KLINIK RAWAT INAP PRATAMA ENGGAL SARAS

Jl. Raya Bangunrejo RT 02 RW 01 Kelurahan Bangunrejo

Kecamatan Bangunrejo Kabupaten Lampung Tengah 34173
Hp : 0823-7667-0388

No RM : ……………………….
IDENTITAS PASIEN REKAM MEDIS PASIEN
Nama : …………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ...............Th / L / P *)
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
No. Telpon / HP : …………………………………………………………

KAJIAN AWAL KLINIS

FAKTOR PSIKOSOSIAL DAN
FAKTOR RISIKO INDIVIDU FAKTOR RISIKO KELUARGA
SPIRITUAL
KEBIASAAN RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA STATUS PSIKOLOGI
1. Merokok 1. Diabetes Militus
Cemas Takut Sedih
Jumlah................btg,bks/hari 2. Jantung
2. Alkohol 3. Tumor / Kanker
STATUS SOSIAL
3. Narkoba 4. Geteoporosis
5. Penyakit Lainnya Hubungan Pasien dengan
Anggota Keluarga :
…………………………….
ALERGI Tidak Baik Baik
1. Makanan RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Jenis : ……………………… Kerabat yang bisa dihubungi
1. Penyakit Dahulu
2. Obat-obatan Nama :………………...
Penyakit : ………………………
Jenis : ……………………… Telepon :………………...
2. Pernah dirawat PEMBAYARAN
Penyakit : ……………………….
3. Pernah dioprasi
STATUS GIZI Jenis operasi : …………………..
Kapan : ………………….. Umum
TB ................cm
Di :…………………… BPJS
BB ................kg Lainya,... ..….............…..

ASSESMEN RISIKO JATUH (GET UP AND GO)

1. PENGKAJIAN / PERNILAIAN
a. Cara Pasien Berjalan :

Tidak seimbang / Sempoyongan

Mengunakan alat bantu ( Kruk, Tripot, Kursi roda, Orang lain )
a. Cara Pasien Saat Duduk :
Menopang dengan memegang pinggiran kursi, meja atau benda lain

2. HASI
Tidak Berisiko ( Tidak ditemukan a & b )
Berisiko Sedang ( Ditemukan salah satu dari a & b )
Berisiko Tinggi ( Ditemukan a&b )
 = Karies
= Sisa akar
ODONTOGRAM GIGI
= Tambal
UE = Belum tumbuh
A. PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Tgl/ Poli Paraf

Tujuan Waktu Subjektif Objektif Assesmen Planning Petugas
Jam Keluhan utama : 1. Pemeriksaan umum : Diagnosa Kerja : Terapi :
1…… Keadaan Umum :
BB : TB :
Jam TD : R:
2…… N: S: Tindakan :

Jam 2. Pemeriksaan Fisik :

3…… Mata :
Gigi & Mulut :
Jam Pulma : Diagnosa Banding : Konseling/Edukasi :
4…… Cor :  Tentang efek
Abdomen : samping obat :
Riwayat ……………………
Penggunaan obat : Ekstremitas : ……………………
……………………
……………………
3. Pemeriksaan ……………………
Penunjang : Kode ICD X :  lain-lain
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………

Jam Keluhan utama : 1. Pemeriksaan umum : Diagnosa Kerja : Terapi :

1…… Keadaan Umum :
BB : TB :
Jam TD : R:
2…… N: S: Tindakan :

Jam 2. Pemeriksaan Fisik :

3…… Mata :
Gigi & Mulut :
Jam Pulma : Diagnosa Banding : Konseling/Edukasi :
4…… Cor :  Tentang efek
Abdomen : samping obat :
Riwayat ……………………
Penggunaan obat : Ekstremitas : ……………………
……………………
……………………
3. Pemeriksaan ……………………
Penunjang : Kode ICD X :  lain-lain
………………………
………………………
………………………
………………………
…………