SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD TAMIANG
LAYANG 01/03
Jl. Nansarunai No. 62
Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:
Direktur RSUD TAMIANG LAYANG
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 1 Juni 2022

(SPO) dr. VINNY SAFARI, M.M

Pembina Tk. I, (IV/b)
NIP.19710616 200212 2 004
Waktu yang diperlukan sesaat untuk mengecek kembali identitas
PENGERTIAN pasien, lokasi pembedahan dan prosedur yang akan dilakukan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan
TUJUAN kebenaran identitas pasien, kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran
prosedur yang akan dilakukan.
Keputusan Direktur Nomor : / /SPO-OK/ /2022 tentang
KEBIJAKAN Surgical Safety Checklist di Rumah Sakit Umum Daerah Tamiang
Layang.
SIGN IN:
PROSEDUR 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakaninduksi,
pimpinan oleh dokter anasthesi. Dilakukandiruang persiapan
minimal dihadiri oleh dokter anesthesi dan perawat
2. Siapkan checklist sefety surgery dan dilengkapi sebelum induksi
dimulai.
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitas dengan
mencocokannya pada gelang menanyakan nama pasien,
tanggal lahir, dan mencocokkan nomor RM pada RM
pasien.
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur
yang akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi
c. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anasthesi
e. Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dan pasien
dengan nilai normal
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas
aspirasi, bila ya pastikan alat/alat bantu tersedia
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml
(pada anak: 7 ml/kg BB), bila ya pastikan kesiapan akses
IV/ central line dan kesiapan darah atau komponen cairan
yang dibutuhkan.
i. Pasien dikirim ke kamar operasi

3. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum Insisi area operasi,

dipimpin oleh dokter operator dilakukan di kamar operasi.
Minimal dihadiri oleh dokter bedah, dokter anasthesi dan
perawat.
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD TAMIANG 02/03

LAYANG
Jl. Nansarunai No. 62
PROSEDUR TIME OUT:
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgey sebelum
dilakukan insisi pada pasien.
a. Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri
dengan menyebutkan nama dan perannya
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area
dimana insisi akan dilakukan
c. Pastikan apakah antibiotik profilaxis sudah diberikan dalam
60 menit terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian kritis:
1. Dokter bedah menyampaikan:
 Step tindakan kritis atau tahapan tindakan tidak
biasa yang mungkin dilakukan
 Waktu penyelesaian tindakan
 Kemungkinan kekurangan darah pada pasien
2. Dokter ansthesi menyampaikan:
 Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat
operasi
3. Tim perawat menyampaikan
 Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
 Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau
hal lain yang perlu diperhatikan
e. Pastikan apakah dibutuhkan “display imaging” (hasil
radiologi yang perlu dipajang)
2. Insisi dimulai
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator didalam kamar operasi. Minimal dihadiri oleh dokter
anasthesi dan perawat.

SIGN OUT :
1. Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat sebelum
penutupan luka operasi dengan:
a. Perawat menyampaikan:
1) Nama prosedur yang dilakukan
2) Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama
(sebukan jumlah angka untuk tiap alat/bahan) sebelum
dan sesudah pembedahan.
3) Pelabelan spesimen-bahan PA (baca label spesimen
dan nama pasien)
4) Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan
selama periode operasi
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD TAMIANG 03/03

LAYANG
Jl. Nansarunai No. 62
b. Dokter bedah, dokter anasthesi dan perawat:
menyampaikan bila ada perhatian khusus yang harus
dilakukan untuk recovery maupun perawatan pada pasien
PROSEDUR ini.
2. Dokter Bedah, dokter anasthesi dan perawat menandatangani
checklist safety surgery untuk pasien ini.
3. Pasien dikirim ke RR.
UNIT TERKAIT Dokter Operator, Dokter Anastesi, Perawat OK/ IBS.