PEDOMAN PELAYANAN KOMITE NAKES LAIINYA

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

TAHUN 2023
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit sebagai satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang

bermutu sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

Komite Tenaga Kesehatan lainnya adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis agar tenaga kesehatan di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi klinis dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi klinis. Komite Tenaga Kesehatan RSUD Tora Belo Sigi merupakan wadah bagi tenaga
kesehatan lainnya di RSUD Tora Belo Sigi. Adapun profesi yang merupakan bagian dari Tim
Komite Tenaga Kesehatan adalah sebagai berikut Instalasi Gizi, Laboratorium, Farmasi,
Radiologi, Kesehatan Lingkungan, Fisioterapi, CSSD, elektromedik, dan Rekam Medik. Tim
ini berperan penting dalam pemeriksaan dan pelayanan kesehatan terhadap pasien oleh
karena itu dibutuhkan Sumber Daya Manusia yang kompeten dibidangnya.
1.2 Tujuan

Meningkatkan mutu layanan penunjang medis melalui peningkatan kompetensi tenaga

kesehatan sesuai bidang nya.
1.3 Ruang Lingkup

Komite tenaga kesehatan meliputi Instalasi Gizi, Laboratorium, Farmasi, Radiologi,

Kesehatan Lingkungan, Fisioterapi, CSSD, elektromedik, Kebidanan dan Rekam Medik.
1.4 Landasan Hukum
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang – undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 983 / Men Kes / SK / XI
/ 1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 / Men Kes / SK / II /
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneasia Nomor : 375 Tahun 2007
tentang Standar Profesi Radiografer
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneasia Nomor : 65 tahun 2015 tentang
Standar Profesi Fisioterapi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneasia Nomor : 26 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan & praktek tenaga Gizi
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 55 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Tenaga Perekam Medis
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 58 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

12. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor : 370 tahun 2007 Tentang
Standar Profesi ahli teknologi laboratorium kesehatan Menteri kesehatan Republik
Indonesia
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 20 tahun 2015 tentang
Standar Kompetensi Manajerial Jabatan Fungsional Sanitarian
14. Peraturan Bupati Badung Nomor 70 Tahun 2010 tentang Pola Tata Kelola Rumah
Sakit Umum Daerah Badung;
15. Peraturan Bupati Badung Nomor 62 Tahun 2010 tentang Penetapan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Badung sebagai Badan Layanan Umum (BLU).
 BAB II
GAMBARAN UMUM
KOMITE TENAGA LAINNYA KESEHATAN

2.1 Tugas dan Fungsi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya di RSUD Tora Belo
Sigi

2.1.1 Tugas Pokok

a. Melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa Tenaga kesehatan yang akan
melakukan pelayanan di rumah sakit kredibel.
b. Mendapatkan dan memastikan Tenaga kesehatan yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.
c. Melakukan verifikasi keahlian tenaga kesehatan yang diperbolehkan dalam melakukan
pelayanan kesehatan melalui mekanisme proses kredensial dan re-kredensial.
d. Memelihara mutu profesi dan memantau kualitas kinerja profesi tenaga kesehatan melalui
evaluasi penilaian kinerja dan audit klinis
e. Menjaga etika, disiplin dan perilaku profesi tenaga kesehatan melalui penerapan pedoman
perilaku pegawai (code of conduct) dan pendampingan (proctoring) bagi tenaga
kesehatan
f. Menyusun jenis-jenis kewenangan kerja klinis bagi setiap Tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu yang ditetapkan
oleh Kolegium Tenaga kesehatan di Indonesia.
g. Menetapkan dasar untuk menerbitkan penugasan kerja klinis bagi setiap Tenaga
kesehatan untuk melakukan pelayanan di rumah sakit.
h. Menjaga reputasi dan kredibilitas para Tenaga kesehatan dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders ) rumah
sakit lainnya.

2.2.2 Fungsi

a. Mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme pelayanan yang diberikan oleh

tenaga yang kompeten sesuai kewenangannya.
b. Meningkatkan mutu profesi tenaga kesehatan,

c. Menegakkan etika dan disiplin profesi tenaga kesehatan

d. Melaksanakan kredensial tenaga kesehatan di rumah sakit.

 BAB III
VISI MISI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

3.1. Visi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya di RSUD Tora Belo Sigi
Visi komite tenaga kesehatan lainnya adalah “Memberikan Pelayanan kesehatan penunjang
medis yang profesional dan menyeluruh mengenai kondisi kesehatan pasien, sehingga mampu
berpartisipasi dalam peningkatan kesehatan dan pencegahan serta pengendalian infeksi”

3.2. Misi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya di RSUD Tora Belo Sigi

1. Menjamin tersedianya tenaga kesehatan yang kompeten dan etis sesuai kewenangannya,

2. Memfasilitasi pertumbuhan dan perkembangan profesi tenaga kesehatan melalui

kegiatan yang terorganisir
3. Mempertahankan pelayanan tenaga kesehatan berkualitas dan aman bagi pasienmelalui
praktik tenaga kesehatan yang kompeten.
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN

4.1. Struktur Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Kabupaten

Bafung Mangusada

Pelindung : Direktur RSUD Kabupaten Badung

Ketua Komite : I Nyoman Warta, S.Ft
Wakil Ketua Komite : Nyoman Supriyani, SKM
Sekretaris : I Gusti Agung Saraswati Jelantik, SKM
Sub Komite Kredensial
Ketua : Ketut Asti Candra Wiarmike, SST
Sekretaris : Weti Sulistiawati, SKM
Sub Komite Penjamin Mutu
Ketua : Putu Sastri Suliasih, Ssi, Apt
Sekretaris : Ketut Agus Lastika Putra, S.Farm.Apt
Sub Komite Etika Profesi
Ketua : Ni Nyoman Lilawacika, ST
Sekretaris : Ni Made Enny Yuliantini, SSt
 4.2 Bagan Struktur Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD Tora Belo
Sigi
DIREKTUR

…………………………………
…

KETUA KOMITE

……………………………………

Sekretaris

…………………………………..

Sub Komite Mutu

Sub Komite Kredensial Sub Komite Etik & Disiplin

Anggota Anggota Anggota

 BAB V

URAIAN JABATAN

A. KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN

a. Ketua Komite tenaga kesehatan dipilih pada pemilihan langsung oleh anggota secara
periodik yang diselenggarakan setiap 3 tahun selanjutnya diajukan dan disetujui oleh
Direktur.
b. Ketua tenaga kesehatan adalah karyawan tetap.

c. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua sebelum masa jabatannya berakhir, masa
kekosongan tesebut di isi oleh sekretaris.
d. Tugas Ketua Komite Tenaga kesehatan adalah :

1. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat kebijakan, laporan,

kebutuhan, dan kelompok serta bertanggung jawab kepada seluruh Staf tenaga kesehatan.
2. Menyelenggarkan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang diselenggarakan
ketua Komite tenaga kesehatan.
3. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh direktur dan Sub Komite lainnya.

4. Menentukan agenda setiap rapat Komite tenaga kesehatan.

B. SEKRETARIS KOMITE TENAGA KESEHATANAN

a. Sekretaris Komite tenaga kesehatan ditetapkan oleh Ketua Komite tenaga kesehatan.

b. Sekretaris Komite tenaga kesehatan adalah seorang Staf Tenaga kesehatan

karyawan tetap.
c. Sekretaris Komite Tenaga kesehatan bertanggung jawab untuk mengkordinasikan tugas
- tugas kesekretariatan Komite Tenaga kesehatan.
d. Mewakili Komite tenaga kesehatan dalam hal Ketua Komite tenaga
kesehatan berhalangan.
e. Pada sekretaris Komite Tenaga kesehatan disediakan fasilitas kesekretariatan dan
segala prasarana lain oleh rumah sakit.
f. Tugas Sekertaris Komite Tenaga kesehatan adalah :

1. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri

rapat-rapat Komite Tenaga kesehatan.
2. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada hadirin yang
berhak menghadiri rapat.

3. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Komite tenaga kesehatan.

C. SUB KOMITE TENAGA KESEHATAN

a. SUB KOMITE KREDENSIAL

Kredensial adalah proses verifikasi kompetensi seorang tenaga kesehatan yang

selanjutnya ditetapkan kewenangan klinis (clinical privilege) untuk melakukan tindakan
tenaga kesehatan sesuai dengan lingkup prakteknya. Rumah sakit wajib menetapkan
kewenangan klinis tenaga kesehatan yang memperoleh izin praktek dalam rangka
melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance). Kewenangan
klinins harus dirumuskan dalam peraturan internal tenaga kesehatan
1. Tujuan

Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga tenaga kesehatan

yang memberikan asuhan tenaga kesehatan benar kompeten dan etis.
2. Tugas dan wewenang

Tugas sub komite kredensial adalah :

1) Menyusun dan membuat daftar kewenangan klinis sesuai jenjang karir,

berdasarkan masukan dari kelompok staf non keperawatan.
2) Melakukan assesmen dan pemeriksaan :

a) Kompetensi

b) Status kesehatan

c) Perilaku

d) Etika profesi

3) Melaporkan hasil assesmen dan pemeriksaan serta memberikan

rekomendasi kewenangan klinik kepada komite non keperawatan.
4) Melakukan proses kredensial masa berlaku surat penugasan dan adanya permintaan
khusus dari komite tenaga kesehatan.
Sub komite kredensial mempunyai kewenangan menilai dan memutuskan
 kewenangan klinis yang adekuat sesuai kompetensi yang dimiliki setiap non tenaga
kesehatan sesuai jenjang karir.
3. Keanggotaan

Keanggotaan sub komite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua dan anggota
serta dibantu oleh kelompok staf fungsional tenaga kesehatan.
4. Mekanisme kerja

1) Mempersiapkan kewenangan sesuai kompetensi

2) Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria: pendidikan, lisensi, prestasi penjagaan

dan peningkatan mutu pelayanan tenaga kesehatan, status personal, status kesehatan
serta tidak pernah terlihat dalam tindak kriminal dan kekerasan jika melakukan
praktik mandiri, jelaskan pola praktik dan implementasinya.
3) Membuat keputusan untuk pemberian kewenangan dengan memberikan rekomendasi
kepada komite tenaga kesehatan lainnya
4) Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan secara berkala

5) Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang di tetapkan.

b. SUB KOMITE MUTU

Dalam rangka menjamin pasien memperoleh pelayanan asuhan tenaga kesehatan

berkualitas, maka tenaga kesehatan sebagai pemberi pelayanan harus bermutu, kompeten, etis
dan profesional. Perlu dilakukan upaya-upaya yang terencana dan terarah agar kompetensi
dipertahankan dan dikembangkan. Tenaga kesehatan harus memberikan pelayanan-asuhan
paramedis non ketenaga kesehatanan sesuai dengan standar praktik, standar pelayanan dan
standar prosedur operasional yang ditetapkan oleh rumah sakit. Mutu pelayanan tenaga
kesehatan harus selalu dipantau dievaluasi serta diperbaharui dan ditingkatkan agar pasien dan
keluarga memperoleh kepuasan
1. Tujuan

Memastikan kualitas asuhan tenaga kesehatanan yang diberikan oleh tenaga tenaga
kesehatan, benar-benar sesuai standar melalui penggunaan sumber-sumber dan evaluasi
yang berkesinambungan.
2. Tugas dan Kewenangan

Tugas sub komite mutu profesi adalah :

1) Mempersiapkan bahan standar pelayanan tenaga kesehatan dan standar

prosedur operasional yang telah disusun oleh rumah sakit.
 2) Menyususun data dasar profile tenaga kesehatan sesuai area praktik.

3) Pendataan kompetensi tenaga kesehatan sesuai jenjang karir pada setiap area
praktik tenaga kesehatan.
4) Mengidentifikasikan dan mengevaluasi data tenaga kesehatan.

5) Melakukan audit tenaga kesehatan.

6) Melakukan koordinasi dengan unit mutu RS, untuk telaah temuan kualitas
sehingga dapat dilakukan tindak lanjut perubahan mutu.
7) Mengadakan pertemuan-pertemuan ilmiah, pelatihan internal RS, untuk
berdasarkan hasil asesmen kompetensi dan kemajuan IPTEK.

8) Mengadakan kegiatan-kegiatan ilmiah, pelatihan di luar RS bagi tenaga kesehatan

sesuai area praktik pada setiap level jenjang karir.
9) Memfasilitasi proses pendampingan “couch” (preceptorship/ mentorship) selama
melaksanankan praktik tenaga kesehatan.
10) Mengidentifikasi perubahan-perubahan kompetensi berdasarkan fakta melalui kaji
ulang.
Kewenangan sub komite mutu profesi adalah; assesmen, mempertahankan dan
mengembangkan mutu profesi setiap tenaga tenaga kesehatan.
3. Keanggotaan

Sub komite mutu profesi terdiri dari sekurang-kurangnya ketua dan anggota dibantu oleh
tenaga kesehatan yang di beri wewenang untuk melakukan asesmen kompetensi tenaga
kesehatan.
4. Mekanisme Kerja

Untuk melaksanakan tugas sub komite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme
sebagai berikut :
1) Koordinasi dengan bidang tenaga kesehatan untuk memperoleh data dasar tentang
profil tenaga tenaga kesehatan di RS sesuai jenjang karirnya
2) Berdasarkan hasil asesmen kompetensi dan perkembangan IPTEK, diidentifikasikan
gap, kompetensi atau kompetensi baru sebagai materi pertemuan ilmiah, dan
pelatihan baik dilakukan di dalam maupun luar RS
3) Koordinasi dengan supervisor, instruktur klinik dan kelompok fungsional tenaga
kesehatan melakukan “couch”, bimbingan (perseptorship/ mentorship) selama
melaksanakan praktik
4) Melakukan audit tenaga kesehatan dan pembahasan kasus bersama unit mutu
 5) Mengidentifikasikan telaah kompetensi tenaga kesehatan sebagai bahan mengadakan
perubahan/ motivasi pelayanan penunjang medis, standar pelayanan dan kompetensi
yang ada saat ini.
6) Memberi masukan kepada kepala bidang penunjang medis, bagaimana
pengembangan sumber daya manusia tentang prestasi atau kegagalan tenaga tenaga
kesehatan sebagai bahan penilaian kinerja tenaga kesehatan atau perubahan
kewenangan klinik.

c. SUB KOMITE ETIK & DISIPLIN PROFESI

Setiap tenaga kesehatan harus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam memberikan
asuhan dengan menerapkan standar pelayanan, prosedur operasional serta menerapkan etika
profesi dalam praktiknya. Profesialisme tenaga tenaga kesehatan dapat ditingkatkan dengan
melakukan pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam
kehidupan profesi.
Penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara terencana,
terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan tenaga kesehatan yang diberikan
benar-benar menjamin pasien akan aman dan mendapat kepuasan.
1. Tujuan

Sub komite etik & disiplin profesi bertujuan :

1) Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga tenaga kesehatan
yang tidak layak.
2) memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga tenaga kesehatan.

2. Tugas dan Kewenangan

1) Melakukan penegakan disiplin profesi tenaga kesehatan.

2) Melakukan pembinaan etika tenaga kesehatan.

3) Membantu menyelesaikan masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-

masalah etik dalam pelayanan asuhan.
4) Memberikan nasehat pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan.
3. Keanggotaan

Sub komite etik & disiplin profesi tenaga kesehatan terdiri dari ketua dan anggota.
Dalam penegakan disiplin profesi dilakukan oleh panel yang dibentuk oleh ketua sub
komite disiplin profesi. Panel terdiri dari 3 (tiga) orang tenaga kesehatan atau lebih
dengan jumlah yang ganjil, komposisinya disesuaikan dengan jenis penegakan
disiplinnya.
 4. Mekanisme kerja

1) Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:

a) Identifikasi sumber lapran dari manajemen rumah sakti, tenaga kesehatan lain, dokter atau
tenaga kesehatan lain serta pasien dan keluarganya, juga dapat berasal dari laporan hasil
konferensi klinis dan kematian.
b) Pemeriksaan didahulukan oleh panel disiplin profesi melalui proses pembuktian. Tim panel
dapat menggunakan keterangan saksi ahli sesuai kebutuhan. Seluruh pemeriksaan dilakukan
tertutup dan rahasia.
2) Membuat keputusan. Keputusan panel dilakukan berdasarkan suara terbanyak. Bila tenaga kesehatan
merasa keberatan terhadap keputusan maka yang bersangkutan dapat
mengajukan bukti-bukti baru yang kemudian sub komite disiplin membetuk panel baru. Akhirnya
keputusan di laporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite tenaga kesehatan.
3) Memberikan tindakan disiplin profesi tenaga kesehatan berupa teguran, penugasan peringatan
tertulis, pembatasan sampai pencabutan wewenang klinis, sementara atau selamanya, serta
bekerja dibawah supervisi dari tenaga kesehatan yang memiliki kewenangan.
4) Memberi keputusan tindakan disiplin untuk di laksanakan. Keputusan sub komite disiplin
profesi diserahkan kepada pemimpin rumah sakit dalam bentuk rekomendasi komite tenaga
kesehatan untuk selanjutnya disampaikan kepada tenaga kesehatan oleh pemimpin RS untuk
dilaksanakan.
5) Melakukan pembinaan profesionalisme tenaga kesehatan.

Pembinaan profesionalisme merupakan bagian penting dari tahapan sosialisasi

profesionalisme tenaga tenaga kesehatan untuk mencapai profesionalisme.
a) Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan praktik tenaga
kesehatan sehari-hari.
b) Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topic dan metode serta evaluasi.
c) Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, symposium, “bedside
teaching”, refleksi diskusi kasus dan lain-lain disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan
sumber yang tersedia.
d) Melakukan kerjasama dan koordinasi dengan bidang tenaga kesehatan, diklat dan kelompok
fungsional tenaga kesehatan untuk melakukan pembinaan.
 BAB VI
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pengorganisasian Komite Profesional Tenaga Kesehatan

Lainnya di UPT Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo yang telah dikembangkan dan dapat
menjadi acuan dalam penyusunan instrumen Akreditasi Rumah Sakit yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan penunjang medis. Pedoman Pengorganisasian Komite
Profesional Tenaga Kesehatan Lainnya ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Petunjuk Teknis Tenaga kesehatan lainnya sesuai UU No.36 thn 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, psl 11.
Yang paling penting dilaksanakan dalam Pengorganisasian Komite Profesional Tenaga
Kesehatan Lainnya di Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo adalah Melakukan verifikasi
keahlian tenaga kesehatan yang diperbolehkan dalam melakukan pelayanan kesehatan melalui
mekanisme proses kredensial dan re-kredensial, Memelihara mutu profesi dan memantau
kualitas kinerja profesi tenaga kesehatan, serta menjaga etika, disiplin dan perilaku profesi
tenaga kesehatan.