Lapiran 6 : Instrumen Audit Internal

Nama unit yang di audit : POLI UMUM

Auditor

waktu pelaksanaan :

instrumen audit :
No Kriteria audit Daftar pertanyaan
1 standar akreditasi Apakah petugas menuliskan dengan
PUSKESMAS lengkap pada rekam medis pasien :
1. Keluhan pasien
2. Hasil pemeriksaan
3. Diagnose
4. Terapi
5. Tanda tangan

Apakah petugas menuliskan setiap

pasien yang datang pada register
rawat jalan yang lengkap 1.
Tanggal
2. Nama pasien
2
3. No.RM
4. Umur
5. Jenis kelamin
 Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap pada rekam medis
1. Nama
pasien
2. Umur
3. Alamat
4. Tanggal resep
5. Aturan pakai
6. Nama petugas dan tanda tangan

Apakah petugas menuliskan pasien

rujukan pada saat rujukan dengan
lengkap

Apakah petugas mencatat pasien yang

dirujuk pada register rujukan dengan
lengkap

5
6

Auditee

( )
 INSTR

Telusur
Observasi
dokumen
petugas tidak menuliskan ada,
dengan lengkap pada rekam kurang
medis pasien. Beberapa lengkap
informasi yang kurang lengkap
antara lain keluhan pasien, hasil
pemeriksaan, diagnose, terapi,
dan tanda tangan

petugas telah menuliskan ada

setiap pasien yang datang pada
register rawat jalan dengan
lengkap.
petugas tidak menuliskan
dengan lengkap pada resep
pasien. Beberapa informasi
yang kurang lengkap antara lain
nama
pasien,umur,alamat,tanggal
resep,aturan pakai dan nama
petugas dan tanda tangan

bahwa petugas menuliskan ada

pasien rujukan dengan lengkap
pada saat rujukan

petugas berhasil mencatat ada

pasien yang dirujuk pada
register rujukan dengan
lengkap. Informasi yang
tercatat meliputi tanggal, nama
pasien, nomor rekam medis,
umur, dan jenis kelamin pasien
yang dirujuk.
bahwa di ruang poli umum ada
terpampang: 1.
SOP
2. Daftar invetaris barang
3. Struktur organisasi poli
umum
 INSTRUMEN AUDIT

Fakta Lapangan
dalam pengamatan terhadap rekam medis pasien, ditemukan bahwa petugas tidak mencatat
dengan lengkap keluhan pasien. Namun, dalam beberapa kasus, keluhan pasien hanya dicatat
secara singkat.Diagnosa juga merupakan informasi penting yang harus tercatat dengan lengkap
dalam rekam medis pasien. petugas hanya mencatat diagnosa secara umum tanpa memberikan
penjelasan yang lebih rinci atau tidak mencatat diagnosa sama sekali. Hal ini dapat
menyebabkan kesulitan dalam pemantauan kondisi pasien dan koordinasi perawatan antara
dokter yang berbedaSelanjutnya, terapi yang diberikan kepada pasien juga tidak selalu tercatat
dengan lengkap dalam rekam medis. Informasi mengenai obat-obatan yang diresepkan, dosis,
frekuensi penggunaan, dan instruksi penggunaan seringkali tidak tercatat dengan jelas. Hal ini
dapat menyebabkan kesalahan dalam pemberian obat dan mengganggu kesinambungan
perawatan pasien.Terakhir, tanda tangan petugas juga seringkali tidak tercatat dengan lengkap
dalam rekam medis pasien

bahwa petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap,
termasuk informasi seperti tanggal, nama pasien, nomor rekam medis (No.RM), umur, dan jenis
kelamin.
petugas tidak selalu menuliskan resep dengan benar dan lengkap pada rekam medis pasien.
Dalam beberapa kasus, terdapat kekurangan informasi yang ditemukan, antara lain:Nama
pasien: Dalam beberapa rekam medis, terdapat kesalahan penulisan nama pasien, seperti ejaan
yang salah atau nama yang tidak lengkap.
Umur: Beberapa rekam medis tidak mencantumkan umur pasien dengan jelas, sehingga sulit
untuk mengetahui informasi tersebut.
Alamat: Informasi alamat pasien juga tidak selalu tercatat dengan lengkap pada rekam medis,
sehingga sulit untuk menghubungi pasien jika diperlukan.
Tanggal resep: Terdapat beberapa kasus di mana tanggal resep tidak tercatat dengan benar,
baik karena kesalahan penulisan atau karena petugas lupa mencatatnya.
Aturan pakai: Beberapa rekam medis tidak mencantumkan aturan pakai obat dengan jelas,
seperti dosis yang harus dikonsumsi atau frekuensi penggunaan.
Nama petugas dan tanda tangan: Dalam beberapa kasus, petugas tidak mencantumkan nama
dan tanda tangan mereka pada resep, sehingga sulit untuk mengetahui siapa yang bertanggung
jawab atas pemberian obat kepada pasien.

bahwa petugas menuliskan pasien rujukan dengan lengkap pada saat rujukan

petugas mencatat pasien yang dirujuk pada register rujukan dengan lengkap. Informasi yang
tercatat meliputi tanggal, nama pasien, nomor rekam medis, umur, dan jenis kelamin pasien
yang dirujuk.
menunjukkan bahwa di ruang poli umum terpampang:1. SOP (Standard Operating Procedure)
2. Daftar invetaris barang
3. Struktur organisasi poli umum
MEN AUDIT
Temuan audit
ditemukan petugas di Poli Umum
tidak menuliskan dengan lengkap
pada rekam medis pasien. Beberapa
informasi yang kurang lengkap
antara lain keluhan pasien, hasil
pemeriksaan, diagnose, terapi, dan
tanda tangan
ditemukan bahwa petugas selalu
menuliskan setiap pasien yang
datang pada register rawat jalan
dengan lengkap
Rekomendasi audit
Rekomendasi audit adalah agar
petugas di Poli Umum
meningkatkan kepatuhan dalam
menuliskan dengan lengkap pada
rekam medis pasien. Petugas harus
memastikan bahwa informasi
seperti keluhan pasien, hasil
pemeriksaan, diagnose, terapi, dan
tanda tangan tercatat secara
lengkap dan akurat dalam rekam
medis pasien
PERTAHANKAN
Temuan ini menunjukkan adanya direkomendasikan untuk
kekurangan dalam proses penulisan meningkatkan keakuratan dan
resep pada rekam medis pasien. Hal kelengkapan penulisan resep pada
ini dapat berdampak pada kesalahan rekam medis pasien
dalam pemberian obat kepada
pasien dan kesulitan dalam
melakukan tindak lanjut jika terjadi
masalah terkait pengobatan.

Temuan audit menunjukkan bahwa

petugas menuliskan pasien rujukan
dengan lengkap pada saat rujukan.
Hal ini terlihat dari catatan yang ada
pada register rujukan yang mencatat
informasi pasien yang dirujuk secara
lengkap, termasuk tanggal, nama
pasien, nomor rekam medis, umur, PERTAHANKAN
dan jenis kelamin.

petugas mencatat pasien yang

dirujuk pada register rujukan dengan
lengkap. Informasi yang tercatat
meliputi tanggal, nama pasien,
nomor rekam medis, umur, dan jenis
kelamin pasien yang dirujuk. PERTAHANKAN
Temuan audit juga mengonfirmasi
adanya papan informasi di ruang poli
umum yang terpampang 1. SOP
(Standard Operating Procedure)
2. Daftar invetaris barang
3. Struktur organisasi poli umum
PERTAHANKAN

Auditor

( )