PERNYATAAN MASYARAKAT LOKAL ATAS PENUNDAAN PENDAFTARAN

KELAHIRAN

Kami adalah masyarakat lokal yang bertempat tinggal di Vill……………………………………….

PO………………………………………..… PS……………………………………… Daerah……………………………… ...........

Pin………………… Benggala Barat. Dengan ini sungguh-sungguh ditegaskan dan dinyatakan di bawah.

A) Tepatnya tanggal lahir …………………………………………….…. adalah ………………………………….

……… Lahir di Vill…………………… PO………………………………….. . PS……………………………………

Dist.……………………………………….. Pin……………………………………….. Benggala Barat.

B) Bahwa ayahnya adalah .................................................................................................................................. C)

Bahwa/ ibunya adalah ..................................................................................................................................

Informasi di atas adalah benar dan benar sepanjang pengetahuan dan keyakinan kami.

Detail Saksi:
sl. Tanda tangan
Nama saksi Epik tidak. saksi Alamat saksi
TIDAK. saksi

1.

2.

3.

4.

5.

Tanda tangan calon:……………………………

Tanda tangan ayah :……………………………………… Tanda tangan dengan

stempel
Tanda tangan ibu :………………………………………
Panchayat Pradhan
Tanggal:

Tempat: