BAGIAN THT-KL TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2023

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

ENT manifestations of tuberculosis: an important aspect of

ENT practice

DISUSUN OLEH:
Moh. Akbar R. Alitu
111 2019 2104

Dokter Pendidik Klinik:

dr. Yarni Alimah, Sp.THT-BKL.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2023
 LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan

bahwa :

Nama : Moh. Akbar R. Alitu

NIM : 111 2019 2104

Judul : “ENT manifestations of tuberculosis: an important

aspect of ENT practice”

Telah menyelesaikan telaah jurnal yang berjudul “ENT

manifestations of tuberculosis: an important aspect of ENT

practice” dan telah disetujui dan dibacakan dihadapan Dokter

Pendidik Klinik dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian THT-

KL Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, September 2023

Dokter Pendidik Klinik Mahasiswa

dr. Yarni Alimah, Sp.THT-BKL. Moh. Akbar R. Alitu

NIM: 111 2019 2104
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT, karena berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya
maka telaah jurnal ini dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan
salawat semoga selalu tercurah pada baginda Rasulullah
Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat-sahabatnya dan
orang-orang yang mengikuti ajaran beliau hingga akhir zaman.

Telaah jurnal yang berjudul “ENT manifestations of

tuberculosis: an important aspect of ENT practice” ini disusun
sebagai persyaratan untuk memenuhi kelengkapan bagian. Penulis
mengucapkan rasa terimakasih sebesar-besarnya atas semua
bantuan yang telah diberikan, baik secara langsung maupun tidak
langsung selama penyusunan telaah jurnal ini hingga selesai.
Secara khusus rasa terimakasih tersebut penulis sampaikan kepada
dokter pembimbing klinik saya yaitu dr. Yarni Alimah, Sp.THT-BKL.
sebagai pembimbing dalam penulisan telaah jurnal ini.

Penulis menyadari bahwa telaah jurnal ini belum sempurna,

untuk saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan dalam
penyempurnaan penulisan tugas ini. Terakhir penulis berharap,
semoga tugas ini dapat memberikan hal yang bermanfaat dan
menambah wawasan bagi pembaca dan khususnya bagi penulis
juga.

Makassar, September 2023

Penulis
 DESKRIPSI JURNAL

Judul: ENT manifestations of tuberculosis: an important aspect of ENT

practice

Penulis: Shilpam Sharma, Amit Kumar Rana

Publisher: PanAfrican Medical Journal

Date publish: 2020

Abstrak:

Tuberkulosis yang melibatkan organ selain paru-paru disebut

sebagai 'tuberkulosis ekstra paru'. Tuberkulosis (TB) masih menjadi

masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia meskipun organisme

penyebabnya telah ditemukan lebih dari 100 tahun yang lalu. Penelitian ini

dilakukan untuk menilai berbagai manifestasi tuberkulosis yang

menyerang telinga, hidung dan tenggorokan (THT) pada pasien rawat

jalan di total 520 kasus tuberkulosis. Seratus delapan kasus merupakan

tuberkulosis ekstra paru. Enam puluh sembilan kasus mempunyai

manifestasi TBC pada kasus THT. Ini termasuk pasien dengan

limfadenopati serviks tuberkulosis (91,35), TB laring (4,3%), otitis media

tuberkulosis (1,4%), TB hidung (1,4%) dan tuberkulosis mulut (1,4%).

Berdasarkan survei WHO, tuberkulosis ekstra paru mencakup 15-20%

dari seluruh kasus tuberkulosis dan merupakan 20,6% dalam penelitian

ini.

Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit granulomatosa kronis, menular

yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis [1]. TBC biasanya

menyerang paru-paru, namun bisa juga menyerang bagian tubuh lain.

Tuberkulosis yang melibatkan organ selain paru-paru disebut sebagai

'tuberkulosis ekstra paru'. Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan

masyarakat di seluruh dunia meskipun organisme penyebabnya telah

ditemukan lebih dari 100 tahun yang lalu dan obat-obatan yang sangat
efektif telah tersedia untuk mencegah dan menyembuhkan penyakit ini.

Menurut perkiraan, terdapat 15-20 juta kasus tuberkulosis menular di

dunia. Secara global pada tahun 2012 diperkirakan 8,6 juta orang

menderita tuberkulosis dan 1,3 juta orang meninggal karena penyakit

tersebut [2]. Kelompok tuberkulosis ini dipertahankan dengan terjadinya

7,25 juta kasus baru setiap tahunnya [3]. Dari manifestasi tuberkulosis

ekstra paru, manifestasi telinga, hidung dan tenggorokan terutama berupa

limfadenopati serviks, otitis media, radang tenggorokan, faringitis dan TB

hidung [4]. Penelitian ini dilakukan untuk menilai berbagai manifestasi

tuberkulosis yang mempengaruhi telinga, hidung dan tenggorokan pada

pasien yang datang ke bagian rawat jalan di rumah sakit perawatan tersier

di Uttar Pradesh Barat.

Metode

Penelitian prospektif ini dilakukan di Departemen

Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala Leher di pusat perawatan tersier

di Uttar Pradesh, India. Semua kasus yang terdiagnosis tuberkulosis

ekstra paru di daerah telinga, hidung dan tenggorokan pada semua

kelompok umur yang datang ke OPD THT dan bersedia menjadi bagian

penelitian dimasukkan dalam penelitian. Persetujuan tertulis diperoleh dari

pasien. Penelitian dilakukan setelah mendapat izin dari komite etika

institusi. Periode waktu penelitian ini adalah Januari 2018 hingga

Desember 2019. Riwayat THT yang terperinci diperoleh dari semua

pasien untuk menilai keterlibatan telinga, hidung, dan tenggorokan.

Riwayat mengenai data demografi dan keluhan yang dialami. Penekanan

diberikan terutama pada gejala-gejala seperti keluarnya cairan dari telinga

yang kronis, hemoptisis, perubahan suara, batuk kronis, pembengkakan

leher yang terus-menerus, demam dan penurunan berat badan. Riwayat

tuberkulosis di masa lalu dan pada keluarga yang relevan juga diperoleh.

Dilakukan pemeriksaan THT secara umum, sistemik dan lengkap. Semua

pasien dikenai pemeriksaan rontgen dada posteroanterior (PA).

Pemeriksaan radiologi jaringan lunak tulang belakang servikal leher dan

gambaran X-ray Schuler untuk mastoid dilakukan. Pemeriksaan

endoskopi termasuk otoendoskopi, endoskopi hidung diagnostik dan

laringoskopi langsung dilakukan bilamana diperlukan. USG leher dan

sitologi aspirasi jarum halus (FNAC) dilakukan pada semua dugaan

pembengkakan leher. Pemeriksaan juga mencakup kultur dan sensitivitas

serta pewarnaan AFB pada sputum, nanah dari sinus yang keluar, sekret

laring dan sekret telinga. Biopsi laringoskopi langsung dan kelenjar getah

bening dilakukan jika diperlukan untuk dugaan lesi laring. Semua data

dikumpulkan, ditabulasi dan dianalisis.

Hasil

Sebanyak 520 kasus tuberkulosis yang didiagnosis di lembaga kami

selama periode peninjauan, 108 kasus merupakan tuberkulosis ekstra

paru (EPTB) baik yang terisolasi atau berhubungan dengan tuberkulosis

paru (PTB) yang terjadi bersamaan. Dari 108 penderita TBC EP, 69 kasus

mempunyai manifestasi TBC pada bidang THT. Ini termasuk pasien

dengan limfadenopati serviks tuberkulosis, TB laring, otitis media

tuberkulosis (TBOM), TB hidung dan tuberkulosis mulut (Tabel 1)

Lesi Jumlah Pasien Persentase

Tubercular
63 91.3%
Limfadenitis

Tubercular otitis media 1 1.4%

Laryngeal tuberculosis 3 4.3%

Nasal tuberculosis 1 1.4%

Oral tuberculosis 1 1.4%

Total 69 100%

Limfadenitis tuberkulosis:

Gambaran paling umum dari tuberkulosis ekstra paru di daerah

THT adalah limfadenopati tuberkulosis serviks. Terdiri dari 35 laki-laki dan

28 perempuan. Kelompok usia yang paling umum terkena adalah dekade

ketiga kehidupan dan pasien datang dengan keluhan pembengkakan

leher. Terdapat keluhan lain seperti batuk disertai dahak (22 kasus),

demam (18 kasus) dan keluarnya cairan sinus (1 kasus) (Gambar 1).

Terdapat multipel kelenjar getah bening yang membesar pada 60 kasus

dan pembesaran kelenjar getah bening tunggal pada 3 kasus. Keterlibatan

kelenjar getah bening bilateral tercatat pada 39 kasus. Pada sebagian

besar kasus, kelenjar getah bening di segitiga anterior terlibat. Kelompok

kelenjar getah bening berikutnya yang terlibat adalah segitiga posterior.

Diagnosis ditegakkan dengan USG leher dan FNAC kelenjar getah bening

leher. Diagnosis FNAC berupa limfadenopati granulomatosa atau

limfadenitis kronis sesuai dengan temuan tuberkulosis. Tiga puluh tiga

pasien juga menderita tuberkulosis paru. Para pasien mulai menjalani

pengobatan anti tuberkulosis kategori I (ATT) menurut Revisi Program

Pengendalian Tuberkulosis Nasional (RNTCP) selama 6 bulan. Mereka

terus ditindaklanjuti setiap bulan sampai selesainya pengobatan dan

sesuai kebutuhan setelah itu. Dalam 55 kasus, pembengkakan mereda

pada akhir pengobatan. Pada 8 pasien, pembengkakan tetap sama

besarnya meskipun telah menjalani pengobatan penuh (Gambar 1).

Gambar 1. Sinus Tuberkulosa pada leher

Otitis media tuberkulosis:

 Dari total 108 kasus tuberkulosis ekstra paru, satu kasus

teridentifikasi menderita otitis media tuberkulosis. Gejala yang muncul

adalah keluarnya cairan dari telinga secara terus-menerus dan tidak

memberikan respons terhadap antibiotik, gangguan pendengaran yang

parah hingga berat yang tidak sebanding dengan gangguan pendengaran,

dan kelumpuhan wajah. Keluhan pasien adalah keluarnya cairan dari

telinga berulang kali, gangguan pendengaran berat, dan kelumpuhan

wajah infranuklear. Pada pemeriksaan, terlihat perforasi membran timpani

yang besar dengan granulasi pucat multipel di telinga tengah. Pada kultur

dan sensitivitas sekret, terlihat Mycobacterium tuberkulosis. Pasien

menjalani mastoidektomi radikal yang dimodifikasi dan jaringan granulasi

dikirim untuk pemeriksaan histopatologi dan diagnosis otitis media

tuberkulosis ditegakkan. Pasien diberi pengobatan anti tuberkulosis.

Tuberkulosis laring:

Gejala umum tuberkulosis laring adalah suara serak dan

odynophagia, serta gejala konstitusional tuberkulosis. Total 3 kasus

didiagnosis menderita tuberkulosis laring. Pasien datang dengan keluhan

batuk disertai dahak dan suara serak. Pada pemeriksaan laring,

perubahan polipoid terlihat di daerah interaytenoid bersama dengan

‘Mouse-Nibbled’ epiglotis pada 1 kasus dan kongesti pita suara pada 2

kasus. Pengupasan dilakukan dan spesimen dikirim untuk pemeriksaan

histopatologi. Diagnosis tuberkulosis laring ditegakkan. Pasien mulai

mendapat pengobatan anti tuberkulosis. Semua pasien ini memiliki dahak

positif, namun tanda-tanda khas tuberkulosis laring tidak terlihat.

Nasal Tuberkulosis:

Sumbatan hidung dan keluarnya cairan dari hidung dengan bercak

darah adalah gejala tuberkulosis hidung yang paling umum. Satu kasus

tuberkulosis hidung dilaporkan selama masa penelitian. Pasien mengeluh

Rhinorea dan hidung tersumbat. Pada pemeriksaan terlihat massa

polipoid pucat di rongga hidung kiri. Pasien menjalani operasi sinus

endoskopi fungsional dan pengangkatan massa yang kemudian dikirim

untuk pemeriksaan histopatologi yang memastikan diagnosis tuberkulosis

hidung. Pasien diberikan OAT dan gejalanya hilang. Kasus ini merupakan

penyakit sekunder akibat tuberkulosis paru, meskipun kasus tuberkulosis

primer juga pernah dilaporkan.

Tuberkulosis Oral:

Pasien datang dengan keluhan utama kesulitan membuka mulut

dan perlahan-lahan timbul ulkus yang tidak nyeri pada mukosa bukal

(Gambar 2). Pada pemeriksaan klinis terdapat krusta di sudut mulut

dengan ulkus dengan batas tepi yang jelas. Basisnya mengeras, berbutir

dan tidak lunak serta tidak berdarah jika disentuh. Kebersihan mulut

buruk. Pemeriksaan darah dalam batas normal kecuali laju sedimentasi

eritrosit (ESR) sebesar 45 mm. Hasil rontgen dada menunjukkan

kekeruhan yang tidak jelas di kedua zona atas yang menunjukkan TB

Paru.
 Gambar 2 Ulserasi Tuberkulosa

Dahak untuk AFB(Acid-Fast Bacillus) negatif. Pasien menjalani

biopsi dengan anestesi lokal. Laporan histopatologi menunjukkan epitel

skuamosa dengan gambaran hiperplasia. Jaringan subepitel menunjukkan

patologi granulomatosa yang terdiri dari sel epiteloid dan sel raksasa tipe

Langhan berinti banyak serta area kaseasi (Gambar 3). Basil tahan asam

diidentifikasi pada pewarnaan Ziehl-Neelsen. Gambarannya menunjukkan

adanya patologi tuberkulosis. Pasien dirawat sebagai kasus baru TB dan

rejimen DOTS kategori 1 dimulai. Perbaikan yang signifikan terlihat dalam

waktu 15 hari setelah memulai pengobatan, dalam bentuk penurunan

ukuran dan eritema ulkus (Gambar 3).

 Gambar 3 A. Sebelum tatalaksana TB, B. Sesudah tatalaksana

Diskusi

Tuberkulosis adalah penyakit global dan diperkirakan tuberkulosis

luar paru mencakup 15 hingga 20 persen kasus tuberkulosis pada praktik

umum di kalangan orang dewasa HIV-negatif di India [5]. Dalam penelitian

kami, 520 kasus tuberkulosis dievaluasi, dan 108 kasus di antaranya

merupakan tipe ekstra paru. Dalam penelitian kami, limfadenitis TB serviks

menyumbang 95,5% kasus tuberkulosis ekstra paru di THT. Dalam

penelitian ini, pola keterlibatan kelenjar getah bening menunjukkan

keterlibatan beberapa kelompok kelenjar getah bening pada 96% kasus

dan kelenjar getah bening segitiga posterior merupakan kelenjar getah

bening yang paling sering terkena (78%). Hal ini sesuai dengan temuan

penelitian Bayazit Ya et al. [6]. FNAC merupakan pemeriksaan diagnostik

tuberkulosis kelenjar getah bening kecuali pada 2 kasus yang dilakukan

biopsi kelenjar getah bening. FNAC mengkonfirmasi diagnosis pada

sebagian besar kasus yang sesuai dengan penelitian oleh Chakravorty S

dkk.[7]. Otitis media tuberkulosis adalah manifestasi tuberkulosis yang

jarang terjadi [8]. Penyakit ini menyumbang 1,5% dari kasus EPTB dalam

penelitian ini. Dalam penelitian kami, kasus otitis media tuberkulosis

ditemukan keluarnya cairan dari telinga secara berulang, tidak

memberikan respons terhadap antibiotik biasa, gangguan pendengaran,

dan kelumpuhan wajah infranuklear. Pada pemeriksaan terlihat perforasi

membran timpani yang besar. Pada kultur dan sensitivitas sekret, terlihat

Mycobacterium tuberkulosis. Beberapa perforasi klasik tidak ditemukan.

Laporan histopatologi (HPE) jaringan yang sakit di telinga merupakan cara

paling pasti untuk memastikan diagnosis TBOM. Hal ini juga telah

dilaporkan oleh penelitian lain [8,9]. Disfonia merupakan keluhan paling

umum dengan nyeri yang juga merupakan ciri menonjol pada TB laring

[4,10,11]. Pasien kami mengeluh suara serak. Dipercayai bahwa

peningkatan kasus LTB yang dilaporkan baru-baru ini disebabkan oleh

peningkatan kasus HIV [10-12]. Ada satu kasus dalam penelitian kami.

Laringoskopi langsung diperlukan tidak hanya untuk memastikan

diagnosis dan menyingkirkan keganasan tetapi juga untuk mengambil

jaringan untuk HPE [10,11]. TB hidung merupakan kejadian yang sangat

langka bahkan di negara dengan volume penyakit yang tinggi [12]. Kami

hanya memiliki satu kasus selama periode penelitian. Pasien kami adalah

seorang wanita berusia 21 tahun. Keluhan sekret hidung bernoda darah

yang dilaporkan pada kasus kami juga dicatat oleh Dixit dkk. [13]. Kasus

dalam penelitian ini memiliki massa hidung dengan keterlibatan sinus.

Namun, gambaran paling umum dari tuberkulosis hidung adalah

keterlibatan septum dengan perforasi yang mengakibatkan kelainan

bentuk hidung bagian luar. Indeks kecurigaan yang tinggi adalah satu-

satunya kunci terutama karena terdapat diagnosis banding yang bervariasi

[14]

Lesi khas dari TBC mulut adalah ulkus yang tidak teratur, dangkal

atau dalam, nyeri dan cenderung membesar perlahan-lahan. Hal ini sering

ditemukan di daerah trauma dan mungkin disalahartikan secara klinis

sebagai ulkus traumatis sederhana atau bahkan karsinoma. Kasus ini

berupa ulkus yang tidak teratur dan dangkal, tidak menimbulkan rasa

sakit. Kemungkinan besar organisme tersebut terbawa dalam sputum dan

memasuki jaringan mukosa melalui kerusakan pada permukaan, atau jalur

hematogen, disimpan dalam submukosa dan selanjutnya berproliferasi

dan mengalami ulserasi pada mukosa di atasnya. Dalam kasus ini, dahak

pasien negatif sehingga jalur infeksi tampaknya bersifat hematogen.

Pasien memiliki kebersihan mulut yang buruk yang juga dapat

memfasilitasi proses infeksi. Disarankan bahwa ketika peradangan

granulomatosa dikonfirmasi dengan biopsi jaringan, TB juga harus

menjadi salah satu diagnosis banding, terutama di negara-negara yang

masih memiliki kejadian TB lebih tinggi [15]. Menurut laporan tuberkulosis

global WHO tahun 2013, diagnosis tuberkulosis ekstra paru harus

didasarkan pada satu spesimen kultur positif, atau bukti klinis histologis

atau kuat yang konsisten dengan penyakit ekstra paru aktif. Hal ini diikuti

dengan keputusan dokter untuk mengobati dengan kemoterapi anti-TB

secara penuh. Pasien yang terdiagnosis TB paru dan ekstra paru harus

diklasifikasikan sebagai kasus paru

Kesimpulan:

Berdasarkan survei WHO, tuberkulosis ekstra paru mencakup 15-20%

dari seluruh kasus tuberkulosis dan merupakan 20,6% dalam penelitian

ini. Meskipun kejadian tuberkulosis sedang menurun di negara-negara

maju, namun kasus tuberkulosis paru dan ekstra paru tetap ada. Bahkan

ketika manifestasi tuberkulosis THT telah berkurang karena kesadaran

kesehatan, deteksi dini dan pengobatan. Namun tuberkulosis harus

dipertimbangkan sebagai diagnosis banding pada kasus limfadenopati

kronis, telinga mengeluarkan cairan kronis, suara serak, massa hidung

dengan keluarnya darah dan penyakit THT kronis lainnya yang sudah

berlangsung lama. Perubahan pola gejala pada tuberkulosis laring, telinga

dan hidung diamati pada kasus-kasus ini.