DETEKSI DAN PERAWATAN KANKER PAYUDARA

PERMINTAAN MASTOGRAFI

FAKTUR
YO. identifikasi satuan II Tanggal aplikasi
hari bulan tahun
satuan medis ________________ Delegasi _______________________ Yurisdiksi _______________

AKU AKU AKU. identifikasi

pasien _______|| ________Ruang konsultasi __ M V
No.Afiliasi|CURP _____________ _______ berta
Nama ____________________ ________________ Usia
nama keluarga hun-
Nama belakang ibu Nama)
Rumah
jalan dan Cologne
nomor IIIIII atau Telp
Kota atau Delegasi Entitas federal Kode Pos

IV. Hasil Eksplorasi Klinis_____________V.

Sejarah mamografi [1] Ya Tidak. [2] Tidak
[1] Normal [2] Tidak normal 5.2 Tanggal mamografi MRI terakhir
hari bulan tahun
Nama, Kategori dan
Tanda tangan pemohon _________________________________________ Biaya pendidikan:_________
HASIL R
GERGAJI. tanggal mamografi VII. Pendaftaran Teknisi Radiologi_________________
hari bulan tahun
VIII. kualitas mamografi IX. Tanggal interpretasi rm
hari bulan tahun
[ ] Gambar payudara penuh [ ] Puting tegak lurus dengan payudara [ ] Kompresi yang memadai
[ ] Gambar payudara simetris [ ] Paparan yang sesuai [ ] Tidak memadai
untuk interpretasi

X. Temuan radiologi DI

Jika tidak sesuai, tentukan penyebabnya

TELA
[ ] KEPADATAN PAYUDARA ASIMETRIS H
oo [ ] NODUL ATAU MASSA MEMB
[ ] HAMPIR SELURUHNYA BERBENTUK LEMAK (<25% FIBROGLANDULAR).__________
[ ] UKURAN FIBROGLANDULAR TERSEBAR (25-50% FIBROGLANDULAR)._________CM
[ ] HETEROGEN (51-75% FIBROGLANDULAR) [ ] MIKROKALSIFIKASI
[ ] SANGAT PADAT (<75% FIBROGLANDULAR) [ ] MAKROKALSIFIKASI
XI.Diagnosis (BIRADS) TEL
[ 0] STUDI TIDAK MEYAKINKAN [ 1] AH [3] MUNGKIN JINAK
PAYUDARA NORMAL [ 2] TEMUAN [4] MUNGKIN GANAS
JINAK [5] TEMUAN GANAS
Pengamatan
XII. Perilaku untuk diikuti
[ 1] Deteksi dalam dua tahun [ 3] Evaluasi dalam waktu singkat (6 bulan)
[ 2] Ulangi mamografi karena kegagalan teknis [4] Rujukan untuk evaluasi diagnostik
XII. Nama dan tanda tangan ahli radiologi_______________________ Biaya pendidikan:_________
XIV. Laporkan hasilnya kepada wanita XV. Referensi 1.5.1 Tanggal
hari bulan tahun
sakit 1.5.2 Satuan _____________ Delegasi_________________
hari bulan tahun