Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas Mangunreja

REKAM MEDIS

No Rekam Medis :0000 1076038 Status pembayaran : Umum / BPJS / Jamkesda / UPCPK/
Nama :Riswanto No Kartu BPJS : 434130546
Tanggal lahir/ Umur :05-02-1991
Agama :Islam
Pekerjaan :Buruh Riwayat Penyakit Alergi : tidak ada
Kepala Keluarga :-
Alamat :Sindangsari 01/01

Tgl SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PARAF PARAF

PASIEN DOKTER
27/04/202 Autoanamnesis KU : Baik Diagnosis Penyakit Rencana Terapi dan Dr.Siti
2 Alloanamnesis Conjunctivitis / H.10.3 Informasi ESO :
Vital Sign : Gentamisin Tetes
Keluhan utama : mata merah TD : 120/80 mmHg mata 3x1 tetes
sebelah kanan sudah 3 hari N : 80x/menit Paracetamol 500 mg
dan pusing R : 18x/menit 3x1
Riwayat Penyakit dahulu : tidak T : 36,5 Vitamin C 1x1
ada
Riwayat Penyakit Keluarga:- Pemeriksaan Fisik Rencana Penunjang:-
Riwayat Alergi : - BB : 54 TB : 162
Masalah psikologis : - Rencana Edukasi :
Conjunctiva oculi dextra -Kurangi aktivitas di
Hyperemis luar agar tidak
terpapar debu

Rencana rujukan :-
16/05/202 Keluhan Utama : Pusing Vital Sign : Diagnosis : Common Rencana Terapi :
3 Pusing terasa 3 hari yang lalu , TD : 100/62 cold dan Gastritis
badan terasa pegal , ada mual N: 80 acute Paracetamol 3 dd 1
dan sesak nafas R : 16x/menit ICD X : J.00 dan K.30 Antasida 3 dd 1 ( ac)
Tidak ada batuk Temp : 36,7 Dexametason 0,5 mg 3
dd 1
Paru-paru : Diagnosis B Comp 2dd1
Ronchi -/- , Wheezing -/- Keperawatan : Nyeri
akibat penyakit Rencana Perawatan :
Abdomen : NT + Atasi nyeri
Epigastrium
Tindakan Perawatan :
Mandiri : anjurkan
relaksasi nfas

Kolaboratif :
Terapi lanjut

Tindakan lain :
Kontrol bila obat habis

15/06/202 Keluhan Utama : Vital sign Diagnosis Penyakit : Rencana Pelayanan Dr.Siti
3 Batuk TD : 90/60 Suspect TB Paru 1. Cek TCM
N : 80 x/menit ICD X : A.15 2. Terapi :
Batuk dirasakan sudah lama R : 20 x/menit
Berat badan terasa menurun , Temp : 35.5 Diagnosis Ambroxol 3dd1
sering sesak dan lemas SpO2 : 96 Keperawatan : Prednison 3 dd1
BB : 45 Kg gangguan jalan nafas B Comp 2dd1

Paru-paru : 3. Kontrol saat habis

Rochi -/- obat , bila tidak
Wheezing -/- ada perbaikan ,
 dirujuk
Abdomen : Bowel sound
meningkat Rencana
Keperawatan :pengatu
ran nafas dalam

Tindakan perawatan :
Menganjurkan selalu
nafas dalam

19/6/2023 Keluhan Utama : Vital sign : Diagnosis Penyakit : Rencana Pelayanan : Dr.Dea
Batuk TD : 110/70 Bronchitis chronis
N : 70x/menit ICD X : J.44 Rujukan External :
Batuk sudah terasa R : 20x/menit Poli Penyakit Dalam –
lama ,setelah berobat masih Temp : 36,2 Diagnosis RS.SMC
batuk SpO2 : 96 Keperawatan :Nyeri
Ada Demam dan badan terasa BB : 45 Kg akibat penyakit
nyeri
Thorax : simetris , VBS ka=ki
Paru – paru : Rh -/-
Wheezing -/-

Hasil TCM belum keluar

11/8/2023 Keluhan Utama : Vital Sign Diagnosis Medis : Rencana Terapi dan Dr.Siti
Batuk TD: 100/70 TB Paru Informasi ESO
N : 80x/menit ICD X : A.15
Batuk terasa lama dan sesak R: 16x/menit Ranitidin 2dd1
Pasien baru pulang dari poli Temp : 36,5 Diagnosis OAT Intensif 1 dd 3
penyakit dalam setelah Kontrol SpO2 : 95 Keperawatan : Resiko tablet
2 kali ke RS penyebaran penyakit B comp 2dd1
Hasil Pemeriksaan
Penunjang : Diagnosis Gizi : Efek Samping :
 TCM : Rifsen + 1.Berat badan kurang Mual , Alergi / gatal-
disebabkan oleh gatal dan urine warna
intake makanan yang merah
kurang ditandai
dengan BB kurang dari Rencana Rujukan :
normal Laboratorium : Cek
2.Kekurangan intake Gula Darah dan HIV
energi protein
disebabkan adanya Rencana Perawawan :
infeksi kronik pada Anjurkan keluarga
paru-paru mengawasi saat
3.Kekurangan intake pasien minum obat
makanan dan
minuman disebabkan Tindakan perawatan :
oleh kurangnya nafsu Mandiri
makan. Menganjurkan
keluarga mengawasi
minum obat OAT

Kolaboratif :
OAT Intensif 1x3 tab

Tindakan lain Anjurkan

pada saat kontrol cek
DM dan HIV

16/8/2023 Keluhan Utama : Vital Sign : Diagnosis Medis : Rencana Pelayanan : Dr.Siti
Batuk TD : 110/70 TB Paru Rawat Jalan
N : 80x/menit ICD X : A.15
Batuk masih terasa, sedang R : 18x/menit Terapi :
berobat paru – paru selama 1 Temp : 36,2 Diagnosis Ambroxol 3dd1
minggu SpO2 : 96 Keperawatan : Resiko FCD OAT Intensif 1dd3
Penyebaran Infeksi B Comp 2dd1
 Paru-paru : Ronchi -/-
Wheezing -/- Rencana perawatan :
Abdomen : Bowel Sound Anjurkan rutin kontrol
meningkat dan minum OAT

Tindakan perawatan :
Mandiri :
Menganjurkan rutin
kontrol dan minum
OAT
Kolaboratif : OAT
Intensif 1x3 tab
30/8/2023 Keluhan utama : Vital Sign Diagnosis Medis : Rencana Pelayanan :
Badan Lemas TD : 120/80 TB Paru Rujuk Internal :
N : 80 ICD X : A.15 Laboratorium : Cek
Badan terasa lemas dan sakit R : 18x/menit GDs dan HIV
selama 3 hari Temp :36 Diagnosis
SpO2 : 97 Keperawatan :Resiko Terapi :
Penyebaran Infeksi OAT Intensif 1dd3
Abdomen : Bowel Sound Paracetamol 500 mg
meningkat 3dd1
B Comp 2dd1
Hasil pemeriksaan lab
GDs : 67 mg/dl Rencana
HIV : Non Reaktif keperawatan :Anjurka
n rutin kontrol
Dan minum obat OAT

Tindakan keperawatan
:
Mandiri:
Menganjurkan rutin
kontrol dan minum
 obat
Kolaboratif : OAT
Intensif 1x3 tab
Tindakan lain : Cek DM
dan HIV
15/9/2023 Keluhan Utama Vital sign : Diagnosis Medis : Rencana pelayanan :
Batuk TD : 110/70 TB Paru Rujuk External Poli
N : 76 ICD X : A.15 Penyakit Dalam RS
Pasien merasa batuk tambah R : 16x/menit SMC
berat 3 hari dan ada sesak , Temp : 36 Diagnosis
sedang minum obat paru paru SpO2 : 97 Keperawatan :Resiko Rencana perawatan :
penyebaran infeksi Anjurkan rutin kontrol
Paru-paru : Ronchi -/- dan minum OAT
Wheezing -/-