SIAGA MEDIKA KLINIK & APOTEK

JL. Harapan Raya No 114 B, Tangkerang

Telp (0761) 47728 Pekanbaru-Riau

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Umur :

Jenis kelamin :

Adalah............................................... dari pasien di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Umur :

Jenis kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi lengkap tentang tindakan medis yang
akan dilakukan, termasuk didalamnya efek samping dan resiko yang mungkin terjadi akibat tindakan
medis tersebut, karena itu saya tidak akan mengajukan tuntutan apabila kemudian efek samping dan
resiko itu terjadi.

Demikian surat persetujuan ini di buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,........................... 2016

Yang membuat pernyataan,

(....................................................)

(.......................................................) (....................................................)