PEMBAHASAN SOAL

31-60
Oleh:
Ns. Arintan Nur Safitri, S.Kep., M.Kep.
 Tindakan keperawatan
31
kritis

Seorang perempuan (56 tahun) dirawat di RS dengan CKD stage V di ruang ICU.
Perawat menemukan monitor pasien dengan gambaran EKG berikut ini.

Apakah intepretasi dari hasil gambaran EKG pasien dan apakah yang harus
dilakukan oleh perawat?
a. Ventrikular takikardi, yang harus dilakukan adalah DC shock
b. Ventrikular takikardi, yang harus dilakukan adalah memeriksa nadi karotis
c. Ventrikel fibrilasi, yang harus dilakukan adalah DC shock
d. Ventrikel fibrilasi, yang harus dilakukan adalah memeriksa nadi karotis
31 Pembahasan

Berdasarkan kasus, hasil EKG pasien tersebut adalah VT (Ventricular takikardi). Ciri irama VT
adalah sebagai berikut:
1. Irama :Teratur
2. Frekuensi HR :100 – 250 x/menit
3. Gel. P :Tidak ada
4. Interval PR :Tidak ada
5. Gel. QRS :Lebar ( > 0,12 detik )
Setelah mengetahui irama EKG yaitu VT, yang harus dilakukan perawat adalah memeriksa
ada atau tidaknya nadi karotis. Jika hasil VT tanpanadi, segera lakukan DC shock. Jika
teraba nadikatotis (vt dengan nadi) segera lakukan kompresi dada.
32 EWS

Berikut ini bukan merupakan tujuan penggunaan early warning system (EWS) di
rumah sakit adalah...
a. Standarisasi teknik detekdi perburukan kondisi pasien
b. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
c. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat
d. Memberikan resusitasi dan stabilisasi yang cepat untuk pasien
32 Pembahasan

Tujuan EWS diantaranya adalah :

1. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien
2. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
3. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat
33 EWS

Di sebuah bangsal penyakit dalam, terdapat pasien Tn. D (52 tahun) dengan
diagnosa pneumonia + CKD. Perawat melakukan monitoring pasiendengan sistem
EWS. Hasil pengkajian : Pasien sadar penuh, RR 28x/menit, SpO2 98%, mendapatan
bantuan napas NRM 10 lpm, suhu 37,5oC, TD 130/90 mmHg dan HR 105x/menit.
Berapa skor EWS pada pasien tersebut?
a. 5
b. 6
c. 7
d. Blue kriteria
 33 Pembahasan

DO :

● Kesadaran → sadar penuh ( skor 0)

● Laju respirasi → 28x/menit (skor 3)

● Saturasi O2 → 98% (skor 0)

● Suplemen O2 → Bantuan NRM 10lpm (skor 2)

● Temperatur → 37,5oC (skor 0)

● Tekanan darah → 130/80 mmHg (skor 0)

● Laju jantung → 105x/menit (skor 1)

Skor EWS → 6 (risiko sedang)

34 Etik Keperawatan

Seorang pasien ICU (45 tahun) dengan diagnosa CKD stage V mengalami henti
jantung. Monitor EKG pasien menunjukkan gambaran asistole, setelah melakukan
flat line protocol, tidak ada perubahan irama. Sebelumnya, keluarga pasien telah di
edukasi penatalaksanaan RJP ketika pasien henti jantung dan peburukan kondisi.
Keluarga menandatangani lembar informed consent untuk DNR ketika pasien
mengalami henti nafas dan henti jantung. Apakah dilemma etik yang dihadapi
dokter dan perawat dalam kondisi tersebut?
a. Otonomi vs fidelity
b. Otonomi vs non-maleficience
c. Otonomi vs beneficience
d. Otonomi vs veracity
34 Pembahasan

● Prinsip Otonomi

Otonomi pasien dalam RJP mencakup dua aspek yaitu hak untuk meminta perawatan dan hak
untuk menolak perawatan seperti do not ressucite (DNR). Pada kasus diatas, keluarga pasien
telah menandatangai informed consent DNR pada pasien ketika mengalami henti napas dan
henti jantung. Oleh karenanya, hal tersebut menjadi hak kebebasan pasien dan tenaga
kesehatan wajib untuk melakukannya.

● Prinsip Beneficience

Prinsip beneficence pada RJP adalah melakukan tindakan RJP dilakukan sebagai bentuk
pertolongan tenaga kesehatan untuk melakukan oksigenasi darurat secara efektif pada organ
vital buatan sampai paru dan denyut jantung pasien kembali mengerjakan fungsinya secara
normal.
 Tindakan keperawatan
35
gawat darurat, kritis

Perawat melakukan RJP pada pasien CKD dengan indikasi henti jantung. Perawat
telah mengevaluasi irama pada pasien setelah 2 menit. Hasil evaluasi: Pulsasi
karotis teraba lemah dan tidak ada nafas. Apa yang dilakukan selanjutnya
dilakukan oleh perawat?
a. Lanjutkan kompresi 5 siklus selama 2 menit
b. Kolaborasi pemberian eprineprin 1 mg
c. Pemasangan AED
d. Berikan bantuan napas 10 kali/menit
35 Pembahasan

Perawat telah melakukan evaluasi irama pada pasien yang berarti

perawat sudah melaksanakan kompresi dada 5 siklus dan menunggu
bantuan datang. Hasil evaluasi didapatkan pulsasi karotis teraba lemah
dan tidak ada nafas. Selanjutnya yang dilakukan perawat adalah
memberikan bantuan nafas menggunakan BVM yakni 1 nafas setiap 6
detik atau 10 kali nafas selama 1 menit, kemudian lakukan evaluasi nadi
kembali.
 Tindakan keperawatan
36
gawat darurat, kritis

Berikut gambaran elektrokardiogram (EKG) yang menunjukkan aritmia lethal

adalah ...
a. SVT tanpa nadi, VF, Asistol dan PEA
b. VT tanpa nadi, VF, Asistol dan PEA
c. VT, VF, Asistol dan PEA
d. SVT, VF, Asistol dan PEA
36 Pembahasan

Aritmia lethal:
● Irama shockable → VT tanpa nadi dan VF
● Irama non-shockable → Asistol dan PEA
 Tindakan keperawatan
37
gawat darurat, kritis

Perawat menerima panggilan dari keluarga pasien dan mengatakan pasien tiba
tiba tidak sadarkan diri. Segera perawat menujuk kamar pasien untk m emeriksa
keadaan pasien. Hasil pengkajian respon pasien didapatkan unresponsive. Apa
yang dilakukan oleh perawat selanjutnya?
a. Melakukan RJP
b. Mengecek nadi dan napas pasien secara bersamaan
c. Aktivasi sistem code blue
d. Memanggil perawat untuk membawa troli emergency
37 Pembahasan

Prinsip pemberian BHD:

● Danger ( Memastikan 3A)
Aman diri, aman lingkungan, aman pasien
● Respon (Cek respon pasien)
Respon pasien diperiksa sesegera mungkin dengan memberi rangsangan verbal ataupun rasa sakit, dan
dinilai dengan klasifikasi AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)
● Call for help (Aktifasi sistem code blue)
Seseorang yang menemukan pasien pertama kali mengaktivasi sistem code blue untuk mendatangkan tim
code blue untuk membawa perlengkapan BLS (defibrillator, brankar emergensi berisi perlengkapan dan obat-
obatan BLS, perlengkapan penanganan jalan nafas)
● Cek nadi dan nafas bersamaan
Pemeriksaan nadi karotis dilakukan bersamaan dengan nafas (melihat pergerakan dada, mendengar dan
merasakan nafas pasien) kurang dari 10 detik
a. Pulsasi karotis teraba dan tidak ada nafas → Buka jalan nafas pasien, berikan bantuan nafas
menggunakan BVM setiap 6 detik sekali selama 1 menit, kemudian evaluasi nadi dan nafas
b. Pulsasi karotis dan nafas tidak ada → Lakukan kompresidada 5 siklus selama 2 menit, kemudian
evaluasi nadi dan nafas
● Lakukan kompresi dada dengan kualitas tinggi 5 siklus selama 2 menit
● Evaluasi pulsasi nadi karotis dan nafas secarabersamaan <10 detik
 Tindakan keperawatan
38
gawat darurat, kritis

Pasien (60 tahun) dengan SAH dengan kejang berulang mendapatkan pemantauan
ketat diruang ICU. Alarm monitor berbunyi dan menunjukkan gambaran EKG
ventrikel fibrilasi. Perawat segera datang untuk melakukan RJP. Saat ini perawat
telah memasukkan epineprin 1mg via IV dan hasil evaluasi irama VF masih
menetap. Apa yang harusdilakuan selanjutnya?
a. Shock dan lanjutkan RJP
b. Shock dan masukkan epineprine 1mg via IV
c. Shock dan masukkan amiodarone 300 mg via IV
d. Shock dan masukkan amiodarone 150 mg via IV
38 Pembahasan

Perawat memasukkan obat epineprine 1 mg

via IV bolus NaCl 0,9% berarti proses BHD
telah memasuki defibrilasi kedua. Defibrilasi
pertama dilanjutkan RJP selama 2 menit
(tanpa obat). Defibrilasi kedua dilanjutkan RJP
2menit dan obat epineprine 1mg via IV.
Setelah dicek irama VT masih menetap,
dilakukan defibrilasi ketiga diikuti RJP 2 menit
dan obat amiodarone dosis pertama 300 mg
via IV.
 Tindakan keperawatan
39
gawat darurat kritis

Seorang perawat sebuah klinik perusahaan telah menolong korban akibat

kecelakaan kerja yang tidak sadarkan diri. Perawat telah memeriksa nadi karotis
ternyata tidak teraba, kemudian perawat langsung melaksanakan resusitasi
jantung paru selama lima siklus. Apakah prosedur tindakan keperawatan
selanjutnya pada kasus tersebut?
a. melanjutkan resusitasi jantung paru sampai stabil
b. menunggu bantuan datang
c. mengevaluasi nadi karotis dan bunyi nafas
d. meminta pertolongan
39 Pembahasan

Prinsip pemberian BHD:

● Danger ( Memastikan 3A)
Aman diri, aman lingkungan, aman pasien
● Respon (Cek respon pasien)
Respon pasien diperiksa sesegera mungkin dengan memberi rangsangan verbal ataupun rasa sakit, dan
dinilai dengan klasifikasi AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)
● Call for help (Aktifasi sistem code blue)
Seseorang yang menemukan pasien pertama kali mengaktivasi sistem code blue untuk mendatangkan tim
code blue untuk membawa perlengkapan BLS (defibrillator, brankar emergensi berisi perlengkapan dan obat-
obatan BLS, perlengkapan penanganan jalan nafas)
● Cek nadi dan nafas bersamaan
Pemeriksaan nadi karotis dilakukan bersamaan dengan nafas (melihat pergerakan dada, mendengar dan
merasakan nafas pasien) kurang dari 10 detik
a. Pulsasi karotis teraba dan tidak ada nafas → Buka jalan nafas pasien, berikan bantuan nafas
menggunakan BVM setiap 6 detik sekali selama 1 menit, kemudian evaluasi nadi dan nafas
b. Pulsasi karotis dan nafas tidak ada → Lakukan kompresidada 5 siklus selama 2 menit, kemudian
evaluasi nadi dan nafas
● Lakukan kompresi dada dengan kualitas tinggi 5 siklus selama 2 menit
● Evaluasi pulsasi nadi karotis dan nafas secarabersamaan <10 detik
 Upaya promotif dan
40
edukasi

Tn. R (49 tahun) dipindahkan dari IGD ke bangsal peyakit dalam. Perawat
melakukan orientasi ruangan dan mengkaji risiko jatuh pada pasien. Hasil
pengkajian: Terpasang IV RL di tangan kiri dengan diagnosa ACS, mempunyai
riwayat jatuh di kamar mandi 1 hari yang lalu, setiap berjalan setidaknya 5 meter,
klien selalu beristirahat dan terlihat kelelahan. Berapakah skor MSF dan
interpretasinya berdasarkan kasus diatas?
a. 55 (risiko tinggi)
b. 85 (risiko tinggi)
c. 80 (risiko tinggi)
d. 60 (risiko tinggi)
40 Pembahasan

No Pengkajian Skala Skor

1 Riwayat jatuh:
Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
25
Ya 25
2 Diagnosa sekunder:
Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit ? Tidak 0
0
Ya 15
3 Alat bantu jalan:
0
Bed rest/dibantu perawat
0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
4 Terapi intravena:
Apakah saat ini pasien terpasang infus ? Tidak 0
20
Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
0
Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
10
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
Status mental :
0
Pasien menyadari kondisi dirinya 0
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Skor 55
(Risiko Tinggi)
 Upaya promotif dan
41
edukasi

Komunikasi visual yang dapat digunakan untuk mengidentifiasi pasien berisiko

jatuh dan bertujuan untuk sarana pertukaran informasi antar tenaga kesehatan
lainnya. Yang termasuk dalam komunikasi visual untuk pencegahan risiko jatuh
antara lain ...
a. Memasangkan gelang identitas risiko jatuh
b. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien
c. Memasangkan penyangga pada tempat tidur klien
d. Menciptakan ligkungan yang nyaman
41 Pembahasan

Komunikasi visual adalah sebuah bentuk penyampaian informasi dengan menggunakan media
penggambaran yang terbaca oleh indera penglihatan. Komunikasi visual yang digunakan untuk
mengidentifikasi risiko jatuh pada pasien adalah memberikan tanda segitiga berwarna kuning
di bed pasien atau memasangkan gelang berwarna kuning.
 Upaya promotif dan
42
edukasi

Pengkajian risiko jatuh dilaksanaan saat pasien pertama kali masuk rumah sakit
dan saat pasien mengalami perubahan status klinis. Faktor intrinsik yang termasuk
dalam risiko jatuh pada pasien antara lain ...
a. Riwayat jatuh, fungsi kognitif, usia, lantai licin, mobilitas, eliminasi dan medikasi
b. Riwayat jatuh, fungsi kognitif, usia, handrail bed, mobilitas, eliminasi dan
medikasi
c. Riwayat jatuh, fungsi kognitif, usia, penaturan ruangan, mobilitas, eliminasi dan
medikasi
d. Riwayat jatuh, fungsi kognitif, usia, jenis kelamin, mobilitas, eliminasi dan
medikasi
42 Pembahasan

Faktor intrinsik atau faktor fisiologis (faktor yang berasal dari individu itu sendiri) yang
mempengaruhi risiko jatuh adalah riwayat jatuh, fungsi kognitif, usia, jenis kelamin, mobilitas,
eliminasi dan medikasi
 Upaya promotif dan
43
edukasi

Seorang pasien (44 tahun) datang ke rumah sakit dengan keluhan pusing berputar.
Setelah dilakukan pengkajian, didapatkan skor MSF 45 (risiko rendah). Apakah
intervensi keperawatan yang tepat untuk pasien tersebut, kecuali...
a. Membuang kelebihan perlengkapan atau peralatan dari kamar pasien dan
lorong
b. Memasang kateter urin
c. Menjauhkan dan mengamankan kelebihan kabel listrik dan telepon
d. Bersihkan semua tumpahan dikamar pasien atau lorong sesegera mungkin
43 Pembahasan

Untuk menciptakan lingkungan yang aman untuk pasien dengan risiko jatuh adalah :

1. Membuang kelebihan perlengkapan atau peralatan dari kamar pasien dan lorong

2. Menjauhkan dan mengamankan kelebihan kabel listrik dan telepon

3. Bersihkan semua tumpahan dikamar pasien atau lorong sesegera mungkin

4. Menempatkan tanda untuk menunjukkan lantai yang basah

 Upaya promotif dan
44
edukasi

Saat kunjungan rumah didapatkan salah satu keluarga dengan lansia (65 tahun).
Hasil pengkajian, klien tinggal bersama anak bungsunya yang sudah menikah.
Klien mengatakan penglihatannya sekarang tidak jelas, kabur dan berjalan
menggunakan bantuan tongkat yang terbuat dari kayu. Kurang lebih 3 hari yang
lalu, klien terpeleset saat akan berjalan ke ruang tamu, tampak memar pada dahi
dan kaki klien. Berdasarkan kasus apakah tindakan keperawatan yang tepat
dilakukan oleh perawat?
a. Menganjurkan klien menggunakan kursi roda
b. Menganjurkan klien memakai kacamata
c. Memberikan peneangan yang adekuat
d. Menganjurkan agar keluarga mengusahakan agar lantai tidak licin
23 Pembahasan

Klien mengalami gangguan penglihatan, berjalan menggunakan bantuan

tongkat, mempunyai riwayat jatuh 1 minggu yang lalu. Berdasarkan
kasus, penyebab klien terpeleset adalah kondisi lingkungan. Sehingga
hal yang perlu dilakukan agar kejadian tersebut tidak terulang adalah
memodifikasi lingkungan agar tidak licin
 Upaya promotif dan
45
edukasi

Seorang pasien (50 tahun) dirawat di rumah sakit dengan hemiparase dextra. Klien
direncanakan akan melakukan pemeriksaan rontgen. Perawat mengantarkan
pasien menggunakan kursi roda. Saat ini perawat sudah mendekatkan kursi roda
ke samping bed pada sudut 45 derajat terhadap bed.
Apakah langkah selanjutnya yang tepat dilakukan oleh perawat?
a. Bantu pasien berdiri
b. Bantu pasien duduk di tepi bed
c. Pastikan kursi roda dalam keadaan terkunci
d. Tekuk lutut dan pinggul perawat sejajar dengan lutut pasien
 45 Pembahasan

Prosedur mobilisasi pasien dari bed ke kursi roda:

1. Cuci tangan 9. Masukkan tangan melewati bawah axila dan letakkan
tangan pada skapula
2. Jelaskan prosedur pada pasien dan instruksikan apa
yang harus dilakukan 10. Bantu pasien berdiri pada hitungan ketiga sambil
meluruskan pinggul dan lutut perawat
3. Rendahkan posisi bed
11. Berputar pada kaki yang paling jauh dari kursi roda
4. Dekatkan kursi roda ke samping bed pada sudut 45
derajat terhadap bed 12. Instruksikan pasien untuk menggunakan lengan kursi roda
sebagai topangan
5. Pastikan kursi roda dalam keadaan terkunci dan
pijakan kaki kursi roda dinaikkan 13. Tekuk pinggul dan lutut perawat serta dudukkan pasien di
kursi roda
6. Bantu pasien duduk di tepi bed dengan kaki
menggantung 14. Posisikan pasien dengan benar pada posisi duduk
(bersandar ke kursi roda dan menaruh kaki pada pijakan
7. Lebarkan kaki perawat. kursi roda

8. Tekuk lutut dan pinggul perawat sejajar dengan lutut 15. Pasang selt belt jika tersedia
pasien
16. Cuci tangan
 Upaya promotif dan
46
edukasi

Seorang perempuan 35 tahun datang ke IGD dengan penurunan kesadaran.

Tampak gelisah, mengerang dan terus bergerak. Hasil pengkajian : skor GCS 12, RR
15x/menit, TD 130/80 mmHg, frekuensi nadi 87 x/menit. Apakah tindakan
keperawatan yang tepat dengan kasus tersebut?
a. Pasang bed handrail
b. Lakukan fiksasi tangan
c. Minta keluarga untu mendampingi pasien
d. Jaga pasien agar tidak banyak bergerak
46 Pembahasan

DO : Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 12, tampak gelisah dan

terus bergerak. Artinya, dalam kondisi tersebut pasien memungkinan akan
jatuh dari bed. Oleh karena itu, hal yang dilakukan adalah memasang bed
handrail untuk mencegah risiko jatuh.
 Pengkajian
47
keperawatan dasar

Berikut ini yang bukan jenis pengkajian yang digunakan dalam dokumentasi
keperawatan adalah ...
a. pengkajian awal (Initial Assessment)
b. pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)
c. Pengkajian akhir (End Assessment)
d. pengkajian ulang (Reassessment)
47 Pembahasan

Dalam melaksanakan dokumentasi pada tahap pengkajian perlu diketahui bahwa jenis dokumentasi
keperawatan meliputi:

● Pengkajian awal (Initial Assessment)

Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada
pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan keperawatan.

● Pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)

Data pada dokumentasi ini merupakan pengembangan dasar yang dilakukan untuk melengkapi
pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkap sehingga mendukung infromasi
tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam catatan
perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar data penunjang.

● Pengkajian ulang (Reassessment)

Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari informasi
selama evaluasi.
 Pengkajian
48
keperawatan dasar

Keluarga berkata, “Ibu kalau dirumah susah untuk membuat jadwal makan.
Terkadang kalau disesuaian dengan diet yang dianjurkan, ibu makannya hanya
sedikit dan selalu tidak habis.” Jenis data apakah yang di dokumentasikan oleh
perawat dalam pengkajian tersebut?
a. Data objektif
b. Data primer
c. Data sekunder
d. Data subjektif
48 Pembahasan

Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang dapat diperoleh, yaitu:
● Data Subjektif
Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan teknik
wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat
keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap
status kesehatannya.
● Data Objektif
Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data
objektif berupa status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien
terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien.
 Keperawatan spesifik
49
area anak

Seorang perempuan (25 tahun) dengan status obsetri G1P0A0 datang ke poli KIA
dengan keluhan lelah terus menerus, kesemutan, muntah dipagi hari. Hasil
pengkajian: wajah tampak pucat, kurus. Apakah pemeriksaan antropometi yang
tepat untukpasien diatas?
a. LiLA
b. BB
c. Hb
d. Kolesterol
49 Pembahasan

Data objektif → lelah terus menerus, kesemutan, muntah dipagi hari.

Hasil pengkajian → wajah tampak pucat dan kurus merupakan gejala dari KEK
(kurang energi kronis).
Salah satu pemeriksaan yang dapat mengidentifikasi masalah tersebut adalah
pengukuran LiLA.
LiLA menggambarkan keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah kulit
dilengan atas ibu hamil yang digunakan sebagai cadangan energi.
Jika LiLA didapatkan < 23,5cm, maka berisiko KEK.
 Keperawatan spesifik
50
area komunitas

Ketika melakukan home visit, perawat menjumpai lansia (70 tahun) yang tinggal
bersama pembantu rumah tangganya. Setelah dikaji, ART klien mengatakan
selama beberapa minggu ini klien lebih sering menyendiri di kamar, sering lupa
kegiatan yang baru saja dilakukan seperti makan, menaruh benda kecil, dan lain
sebagainya. Apakah instrumen yang tepat untuk melanjutkan pengkajian?
a. Pengkajian MMSE
b. Pengkajian GDS
c. Pengkajian PSQI
d. Pengkajian MNA
50 Pembahasan

Data fokus :
Klien sering menyendiri, sering lupa kegiatan yang baru saja dilakukan seperti
makan, menaruh benda kecil → klien mengalami penurunan fungsi kognitif →
pengkajian lebih lanjut dapat menggunakan instrumen MMSE (Mini Mental State
Examination)

● Pengkajian GDS (Geriatric Depression Scale) → kuesioner untuk mengukur

status depresi lansia
● Pengkajian PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) → kuesioner untuk
mengukur kualitas tidur
● pengkajian MNA (Mini Nutritional Assessment) → kuesioner untuk
mengkajian status nutrisi
 Pengkajian
51
keperawatan dasar

Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat dengan keluhan perut membuncit. Hasil
pengkajian: pasien mengeluh nafsu makannya turun, mual, sesak napas dan hasil
perkusi terdengar suara pekak samping meningkat serta shifting dullness (+).
Apakah pemeriksaan penunjang yang dgunakan untuk melengkapi pengkajian
pasien?
a. Pemeriksaan SAAG
b. Pemeriksaan sitogenik
c. Pemerisaan HbSag
d. Pemeriksaan osmolaritas serum
51 Pembahasan

Data fokus :
Pasien dengan perut membuncit, nafsu makannya turun, mual, sesak napas dan
hasil perkusi terdengar suara pekak samping meningkat

Pemeriksaan penunjang yang tepat adalah pemeriksaan SAAG (Serum Acites

Albumin Gradient)

Jika hasilnya > 1,1 mg/dL maka sangat mungkin klien mengalami sirosis
hepatika

Jika hasilnya < 1,1 mg/dL maka perlu dikaji penyebab lainnya
 Pengkajian
52
keperawatan dasar

Seorang laki-laki (30 tahun) dibawa ke RS karena kecelakaan lalu lintas. Hasil
pengkajian: terdapat luka robek pada area paha dengan panjang 10 cm dan telah
dilakukan tindakan penjahitan pada luka. Pasien mengeluh nyeri pada area jahitan
skala 3 dan tampak kemerahan diarea sekitar luka jahitan. Pasien emiliki riwayat
diabetes mellitus dan penyembuhan luka lambat. Apakah kriteria hasil utama yang
diharapkan pada pasien?
a. Nyeri yang dirasakan klien berkurang
b. Kadar gula darah dalam batas normal
c. Tidak terjadi infeksi pada area luka
d. Pengetehuan klien tentang asupan nutrisi untuk penyembuhan luka meningkat
52 Pembahasan

Tanda mayor
● Data objektif
Terdapat luka robek area paha sepanjang 10 cm dan telah dilakukan tindakan
penjahitan luka serta tampak kemeraan pada area luka.
● Data subjektif
Klien mengeluh nyeri pada area jahitan skala 3, memiliki riwayat DM dan
penyembuhan luka lambat

Berdasarkan tanda mayor yang ditemukan pada kasus, didapatkan masalah

keperawatan kerusakan intregitas kulit. Intervensi keperawatan yang tepat
adalah perawatan luka, sehingga kriteria hasil yang diharapkan pada klien
adalah tidak terjadi infeksi pada luka.
53 Etik keperawatan

Seorang perempuan (30 tahun) dirawat diruang bedah dengan post amputasi kaki
sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas. Hasil pengkajian, klien belum menikah,
terlihat marah, tidak mau bekomunikasi dengan keluarga karena menyetujui
operasinya dan tidak nafsu makan. Klien mengatakan sangat sedih terngat terakhir
kali klien masih bisa berjalan sebelum akhirnya mengalami kecelakaan. Apakah
dilema etik yang dihadapi oleh perawat?
a. Non-maleficience vs fidelity
b. Beneficience vs veracity
c. Otonomi vs veracity
d. Otonomi vs beneficience
53 Pembahasan

Prinsip Otonomi
● Otonomi pasien diwakili oleh keluarganya dimana menyatakan setuju

untukdilakukan operasi
Prinsip Beneficience
● Dengan dilakukannnya operasi amputasipadapasien, akan

memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi pada beberapa

organsekitar jika tiadak segera dilakukan tindakan
 Keperawatan pre,
54
intra, post operasi

Seorang pasien (19 tahun) direncanakan untuk operasi apendiktomi. Hasil

pengkajian klien merasa khawatir terhadap operasi yang akan dijalani, sering
bertanya kepada perawat terkait operasi, sulit berkonsentrasi gelisah dan sulit
tidur. Klien belum pernah menjalani prosedur operasi sebelumnya dan sering
meminta keluarga untuk bertanya kepada dokter terkait apa yang akan dilakukan.
Hasil pemeriksaan tanda tanda vital menunjukkan RR 20x/menit TD 130/90 mmHg
dan HR 100x/menit. Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat pada kasus
tersebut?
a. Meminta klien untuk tenang dan mengatakan semua akan baik-baik saja
b. Meminta keluarga untuk membantu menenangkan klien
c. Melaporkan kepada dokter
d. Mendampingi klien dan menjelaskan kembali proses operasi yang akan dijalani
54 Pembahasan

Penyebab dari kecemasan yang dirasakan klien adalah kurangnya

pengetahuan terkait prosedur operasi. Untuk mengatasi kecemasan klien
perlu menciptakan situasi yang nyaman baik secara fisik maupun
psikologis. Mendampingi klien disertai dengan penjelasan yang logis
terkait tindakan operasi yang akan dijalani termasuk apa yang akan
dilakukan pada klien saat di dalam kamar operasi serta hal yang dialami
pasca operasi adalah hal yang harus dilakukan untuk mengurangi
kekhawatiran dalam menghadapi rencana operasi.
 Keperawatan pre,
55
intra, post operasi

Seorang laki-laki (25 tahun) dirawat dengan post operasi ORIF hari ke 4. Pasien
mengatakan paha belakang hingga pinggang terasa nyeri. Hasil pengkajian: nyeri
skala VAS 3, seperti ditarik, nyeri bertambah saat bergerak dan berubah posisi
serta merasa lelah setiap latihan mobilisasi. TD 120/70 mmHg, HR 88 x/menit, RR
20 x/menit, suhu 36,50C. Apakah intervensi yang tepat terhadap kasus diatas?
a. Ajarkan teknik napas dalam dan distraksi
b. Kolaborasi pemberian analgesik
c. Berikan pendkes tentang nyeri dan cara mengatasinya
d. Berikan bedrest dan pembatasan gerak
55 Pembahasan

Data fokus:
Pasien mengatakan nyeri hingga paha belakang VAS 3, seperti ditarik, nyeri bertambah saat
bergerak dan berubah posisi serta merasa lelah setiap latihan mobilisasi

Berdasarkan data fokus diatas, masalah keperawatan pada kasus tersebut adalah nyeri akut
dengan pengkajian nyeri :
P → nyeri saat bergerak dan berubah posisi
Q → seperti ditarik
R → paha belakang hingga pinggang
S → VAS 3 (nyeri ringan)
T→-
Oleh karena itu, intervensi keperawatan yang tepat pada kasus tersebut adalah ajarkan teknik
napas dalam dan distraksi karena nyeri masih dengan kategori ringan.
 Keperawatan pre,
56
intra, post operasi

Tn. D (45 tahun) dirawat di RS dengan post TURP atas indikasi BPH. Hasil
pengkajian: klien terpasang kateter urin, mengeluh terasa penuh pada kandung
kemih dan nyeri pada area kemaluan. Haluaran urin berwarna keruh dan
kemerahan. Pemeriksaan TTV menunjukkan tekanan darah 130/80 mmHg, HR
80x/menit RR 18x/menit. Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat?
a. Menganjurkan pasien untuk relaksasi napas dalam
b. Mengganti kateter
c. Melakukan irigasi kateter
d. Kolaborasi pemberian analgesic
56 Pembahasan

Data pada kasus menyebutkan bahwa klien merupakan pasien post TURP, terpasang kateter,
mengeluh terasa penuh pada kandung kemih dan nyeri pada area kemaluan. Hal ini
menunjukkan bahwa klien mengami retensi urin yang disebabkan karena aliran urin yang tidak
lancar akibat adanya sumbatan sisa operasi pada selang kateter. Tindakan yang dapat
dilakukan perawat adalah melakukan irigasi kateter. Untuk mempertahankan kepatenan
kateter, perlu dilakukan inigasi kateter yang bertujuan untuk membilas kateter agar sedimen,
durah atau pus yang terkumpul dalam kateter sehingga aliran urin dapat lancar.
 Pengkajian
57
keperawatan dasar

Seorang perawat komunitas mendapatkan data keluarga yang memiliki keluarga

dengan DM. Perawat ingin mengumpulkan data tentang pengalaman anggota
keluarga yang pernah merawat keluarga dengan DM. Apakah jenis metode
pengumpulan data yang sebaiknya digunakan?
a. Key informan
b. Focus grup
c. Partisipan observation
d. Survey
57 Pembahasan

Beberapa metode Pengumpulan Data Komunitas

1. Winshield survey → Windshield survey dilakukan dengan berjalan-jalan dilingkungan komunitas untuk
menemukan gambaran tentang kondisi dan situasi yang terjadi di komunitas, lingkungan sekitar komunitas,
kehidupan komunitas dan karakteristik penduduk yang ditemui di jalan saat survey dilakukan.
2. Key informant → Wawancara informan melibatkan warga masyarakat yang merupakan informan kunci atau
anggota masyarakat. Informan kunci adalah individu yang memiliki posisi kekuasaan atau pengaruh dalam
masyarakat seperti pemimpin dalam masyarakat. Contoh: wawancara dengan tokoh masyarakat, Kepala
Desa
3. Survey → Survey digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang masyarakat menggunkan kuisioner
4. Literatur review → Data yang berasal dari tinjauann pustaka (seperti buku, artikel) berhubungan dengan
masalah tertentu yang dikumpulkan lalu di analisis dan interpretasi
5. Partisipant observation → Proses pengamatan yang dilakukan oleh observer dengan ikut mengambil
bagian dalam kehidupan orang yang akan diobservasi tanpa memberikan pertanyaan/intervensi
6. Focus grup → Sekelompok kecil orang berkumpul bersama dengan karakteristik/pengalaman tertentu
7. Archival data → Data yang menggambarkan kesehatan masyaakat seperti data statistik vital
Berdasarkan uraian ditas maka jenis metode pengumpulan data yang sedang digunakan oleh perawat saat ini
adalah “focus grup”
 Keperawatan spesifik
58
area komunitas

Perawat melakukan pengkajian kesehatan sistem reproduksi pada remaja putri

pada tingkat SMA di lingkungan warga Desa A. Hasil pengkajian : 20% remaja SMA
di RW 1 mengalami keputihan, 8% remaja SMA di RW 2 mengalami menstruasi
berkepanjangan, 15% remaja SMA di RW 3 mengalami dismenore ketika
menstruasi. Untuk menangani masalah tersebut, apakah intervensi yang tepat
pada kasus tersebut?
a. Kelompok swabantu
b. Pendidikan kesehatan
c. Kemitraan
d. Intervensi profesional
58 Pembahasan

Data objektif pada kasus diatas adalah 20% remaja SMA di RW 1 mengalami
keputihan, 8% remaja SMA di RW 2 mengalami menstruasi berkepanjangan, 15%
remaja SMA di RW 3 mengalami dismenore ketika menstruasi menunjukkan bahwa
diperlukan adanya aktivitas kelompok yang memiliki masalah yang sama dimana
kelompok tersebut menjadi ruang untuk berdiskusi, bertukar pendapat dan
mencari solusi tentang masalah yang dialami, sehingga intervensi yang tepat
untuk menangani masalah tersebut adalah pembentukan kelompok swabantu.
 Keperawatan spesifik
59
area komunitas

Disebuah desa didapatkan data bahwa 20% lansia mengeluhkan kaku pada jari-jari
tangan disertai bengkak dan kemerahan pada jari. Data menunjukkan bahwa 10%
lansia memiliki kadar asam urat yang tinggi. Kader mengatakan bahwa lansia
memiliki kebiasaan ngemil kacang-kacangan dan hobi memakan petai karena
didesa tersebut banyak kebun petai. Perawat komunitas akan memberikan
pendidikan kesehatan tentang diet pada penderita asam urat. Apakah peran yang
sedang dijalankan perawat tersebut?
a. Caregiver
b. Educator
c. Case manager
d. Case finder
59 Pembahasan

Educator merupakan peran perawat dalam memberikan pendidikan kesehatan

tentang masalah yang dialami pasien. Adapun peran perawat yang lain yaitu:
1. Caregiver → orang yang memberikan perawatan/ pelayanan kesehatan
2. Advocate → orang yang memberikan layanan perlindungan hak kepada klien
3. Case finder → penemu kasus atau kondisi gangguan kesehatan
4. Case manager → orang yang mengelola kasus/ masalah kesehatan klien.
5. Conselor → perawat merupakan seorang pembibing yang expert dalam bidang
keahliannya
6. Role model → perawat sebagai contoh baik dalam berinteraksi maupun
memberikan pelayanan kepada masyarakat
7. Peneliti → perawat harus menyelesaikan permasalahan dengan pendekatan
ilmiah
8. Agen of change → perawat sebagai agen untuk melakukan perubahan ke arah
kehidupan yang lebih baik dan sehat
 Keperawatan spesifik
60
area komunitas

Perawat melakukan pengkajian terhadap suatu keluarga. Hasil pengkajian

didapatkan keluarga menerapkan peraturan tidak tertulis untuk anaknyang
mengatur jam untuk keluar dimalam hari yakni maksimal jam 21.30 WIB. Hal ini
dikarenakan, di daerah tempat tinggal keluarga tersebut menganggap remaja yang
pulang larut malam adalah kumpulan anak-anak nakal. Apakah fungsi keluarga
yang sedang dikaji oleh perawat?
a. Fungsi afektif
b. Fungsi ekonomi
c. Fungsi perawatan kesehatan
d. Fungsi sosialisasi
59 Pembahasan

Pengkajian fungsi keluarga:

● Fungsi afektif → Persepsi keluarga tentang pemenuhan kebutuhan psikososial anggota keluarga.
● Fungsi sosialisasi → suatu proses yang berlangsung seumur hidup, dimana keluarga menanamkan nilai-
nilai yang ada di keluarga dan masyarakat kepada anggota keluarganya agar anggota keluarganya dapat
bersosialisasi dengan baik di lingkungan masyarakat.
● Fungsi reproduksi → keluarga berfungsi untuk meneruskan keturunan dan menambah sumber daya
manusia.
● Fungsi ekonomi → keluarga berfungsi unutk memenuhi kebutuhan keluarga secara ekonomi dan tempat
untuk mengembangkan kemampuan individu meningkatkan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan
keluarga.
● Fungsi perawatan kesehatan → menyediakan kebutuhan fisik dan perawatan kesehatan. Perawatan
kesehatan dan praktik-praktik sehat merupakan bagian yang paling relevan dari fungsi perawatan
kesehatan. Fungsi perawatan kesehatan terdiri dari 5 komponen yaitu:
1. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan keluarga
2. Kemampuan keluarga membuat keputusan yang tepat bagi keluarga.
3. Kemampuan keluarga dalam merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan.
4. Kemampuan keluarga dalam mempertahankan atau menciptakan suasana rumah sehat.
5. Kemampuan keluarga dalam menggunakan fasilitas
 “Tidak ada kesuksesan tanpa kerja keras.
Tidak ada keberhasilan tanpa kebersamaan.
Tidak ada kemudahan tanpa doa.”
Ridwan Kamil