Formulir Klaim Pelayanan Primer

02860902 - BARUH JAYA

Identitas Pasien No Kunjungan: 028609020923P001023

Nomor Rekam Medis : 1.01.060.1 Tanggal Lahir : 20/06/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000892619346 Umur : 30 tahun 2 bulan 29 hari
NIK : 6306076006930002 Tanggal Pelayanan : 19/09/2023
Nama : MISJAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. KEMINTING BATU
Nomor HP : 085268890747

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ingin periksa hamil

Anamnesa: Anc

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 146 cm - -
Berat Badan : 37.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 17.36 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Sf, kalk, bc
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 12 minggu

Tenaga Kesehatan : HUSNUL KHATIMAH, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HUSNUL KHATIMAH, A.Md.Keb

19/09/2023 13:22:24