KARTU KELUARGA

No. 3307050511071470
Nama Kepala Keluarga : YUSUF MAHENDRA Desa/Kelurahan : PETUK BARUNAI
Alamat : JL TUMBANG TALAKEN Kecamatan : RAKUMPIT
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : PALANGKA RAYA
Kode Pos : 73227 Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 YUSUF MAHENDRA 3307052106000003 LAKI - LAKI WONOSOBO 21-06-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS

10

Status Hubungan
Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Status Dalam Keluarga
No.
Perkawinan No.
No. Paspor Ayah Ibu
KITAP
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
KEPALA WNI
1 BELUM KAWIN - - YULI KUSWANTO LILAH MURNIYATI
KELUARGA
2 - -

3 - -

4 - -

5 - -

6 - - -

7 - - - - - - -

8 - - - - - - -

9 - - - - - - -

10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-08-2023

Lembar : I. Kepala Keluarga KEPALA DINAS DUKCAPIL
II. RT KEPALA KELUARGA
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan

YUSUF MAHENDRA SUBAGIJO S.K.M M.Kes

Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 19570922198231003