FORM CEKLIS DOKUMEN PERSYARATAN

PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLF)

Nama Bangunan Gedung :
Tanggal Masuk :

KELENGKAPAN
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
PERSYARATAN ADMINISTRATIF
1 Surat Permohonan SLF Dikerjakan oleh konsultan
2 Foto copy KTP Pemilik / Pemohon √
3 NPWP Pemilik √
4 NPWP Badan Hukum/Perusahaan √
5 Dokumen status hak atas tanah (SHM, SHGB, AJB, perjanjian sewa menyewa) √
6 IMB beserta gambar yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (gambar ukuran A3) √
7 Akta Pendirian Perusahaan √
8 Foto Bangunan Gedung Dikerjakan oleh konsultan
Dikerjakan oleh konsultan
9 Surat Pernyataan dari Pengkaji Teknis (MK/Pengawas Konstruksi) bahwa hasil pemeriksaan kelaikan
fungsi sesuai dengan kondisi bangunan
PERSYARATAN TEKNIS
1 As Built Drawing Arsitektur
a. Gambar Site Plan Dikerjakan oleh konsultan
b. Gambar Denah Dikerjakan oleh konsultan
c. Gambar Tampak Muka & Samping Dikerjakan oleh konsultan
d. Gambar Potongan Dikerjakan oleh konsultan
2 As Built Drawing Struktur
a. Gambar Detail Struktur Dikerjakan oleh konsultan
b. Gambar Detail Tulangan Dikerjakan oleh konsultan
c. Jenis Konstruksi Pondasi, Struktur, dan Atap termasuk Dikerjakan oleh konsultan
detailnya
d. Rencana Basement termasuk detailnya (jika ada) Dikerjakan oleh konsultan
3 As Built Drawing MEP
a. Jaringan Air Bersih dan Kotor (plumbing) Dikerjakan oleh konsultan
b. Mekanikal dan Elektrikal Dikerjakan oleh konsultan
4 Laporan Pengujian Struktur
a. Perhitungan Struktur Bawah Dikerjakan oleh konsultan
b. Perhitungan Struktur Atas Dikerjakan oleh konsultan
c. Hasil Penyelidikan Tanah Dikerjakan oleh konsultan
d. Spesifikasi Teknis Bangunan Gedung Dikerjakan oleh konsultan
e. Hasil Test Uji Beton Dikerjakan oleh konsultan
5 Pedoman pengoperasian dan pemeliharaan/perawatan bangunan gedung (manual gedung)
6 Perjanjian antara pemilik dan pelaksana pembangunan bangunan gedung (ikatan kerja)
7 Rekomendasi dari SKPD yang membidangi:
a. Amdal/UKL-UPL/SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup
b. Andalalin dari Dinas Perhubungan
c. Sistem Proteksi Kebakaran dari Dinas Pemadam Kebakaran
d. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3 Umum) dari Dinas Tenaga Kerja Berupa apa?
e. Penangkal petir dari Dinas Tenaga Kerja
f. Alat angkat angkut dari Dinas Tenaga Kerja
g. Genset dari Dinas Tenaga Kerja
h. SLO instalasi listrik dari PLN atau kementerian ESDM
8 Daftar Simak Dikerjakan oleh konsultan
9 Laporan Kajian Teknis Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung Dikerjakan oleh konsultan
10 Laporan Pengujian Mekanikal, Elekrikal dan Plumbing Dikerjakan oleh konsultan