PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS CAPKALA
JALAN RAYA PRITMAS DESA CAPKALA
CAPKALA Kode Pos 79100

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CAPKALA

Nomor : ……………………

TENTANG

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KEPADA PASIEN DAN

PETUGAS
DI PUSKESMAS CAPKALA

KEPALA PUSKESMAS CAPKALA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pemahaman tentang hak dan

kewajiban pasien/ keluarga pasien dan petugas maka perlu
adanya penyampain hak dan kewajiban pada pasien/ keluarga
pasien dan petugas;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Capkala

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran
Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara );
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Capkala tentang Penyampaian Hak
dan Kewajiban Pasien kepada Pasien dan Petugas;
Kedua : Penyampaian Hak Dan Kewajiban Pasien Kepada Pasien Dan
Petugas yang dimaksud diktum kesatu dapat dilaksanakan secara
lisan maupun tertulis;
Ketiga : Hak dan Kewajiban pasien yang dimaksud diktum kedua, tercantum
dalam lampiran;
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Capkala;
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Capkala

Lampiran HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak Pasien:

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan ruang perawatan sesuai dengan keinginannya dan sesuai
peraturan yang berlaku di Puskesmas;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata
tertib Puskesmas;
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya;
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat;
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan
atas jasa pelayanan Puskesmas; dan
5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.