Nama : Ruang :

PEMBERIAN PENDIDIKAN
Tgl.lahir : Kelas :
KESEHATAN PASIEN/
Agama : Instansi :
KELUARGA INTER DISIPLIN
Pendidikan :
Hambatan : Jenis Pendidikan meliputi Penerima pendidikan
11 = Fisik, emosional & : P = Pasien
kognitif 1 = Penggunaan atal K = Keluarga
22 = Fisik atau emosional bantu medik L = Lain-lain
atau kognitif 2 = Alternatif tindakan
33 = Mampu dan lain
sanggup 3 = Diagnosa,
Prognosis
4 = Diet Respon evaluasi
5 = Manajemen nyeri 1 = Tidak mengerti
Bahasa : 6 = Rencana 2 = Mengerti
1 = Indonesia pengelolaan dan 3 = Mengerti mengulang
2 = Asing hasil yang di 4 = Mengerti mengulang
3 = ………….. isyarat harapkan mendemonstrasikan
7 = Resiko penyakit
Metode : 8 = Resiko Tindakan
1 = Audio 9 = Resiko bila tidak
2 = Demonstrasi dilakukan
3 = Lisan tindakan
4 = Tulisan 10 = Rehabilitasi medik
5 = Visual 11 = Tindakan medik
12 = Tindakan
keperawatan
13 = Pengunaan obat
14 = Bimbingan rohani
15 = Penunjang medik
16 = Lain-lain
Nama & Tanda tangan
Evaluasi respon
Jenis Pendidikan

ISI PENDIDIKAN
Hari/Tgl/Jam

pendidikan

KESEHATAN
Hambatan
Penerima

Pemberi Penerima
Bahasa
Metode

pendidikan Pendidikan

L
P