PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS 1
JL. Raya Sulursari Kec. Gabus Kab. Grobogan Tlp. (0292) 5160455

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445.1 / 97 / XII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Puskesmas Gabus 1, menerangkan
dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa seorang Laki – Laki / Perempuan :

Nama : MULYATNO
TTL : KLATEN, 08-01-1967
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat :DS. Randublatung RT. 04 / RW. 01 , Kec. Randublatung Kab. BLORA
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata :…………

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARATAN PPK

Tinggi Badan : cm Gabus , 30 DESEMBER 2022

Berat Badan : kg Dokter Puskesmas Gabus I
Tensi : mmHg
O
Suhu : C
Gula darah :
Colesterol :
………………………………
NIP.