KARTU KELUARGA

No.6271032601110023
Nama Kepala Keluarga : VINCENTIUS SOERIPTO Desa/Kelurahan : BUKIT TUNGGAL
Alamat : JL CILIK RIWUT KM 7 PERUM INTAN KURUNG BB 13 Kecamatan : JEKAN RAYA
RT/RW : 003/007 Kabupaten/Kota : PALANGKA RAYA
Kode Pos : 73112 Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 VINCENTIUS SOERIPTO 6271033008540002 LAKI - LAKI BLITAR 30-08-1954 KHATOLIK SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA

2 PAULINA INDAYANI 6271034508600003 PEREMPUAN BLITAR 05-08-1950 KHATOLIK SLTA SEDERAJAT WIRASWASTA

3 AGUNG PRASETYO 6271031909810004 LAKI – LAKI PALANGKA RAYA 19-09-1981 KHATOLIK SLTA SEDERAJAT WIRASWASTA

4
5
6
7
8
9
10

Status Hubungan
Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Status Dalam Keluarga
No.
Perkawinan No.
No. Paspor Ayah Ibu
KITAP
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
KEPALA WNI
1 KAWIN - - MUJI KUAT TITIS SUPRITIAH
KELUARGA
2 KAWIN ISTRI WNI - - MARTO UTOMO MURTINI
3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - VINCENTIUS SOERIPTO PAULINA INDAYANI
4 - -
5 - -
6 - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal : 26-01-2011
Lembar : I. Kepala Keluarga KEPALA DINAS DUKCAPIL
II. RT KEPALA KELUARGA
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan
VINCENTIUS SOERIPTO MARGORILIM SE
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 19570922198231003