1. 24 Juli 2022 BEM SSG 004 Izin Perizinan tidak
2022 mengikuti PBL

D. Pengkodean Surat Menyurat

1. Jenis Surat

No. Kode Jenis Surat

1. SU Surat Undangan

2. SPp Surat Peminjaman

3. SPs Surat Pernyataan Sikap

4. SPj Surat Perjanjian
5. SM Surat Mandat
6. SPb Surat Pemberitahuan
7. SPn Surat Pernyataan
8. SB Surat Balasan
9. SRd Surat Rekomendasi
10. SP Surat Peringatan
 11. SPk Surat Permohonan Kerjasama

2. Kode Pembuatan Surat

Keterangan Kode

Ketua Koordinator Desa/Kelompok A

Sekretaris Koordinator Desa/Kelompok B

Bendahara Koordinator Desa/Kelompok C

3. Kode Kelompok
Nomor Nomor
Kode Kode
Kelompok Kelompok
Kelompok 1 1 Kelompok 9 9
Kelompok 2 2 Kelompok 10 10
Kelompok 3 3 Kelompok 11 11
Kelompok 4 4 Kelompok 12 12
Kelompok 5 5 Kelompok 13 13
Kelompok 6 6 Kelompok 14 14
Kelompok 7 7 Kelompok 15 15
Kelompok 8 8 Kelompok 16 16

E. Penomoran Surat
Contoh Penomoran
Nomor Surat:
Nomor Urut Surat/Kode Jenis Surat/Kode Pembuat Surat/PBL-SSG /Bulan dalam
Romawi/Tahun
1. Penomoran Surat yang Dikeluarkan oleh Bagian Koordinator Desa

001/SU/A/PBL-SSG/VII/2022
Keterangan :
 001 : Nomor Surat pertama Surat Undangan

SU : Kode Jenis Surat Keluar (Surat Undangan)

A : Kode Pembuat Surat (Ketua Koordinator Desa)

PBL-SSG : Kegiatan Praktek Belajar Lapangan– STIKes Surya Global

VII : Surat dikeluarkan pada bulan Juli

2022 : Surat dikeluarkan pada tahun 2022
2. Penomoran Surat yang Dikeluarkan oleh Kelompok Dusun

001/SU/B.5/PBL-SSG/VII/2022
Keterangan
001 : Nomor Surat pertama Surat Undangan

SU : Kode Jenis Surat Keluar (Surat Undangan)

B.5 : Kode Pembuat Surat (Sekretaris Dusun Kelompok 5)

PBL-SSG : Kegiatan Praktek Belajar Lapangan– STIKes Surya Global

VII : Surat dikeluarkan pada bulan September

2022 : Surat dikeluarkan pada tahun 2022
**Ketentuan Penomoran Surat berbeda dalam tiap surat dan dicetak miring (italic)
F. Penandatanganan Surat
1. Surat yang dikeluarkan Koordinator Desa, ditandatangani Koordinator Desa dan
Sekretaris Koordinator Desa.

Contoh :

Ketua Koordinator Desa Sekretaris

.......................... ...........................
PSKM. ................ PSKM.Cap ................
PBL

2. Surat yang
dikeluarkan Sekretaris Kelompok ditanda tangani oleh Ketua Kelompok dan
Sekretaris Kelompok
 Contoh :
Ketua Kelompok X Sekretaris

Nama Lengkap Nama Lengkap

PSKM. ……………… PSKM. ………………

3. Atas Nama
Penggunaan atas nama dilakukan apabila ketua Koordinator Desa sukar
menjangkau atau berhalangan karena sesuatu alasan maka dapat digantikan oleh
wakil Koordinator Desa dan atau orang terkait yang telah diberi pelimpahan.
Contoh :
a.n. Orang Terkait
Wakil Ketua Koordinator Desa,

Cap
PBL

Nama Lengkap
PSKM. ………………

G. Bentuk Surat
1. Kop Surat
2. Kepala Surat (dibawah kop surat)
a. Nomor surat (disingkat No) – Tempat dan Tanggal Pembuatan Surat – Nomor
Surat (Sejajar)
b. Lampiran (disingkat Lamp)
c. Perihal (disingkat Hal)
Nomor, Lampiran dan Perihal terletak dibagian kiri dibawah logo lembaga
3. Alamat tujuan surat
Tegak lurus dengan kepala surat, 1 spasi dibawah Perihal/Lampiran
4. Salam pembuka surat
Tegak lurus dengan kepala surat dan 2 spasi dibawah alamat tujuan surat. Salam
pembuka (Italic untuk bahasa asing)
5. Isi Surat
6. Jarak
Tiap baris berjarak 1 spasi. Tiap paragraf baru menjorok tegak lurus dibawah garis
tanda titik dua (:) Perihal
7. Penutup surat

Ditutup dengan salam. Salam penutup (Italic untuk bahasa asing)

8. Tanda tangan

Ditandatangani oleh penanggungjawab surat

9. Tembusan

Tembusan diperlukan apabila surat yang dikirim juga disampaikan kepada pihak
ketiga

10. Huruf

Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dan ukuran sebesar 11-14
 LAMPIRAN CONTOH SURAT

1. Surat Undangan
2. Surat Pemberitahuan
3. Surat Pernyataan
4. Surat Mandat
5. Surat Balasan
6. Surat Peringatan
7. Surat Peminjaman
 SURAT UNDANGAN

Kulon Progo, ___________ 2023

No : __/SU/__/PBL-SSG/__/2023
Lamp : -
Hal : Undangan

Yth. Kepala Dusun _____

Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada tauladan kita, Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga, para sahabat, dan para pengikutnya hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Acara _______ dalam Praktek Belajar
Lapangan STIKes Surya Global Yogyakarta, maka kami selaku panitia memohon kesediaan
Saudara/i untuk menghadiri acara tersebut, yang insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : ………………
Waktu : ………………
Tempat : ………………
Demikian surat undangan ini kami buat. Atas perhatian dan kesediannya, kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Hormat Kami,
Ketua ___________ Sekretaris

Nama Lengkap Nama Lengkap

PSKM. ……………… PSKM. ………………
 SURAT PEMBERITAHUAN
Kulon Progo, ___________ 2023
No : __/SPb/_/PBL-SSG/__/2023
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan ______

Yth. Ketua Kelompok _____

STIKes Surya Global Yogyakarta
Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada tauladan kita, Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga, para sahabat, dan para pengikutnya hingga akhir zaman.
Bersama ini kami bermaksud meminta Laporan PertanggungJawaban (LPJ) baik dalam
bentuk hard copy maupun soft copy dari masing-masing Kelompok sebagai persiapan untuk
Acara Penyampaian LPJ Praktek Belajar Lapangan (PBL) STIKes Surya Global Yogyakarta
kepada P3SP. Kami menghimbau kepada masing-masing Kelompok untuk memberikan LPJ
tersebut paling lambat tanggal ___________ kepada Sekretaris Koordinasi Desa.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Saudara/I, kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Hormat Kami,
Ketua ___________ Sekretaris

Nama Lengkap Nama Lengkap

PSKM. ……………… PSKM. ………………
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ___/SPn/__/PBL-SSG/__/2023

Ketua Koordinator Desa PBL STIKes Surya Global Yogyakarta dengan ini menyatakan
bahwa :
Nama : ___________
NIM : ___________
Jurusan : ___________
Merupakan mahasiswa yang disanksi karena telah melanggar peraturan yang sudah di
tentukan. Demikian surat pernyataan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, ____________ 2023

Mengetahui,
Ketua Koordinator Desa

....................................
PSKM. ..................
 SURAT MANDAT

Nomor : __/SM/__/PBL-SSG/__/2023

Sehubungan dengan adanya Kegiatan _______ pada Praktek Belajar Lapangan pada tanggal
___________ 2023 yang akan dilaksanakan oleh :

Nama : _______
NIM : ___________

Jabatan : ___________

Maka dengan ini memberikan mandat kepada :

Nama : _______
NIM : _______
Jabatan : _______
Untuk menggantikan dan melaksanakan tugas _______________ selama waktu tersebut diatas.
Demikian surat mandat ini dibuat agar sebagaimana mestinya.

Bantul, ____________ 2023

Mengetahui,
(___Yang memberi mandat___)

Nama Lengkap
NIM. …………
 SURAT BALASAN
Bantul, __________ 2023
No : ___/SB/__/PBL-SSG/__/2023
Hal : Surat Balasan ____________

Yth. ____________
Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
kepada kita semua. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada tauladan kita, Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga, para sahabat, dan para pengikutnya hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan Surat________________yang disampaikan oleh ______ dengan
nomor ____(Nomor Surat)____ maka dengan ini menyatakan kesanggupan kami untuk
melaksanakan kegiatan tersebut pada :
Hari/Tanggal : …………………..
Waktu : …………………...
Tempat : ……………………

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokaatuh
Hormat Kami,
Ketua ___________ Sekretaris

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. ………… NIM. …………
 SURAT PERINGATAN
Bantul, ___________ 2023
No : ___/SP/__/PBL-SSG/__/2023
Hal : Peringatan ________

Yth. __________
Di Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
kepada kita semua. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada tauladan kita, Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga, para sahabat, dan para pengikutnya hingga akhir zaman.
Berdasarkan hasil penilaian diskusi Kordes, maka kami menyatakan Saudara
(________________) melakukan kesalahan. Oleh sebab itu, dengan ini kami sampaikan
Peringatan Tertulis I pada Saudara dengan harapan Saudara dapat melakukan kajian ulang dan
perbaikan terhadap perilaku Saudara untuk waktu selanjutnya.
Demikian surat peringatan ini dibuat untuk dapat dijadikan perhatian. TerimaKasih.
Wasalamu’alaikum wr.wb
 SURAT PEMINJAMAN
Kulon Progo, ____________ 2023
No : __/SPm/__/PBL-SSG/__/2023
Lamp : -
Hal : Surat Peminjaman ______

Yth. _______________
Di Tempat
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah- Nya
kepada kita semua. Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada tauladan kita, Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga, para sahabat, dan para pengikutnya hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Acara _________ dalam Praktek Belajar
Lapangan (PBL) Mahasiswa STIKes Surya Global Yogyakarta, yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : ____________
Waktu : ____________
Tempat : ____________
Dengan ini kami memohon izin peminjaman alat (terlampir) untuk pelaksanaan acara
tersebut.
Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokaatuh
Hormat Kami,
Ketua ___________ Sekretaris

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. ………… NIM. …………
Mengetahui,
(Bagian ___________)

(____Nama Terang___)
Lampiran

LAMPIRAN PEMINJAMAN ALAT

No. Nama Alat Jumlah